危重病人鎮靜與鎮痛管理ICU李娜(低年資)目錄鎮靜鎮痛概念鎮靜鎮痛目的鎮靜鎮痛指征鎮靜在ICU中的應用及效果的評價標準常用鎮靜鎮痛藥物及副作用并發癥鎮靜、鎮痛基本目的重癥病人獲得重復的鎮靜和鎮痛是ICU監護的重要組成部分在無痛的基礎上驅除焦慮產生催眠和遺忘消除或減輕疼痛消除心理應激反應減輕植物神經功能絮亂保障機械通氣的順利實施與撤離保證和改善睡眠完成床邊護理、診斷與治療鎮靜、鎮痛的指征（二）焦慮：一種強烈的憂慮，不確定或恐懼狀態。50%以上ICU病人可能出現焦慮癥狀。

減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮痛完善環境和使用鎮痛藥物等。因此焦慮病人應在充分鎮痛和處理可逆性原因基礎上開始鎮靜

鎮靜、鎮痛的指征（三）躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一直伴隨著爭扎動作的極度焦慮狀態。在綜合ICU中，70%以上的病人發生過躁動。引發焦慮的原因均可以導致躁動。

在充分驅除可逆誘因的前提下，躁動的病人應盡快接收鎮靜治療為改善機械通氣病人的舒適度和人機同步性，可以給予鎮靜鎮痛治療為提高診療操作的安全性和依從性，可以預防性采取鎮靜鎮痛。鎮靜、鎮痛的指征（四）譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。不適當的使用鎮靜鎮痛藥物可加重譫妄癥狀睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的勝利過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能。在ICU內許多病人仍然有睡眠困難，多數病人需要結合鎮痛、鎮靜藥物改善睡眠。鎮靜ICU中的應用及效果的評價標準1.鎮靜治療的適應證：全身麻醉未醒機械通氣不耐受躁動綜合征刺激性操作誘導睡眠2.鎮靜藥物的選擇：ICU理想的鎮靜藥物應具備一下條件：Ramsay鎮靜評分系統是臨床上使用最為廣泛的鎮靜評分標準，分為六級，反映三個層次的清醒狀態和三個層次的睡眠狀態。被認為是最可靠的鎮靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區分不同鎮靜水平鎮靜在ICU中的應用及效果的評價標準其中2~4分鎮靜滿意。5~6分鎮靜過度。臨床上鎮靜狀態保持在2~4分較好，我科較常使用的鎮靜藥有力月西及丙泊酚，且力月西較常有持續汞入。治療措施（一）

非藥物治療與患者交談保持晝夜節律安靜與放松的環境放松方法音樂方法治療措施（二）

藥物治療：常用的鎮靜劑安定咪唑安定嗎啡芬太尼右美托咪啶丙泊酚護理（一）1生命體征監測鎮靜類藥物對心血管及呼吸有抑制作用，應嚴格觀察生命體征，尤其是呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。如果有異常，及時處理。2藥物速度的調整嚴格控制輸液速度，盡可能使用最小劑量持續泵入，在患者躁動加強時可仙快速推進2~4ml，然后確定一個維持量。每天定時中斷鎮靜治療，評估患者鎮靜和焦慮程度，調整藥物的用量護理（三）5皮膚護理鎮靜的患者盡可能避免不必要的刺激，減少大翻身次數，保持床單位的清潔、干燥、平整，預防感染6舒適的環境盡量各種操作集中完成，保持環境的安靜，避免強光、噪音的刺激7患者的安全特別是在鎮靜藥物未起效及在鎮靜藥物暫停時，患者較躁動，有插管的及身上引流管較多的病人需予約束四肢，防止病人墜床。8心理護理在患者清醒時期，加強患者溝通。減少躁動的發生，提高患者的安全感，使患者能夠積極主動的配合。常用鎮靜鎮痛藥物及副作用（一）安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異優點：1.單次給藥有效快，蘇醒快2.用于急性躁動病人的治療。長效，能迅速進入中樞神經系統，2-3分鐘內能產生鎮靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。缺點：1.可引起一定的戶型抑制和血壓下降。2.靜脈注射可引起注射部位疼痛。且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長

常用鎮靜鎮痛藥物及副作用（二）力月西：適于手術和ICU鎮靜鎮痛、抗焦慮作用強藥效為安定的三倍，30-90s起效使用劑量負荷量0.03-0.3mg/kg.h觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮靜深度維持量0.04-0.2mg/kg.hICU常用量先靜注2-5mg，繼之以0.05mg/（kg.h）靜脈注射維持。使用禁忌：對笨二氮卓過敏的病人，重癥肌無力患者，精神分裂癥患者，嚴重抑郁狀態患者禁用

常用鎮靜鎮痛藥物及副作用（三）力月西優點：水溶性鎮靜藥，起效快（10-15min起效，30-45min達高峰）

臨床用藥劑量小，有催眠、抗焦慮、順行性記憶喪失、抗痙攣等作用，半衰期短1.5-2.5h,易于與其他藥物聯合應用。缺點：注射過快或劑量過大時會出現呼吸抑制、血壓下降，使用持續緩慢靜脈注射的方式可以有效的減輕其副作用。常用鎮靜鎮痛藥物及副作用（四）丙泊酚（異丙酚）作用：具有減少腦血流、降低顱內壓（LCP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用。可抑制二氧化碳的通過反應，表現為潮氣量減少，清醒狀態時可使呼吸頻率增加，呼吸抑制。對循環系統有抑制作用，可引起血壓下降，致心肌血液灌注及氧耗量下降。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發生喉痙攣。常用鎮靜鎮痛藥物及副作用（五）丙泊酚鎮痛作用很微弱，因此使用時通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可導致高甘油三酯血癥。半衰期短，停藥后清醒快，鯉魚進行神經系統評估。常用鎮靜鎮痛藥物及副作用（六）嗎啡：阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩定的患者。作用：對一切疼痛均有效，對持續性鈍痛效果強。在鎮痛的同事有明顯的鎮靜作用。抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可導致呼吸衰竭而死亡。常用鎮靜鎮痛藥物及副作用（七）嗎啡的副作用：呼吸抑制：在低劑量下的下亦會產生呼吸次數及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會影響到腦干的呼吸中樞所造成。耐藥、成癮低血糖：麻煩會造成周邊血管擴張。便秘：大多數的患者皆會發生，因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經的排便反射，因而造成便秘。排尿困難：主要為麻煩會抑制排尿反射，尿液潴留。常用鎮靜鎮痛藥物及副作用（九）常用鎮靜鎮痛藥物及副作用（十）右美托咪啶用于行全身麻醉手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜與其他麻醉劑，鎮靜劑、安眠藥或阿片類藥物同時給藥時可能需要減少給藥劑量。本品不應與血液或血漿通過同一靜脈導管同時給予不良反應：不良反應為低血糖