1、LOO感染性休克治療感染性休克治療(zhlio)(zhlio)指南概指南概要要ICU 鄭巖鄭巖第一頁，共二十七頁。感染性休克指導研究課研究課題分級題分級標準標準推薦級推薦級別別標準標準大樣本、隨機研究、結果清晰,假陽性或假陰性的錯誤很低A A至少有2項級研究結果支持小樣本、隨機研究,結果不確定,假陽性和(或)假陰性的錯誤較高B B僅有1項級研究結果支持非隨機、同期控制研究C C僅有級研究結果支持非隨機、歷史控制和專家意見D D至少有1項級研究結果支持病例報道,非控制研究和專家意見E E僅有級或研究結果支持Delphi分級(fn j)系統標準第二頁，共二十七頁。感染性休克指導早期早期(zoq)(

2、zoq)復蘇復蘇-1 (-1 (推薦級別推薦級別:B:B級級) )一旦臨床診斷嚴重感染(gnrn), 6h內達到復蘇目標:CVP 8-12cmH2OMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO2或SvO20.70第三頁，共二十七頁。感染性休克指導早期早期(zoq)(zoq)復蘇復蘇-2 (-2 (推薦級別推薦級別:B:B級級) )若復蘇(f s)后CVP達812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70輸注濃縮(nn su)紅細胞,使HCT達到0.30以上和(或)多巴酚丁胺(最大劑量20g/kg/min)第四頁，共二十七頁。感染性休克指導病源病源(bn yun)學診斷學診斷抗生素

3、治療前，首先行微生物培養(推薦(tujin)級別: D級)診斷性檢查,如影像學檢查和可疑感染源取樣(推薦級別: E級)第五頁，共二十七頁。感染性休克指導抗生素治療抗生素治療(zhlio)診斷嚴重感染后1h內,立即予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)廣譜抗生素,且在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)應用(yngyng)抗生素4872h后, 評估療效,選擇目標性的窄譜抗生素治療，療程710d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應立即停用抗生素(推薦級別:E級)第六頁，共二十七頁。感染性休克指導控制控制(kngzh)感染源感染源評估和控制感染灶(推薦級別:E級)選擇適當(sh

4、dng)的感染控制手段(推薦級別:E級)若感染灶明確，盡可能控制感染源(推薦級別:E級)若血管內有創裝置被認為是感染源時,在建立其他血管通路后,應立即去除(推薦級別:E級)第七頁，共二十七頁。感染性休克指導液體液體(yt)治療治療復蘇液體：晶體或膠體液(推薦級別:C級)疑有低容量狀態,行快速(kui s)補液試驗（30min內輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液），根據反應性和耐受性來決定是否再次予快速(kui s)補液試驗(推薦級別:E級)第八頁，共二十七頁。感染性休克指導升壓升壓(shn y)藥的應用藥的應用充分液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織(zzh)灌注,有指征時應用升

5、壓藥。存在威脅生命的低血壓時,在液體復蘇同時可以聯合使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別:E級) 去甲腎上腺素和多巴胺為首選升壓藥(推薦級別:D級)小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用(推薦級別:B級)第九頁，共二十七頁。感染性休克指導升壓升壓(shn y)藥的應用藥的應用應用升壓藥物的患者應留置動脈導管,監測有創血壓(推薦級別:E級)難治性休克(xik)患者,可應用血管加壓素, 成人使用劑量為0.010.04U/min(推薦級別:E級)第十頁，共二十七頁。感染性休克指導強心藥物強心藥物(yow)的應用的應用充分液體復蘇后仍存在低心排,使用多巴酚丁胺。若同時存在低血壓,聯合使用升壓藥(

6、推薦級別:E級) 不推薦提高心排指數(zhsh)以達到目標性的高氧輸送(推薦級別:A級)第十一頁，共二十七頁。感染性休克指導糖皮質激素的應用糖皮質激素的應用(yngyng)經足夠液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓者,氫化可的松200300mg/d,分34次或持續給藥,持續7d(推薦級別:C級)氫化可的松劑量300mg/日(推薦級別:A級)無休克的全身性感染患者,不推薦應用糖皮質激素。長期(chngq)服用激素或有內分泌疾病者,可繼續應用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)第十二頁，共二十七頁。感染性休克指導重組重組(zhn z)(zhn z)活化蛋白活化蛋白C(rhAPC)C(rhAPC) 對于以下

