1、第十三單元腎小球疾病一、慢性腎小球腎炎指以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現，起病方式不同，病情遷延，緩慢進展，終將發展 為慢性腎衰竭的一組疾病。（一）臨床表現呈多樣性，主要表現為 血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，病情遷延，腎功能逐步惡 化，進入尿毒癥。（二）診斷和鑒別診斷至少本病為臨床診斷，需符合以下診斷指標：蛋白尿和（或）血尿，伴有水腫、高血壓、腎功能不全 一種情況者：若為單純性蛋白尿，尿蛋白大于1g/d者：在除外繼發性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎后, 即可診斷本病。應與下列疾病鑒別：1. 繼發性腎小球腎炎 狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎等。2

2、. 高血壓腎損害 一般先有多年高血壓，然后，出現蛋白尿（一般不是大量蛋白尿）、腎功能不全，血 尿不突出，常伴有高血壓其他器官損害（眼底、心臟）。3. 其他腎小球腎炎 無癥狀性血尿或（和）蛋白尿、急性腎小球腎炎。4. Alport綜合征。5. 慢性腎盂腎炎。（三）治療包括根據腎活檢病理類型的針對性治療和延緩慢性腎衰竭進展的綜合防治。1. 飲食限鹽，腎功能不全者還應控制蛋白攝入量及限磷（見慢性腎衰竭相關章節）。2. 積極控制血壓（1） 理想的血壓控制目標為 130/80mmHg 以下（若尿蛋白大于 1g/d，應更低）。（2） 在無禁忌證的情況下，首選具有保護腎臟的藥物ACEI或ARB。3血小板解聚

3、藥物，療效不肯定。4. 避免勞累、感染、妊娠及應用腎毒性藥物。5. 大量蛋白尿白腎功能正常患者根據腎活檢病理類型選擇治療，同腎病綜合征。二、腎病綜合征腎病綜合征可分為 原發性、繼發性兩大類。任何年齡均可發生，男性患者多于女性。系由多種病因、不同發病機制致多種不同病理類型的腎小球病變引起。（一）診斷標準1. 尿蛋白定量超過 3.5g/d。2血漿白蛋白低于 30g/L。3冰腫。4.高脂血癥。其中1、2兩項為診斷所必須的。（二）繼發性腎病綜合征的原因及主要特點不同年齡發生繼發性腎病綜合征的原因不完全相同。1. 青少年繼發性腎病綜合征的原因及特點（1）過敏性紫癜腎炎：好發于青少年。有典型的皮膚紫癜，關

4、節痛，腹痛，黑便（消化道出血）。多 于上述癥狀出現后四周內發現血尿（鏡下或肉眼），血尿可以是持續性或為一過性，伴不同程度的蛋白尿樸2甚至表現為腎病綜合征。診斷中應注意詢問有無過敏及皮疹病史，注意皮膚改變。腎臟病理表現基本同IgA腎病（免疫熒光可見IgA在系膜區和毛細血管袢沉積，光鏡表現為系膜增生性腎小球腎炎）。（2）系統性紅斑狼瘡腎炎：好發于青壯年女性。是一種自身免疫性病。有 多系統受累的表現。常表現為發熱，皮膚損害，關節痛，心血管、呼吸系統、血液系統及腎臟等異常。亦有以腎臟受累為首發或突出表現者。腎臟受累病理變化可輕可重，故臨床上亦有多樣化表現。輕者只表現為血尿和（或）蛋白尿，也可表現為腎病

5、綜合征，嚴重者可有少尿、無尿、腎功能急劇惡化表現為急進性腎炎。免疫學檢查的特殊所見如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽性及滴度增高， 補體C3降低，有診斷意義。由于多種免疫復合物可廣泛沉積，腎臟免疫熒光可呈“滿堂亮”現象（IgG、IgM、IgA、C3、C4和C1q均陽性）。腎活檢有助于病理分型及制訂治療方案。（3）乙肝病毒相關腎炎：可發生在任何年齡，但在兒童及青少年中多見。腎臟病理以膜性腎病最為多 見。乙型肝炎患者同時有腎炎表現，腎活檢有乙肝病毒抗原HBsAg和（或）HBcAg、HBeAg沉積者可確診。2中老年繼發性腎病綜合征的原因及特點（1）糖尿病腎病臨床上糖尿病腎病多見于病程10年

6、以上的糖尿病患者， 故腎病多發生在中老年。最早臨床表現 是水腫和蛋白尿。從微量的白蛋白尿逐漸發展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變可助診 斷。（2）腎淀粉樣變是一種全身性疾病。腎臟受累進展多緩慢，腎活檢有腎內淀粉樣物質沉積。多年后出現臨床表現，主要為持續性蛋白尿，病變嚴重者尿蛋白可達 20g/d，大部分表現為腎病綜合征。病理上腎臟大小正常或輕 度增大，剛果紅染色光鏡下為磚紅色。腎外表現在原發性淀粉樣變患者可有巨舌、消化道及心臟受累等表 現。繼發性淀粉樣變常發生在慢性化膿性感染性疾病、結核、惡性腫瘤等，此時腎臟受累的表現常被原有 的疾病所掩蓋，直到出現腎病綜合征才能發現。（3）