7、高危的嚴重感染患者, 推薦早期使用rhAPC(推薦級別(jbi):B級)：急性生理學和既往健康評分(APACHE) 25分感染導致MODS感染性休克感染導致ARDS等第十三頁，共二十七頁。感染性休克指導血液制品的應用血液制品的應用(yngyng)組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB70g/L時,應輸注紅細胞懸液,使HGB達到7090g/L(推薦級別:B級)嚴重感染引起的貧血不推薦使用(shyng)促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)沒有明顯出血和有創操作時,不必常規輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級)第十四頁，共二十七頁。感

8、染性休克指導血液制品的應用血液制品的應用(yngyng)不推薦應用抗凝血酶 (推薦級別:B級)血小板計數50109/L(推薦級別:E級)第十五頁，共二十七頁。感染性休克指導ALIALI、ARDSARDS的機械的機械(jxi)(jxi)通氣通氣早期應采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦(tujin)級別:B級)采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力時, 允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級別:E級)第十六頁，共二十七頁。感染性休克指導ALIALI、ARDSARDS的機械的機械(jxi)(jxi)通氣通氣應

9、用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者(hunzh),若無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)機械通氣的患者應采用45角半臥位 (推薦級別:C級)第十七頁，共二十七頁。感染性休克指導ALIALI、ARDSARDS的機械的機械(jxi)(jxi)通氣通氣當滿足(mnz)以下條件時,應進行自主呼吸測試(SBT),可采用5cmH2O持續氣道正壓通氣或T管(推薦級別:A級)清醒血流動力學穩定(wndng)(未使用升壓藥)無新的潛在嚴重病變需要低的通氣條件及PEEP面罩或鼻導管吸氧可達到所需的FiO2第十八頁，共二十七頁。感染性休克指導鎮靜鎮靜(zhnjng)、鎮痛和肌松藥使

10、、鎮痛和肌松藥使用用制訂具體方案 (推薦級別:B級)每日中斷(zhngdun)或減少給藥劑量,使患者完全清醒,并重新調整劑量(推薦級別:B級)避免使用肌松藥 (推薦級別:E級)第十九頁，共二十七頁。感染性休克指導控制控制(kngzh)血糖血糖應8.3mmol/L(150mg/dl)，早期(zoq)每隔3060min測定一次,穩定后每4h測定一次(推薦級別:D級)嚴重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內營養方案(推薦級別:E級)第二十頁，共二十七頁。感染性休克指導腎臟替代治療腎臟替代治療(zhlio)(推薦級別推薦級別:B級級)并發急性腎功能衰竭時,持續靜-靜脈血液濾過或間斷血液透析治療對于血流動力

11、學不穩定的全身性感染患者(hunzh),持續血液濾過能更好地控制液體平衡第二十一頁，共二十七頁。感染性休克指導碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療(zhlio)pH7.15時不推薦應用(yngyng)碳酸氫鹽治療(推薦級別:C級)第二十二頁，共二十七頁。感染性休克指導DVTDVT的預防的預防( (推薦推薦(tujin)(tujin)級別級別:A:A級級) )小劑量肝素或低分子肝素預防DVT有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期(jn q)腦出血)者,推薦使用物理性的預防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)既往有DVT史,聯合應用抗凝藥物和物理性預防措施 第二十三頁，共二十七頁。感染性休克指導應激性潰瘍預防應激性潰瘍預防(推薦推薦(tujin)級別級別:A級級)所有嚴重感染(gnrn)患者都需預防應激性潰瘍H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效在提高胃液pH值方面,質子泵抑制劑可能優于H2受體抑制劑第二十四頁，共二十七頁。感染性休克指導支持支持(zhch)治療強度治療強度與患者及其家屬討論和交流可能的治療結果以及理想治療目標,以患者的最佳利益(ly)為原則來決定治療的強度(推薦級別:E級)第二十五頁，共二十七頁。感染性休克指導第二十六頁，共二十七頁。感染性休克指導內容(nirng)總結感染性休克治療指南概要。廣譜抗生素,且在感染組織具有良好的組