7、骨髓瘤性腎病系好發于中老年男性的一種漿細胞惡性增生并合成異常的單株免疫球蛋白的惡性疾病。臨床上以骨、 造血系統、腎損害為突出表現。患者有骨痛、扁骨x線片常可見溶骨表現，有貧血，血清單株免疫球蛋白增高，蛋白電泳有 M帶，尿本周蛋白可陽性，骨髓片中骨髓瘤細胞占有核細胞的15%以上。因多種因素引起腎臟損害，大部分表現為腎小管功能受損，亦可表現為腎病綜合征。這些特征性臨床表現有助于鑒別診 斷。（三）糖皮質激素的應用1.糖皮質激素治療作用機制通過抑制免疫反應及免疫介導的炎癥反應減少滲出、細胞增生和浸潤，改善腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌達到利尿消腫，減少、消除尿蛋白的目的。樸42.

8、糖皮質激素的使用原則(1) 開始用量要足常用藥物是潑尼松，1mg/ ( kg d)(一般不超過60mg/d )，常用量為每日 4060mg清晨頓服。(2) 足量用藥時間要夠長視病情及初治或復治者決定足量用藥時間，一般為68周(短期治療有效者，亦應堅持此期限)，必要時可延長到12周。(3) 治療有效者要緩慢減藥足量用藥有效，用藥時間夠長且病情穩定患者，可每2周減藥1次，每次減少原用藥量的10%20%。當減到每日用藥量為 20mg左右時應更加緩慢減少每日的用藥量，每日或隔日減少半片即2.5mg。總之，每日用藥量越少，減藥量越少，速度越慢。總療程一般不少于1年，有的患者需應用更長時間。3. 糖皮質激

9、素治療后的反應患者用藥后可出現以下三種不同結果：(1) 激素敏感：用藥后病情緩解。(2) 激素依賴：用藥后有效但于減藥過程中經常出現病情反復。(3) 激素無效。以上第2及第3種情況可以加用或改用其他免疫抑制藥物以提高療效。對于肝功能異常者，應改用等量潑尼松龍。個別患者可能需要靜脈用藥。4. 糖皮質激素的副作用長期應用激素的患者易發生 感染(一般細菌和結核桿菌)、藥物性糖尿病、消化性潰瘍、消化道出血、骨質疏松(個別患者有股骨頭壞死)、肥胖、高血壓等，應密切觀察，及早發現，及時處理。(四) 免疫抑制劑及其他治療1.細胞毒藥物常與糖皮質激素合用以緩解患者對激素的依賴或與激素共同起到治療作用。一般不單

10、獨應用。環磷酰胺：肝功能無異常者常選用。用量為 2mg/ ( kg d)，每日2次或隔日靜脈注射 200mg。 累積用量為68g。用藥期間注意觀察 末梢血象(骨髓抑制)及 肝功能(中毒性肝損害)，特別是在開始 用藥后的710天。此外，還可引起脫發(可逆性)、性腺抑制、惡心等胃腸道反應，個別患者可發生出5 血性膀胱炎。2. 環孢素選擇性抑制T輔助細胞和T細胞毒效應細胞。可應用于激素和細胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合 征。應注意可引起 高血壓、高尿酸血癥、牙齦增生及多毛癥等副作用，長期使用有肝腎毒性。3. 霉酚酸酯通過抑制淋巴細胞鳥嘌呤核苷酸的經典合成途徑，從而抑制T、B淋巴細胞的增殖。可用于難

11、治性腎病綜合征。主要副作用有腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應，偶有骨髓抑制，嚴重者可發生嚴重貧血。4一般及對癥治療嚴重水腫患者應臥床休息，限鹽飲食（每日鹽攝入量13g ）。蛋白質攝入量每日每千克體重1g優質蛋白，熱入量要充分。適當利尿。血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素H受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑等均有減少尿蛋白的報道，可以起到延緩腎功能惡化的作用，對有高血壓的腎病綜合征患者亦有治療效果。（五）并發癥的防治腎病綜合征患者的治療效果和預后與并發癥的發生與否有密切聯系，故應積極防治。1.感染腎病綜合征患者體內各種 蛋白質從尿中丟失致患者免疫功能降低。糖皮質激素及免疫抑制劑的應用更使患者易發生感染。但預防性抗菌藥物的應用對患者無益且可誘發真菌二重感染故不宜應用。應從生活、 環境各方面保護患者并密切觀察病情及時發現感染，并應用強有力而無腎毒性的抗菌藥物治療。2血栓和栓塞并發癥腎病綜合征患者發生腎靜脈血栓形成及系統性血管血栓及栓塞并發癥并非少見。大量利尿和血漿膠體滲透壓降低可致 血容量不足，有關凝血及纖溶因子的丟失及高脂血癥等均為不利因素，當血漿白蛋白低于20g/L時提示有高凝狀態，應給予抗凝治療。3. 急性腎衰竭極少數腎病綜合征患