腸外營養液的規范配置及安全合理使用第四季度靜療培訓

"無腸女"生存30年創紀錄靠全靜脈營養維持生命

國內首例依靠人工全靜脈營養維持生命的“無腸女”周綺思即將邁向新生命的“而立之年”，成為世界上存活時間最長的“無腸人”。一、什么是腸外營養液（PN）腸外營養（parenteralnutrition，PN）

指無法經胃腸道攝取營養物或攝取的營養物不能滿足自身代謝需要的患者，經靜脈提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質在內的營養素，以抑制分解代謝、促進合成代謝并維持功能蛋白的功能。腸外營養定義胃腸道外全面營養（totalparenteralnutrition，TPN）：

指所有營養素完全經腸外獲得的營養支持方式。腸外營養定義腸外營養定義??TPN禁忌癥

腸外營養的臨床應用2025/2/2412營養不良是臨床普遍問題國家 病人組 發生率(%)USA 普外科 65USA 內科 48USA 內科 32

45UK 矯形外科 18UK 普外科 17

44UK 炎性腸病 30

50132/24/2025臨床專科NRS2002適用率（%）營養不良（%）營養風險（%）營養支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內95.130.043.05.8神經86.711.337.811.3總計/平均95.718.738.624.0國內住院患者營養風險情況中國臨床營養雜志2006,14:263

142025/2/2414何時需要營養支持？Ⅰ、確定對象

（營養篩查）主觀全面評定(subjectiveglobeassessment,SGA)

——美國ASPEN指南推薦1987微型營養評估(mininutritionalassessment,MNA1999)營養不良風險篩查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)——歐洲ESPEN指南推薦2002Ⅱ、確定時機152/24/2025營養風險篩查的內容營養狀況受損評分(0-3分)疾病嚴重程度評分(0-3分)年齡評分：70歲及以上加1分3項總評分為營養風險篩查總分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinicalNutrition.2003;22(4):415–422/24/202517一、基本資料身高（m）體重（kg）體重指數（BMI）白蛋白（g/L）二、疾病狀態●骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1●腹部重大手術、腦卒中、重癥肺炎、血液系統腫瘤2●顱腦損傷、骨髓移植、加護病患（APACHE>10分）3營養風險篩查的內容三、營養狀況指標●正常營養狀態0●3個月內體重減輕>5%或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少20%-50%1●2個月內體重減輕>5%或BMI18.5-20.5或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%-75%2●1個月內體重減輕>5%（或3個月內減輕>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/l）或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少70%-100%3四、年齡●年齡≥70歲1營養風險篩查的內容營養風險篩查評分結果判定總分

3分：有營養不足/營養風險應結合臨床，制定營養支持計劃分值<3分：每周重復進行營養風險篩查2/24/202520入院病人病人篩選營養評價制訂營養計劃營養支持實施療效評估病人監測結束結束治療病人重新評價以及營養計劃修正有風險無風險需繼續營養支持無需再營養目標實現狀況改變

如何實施營養支持治療？營養支持實施流程21TPN如何配置輸注路徑是什么？三小營養素電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種維生素：水溶性9種脂溶性4種242/24/2025配置室清潔：有條件者在生物安全柜內配置，配液前后用75%酒精清潔臺面，并紫外線照射20min。配置室的無菌物品每周消毒2次。每月細菌培養1次配置前物品準備齊全，減少走動配置前準備1、將無磷酸鹽的電解質加入氨基酸內

2、將磷酸鹽加入葡萄糖溶液

3、將上述溶液注入營養袋內（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也應在此時加入袋內

4、用脂溶性維生素溶解水溶性維生素，然后一起加入脂肪乳內5、用輕搖的方法混勻袋中內容物

注意：所有的操作應在嚴格的無菌條件下進行TPN的配制程序1.鈣劑和磷制劑應分別加在不同的溶液內，以免發生鈣-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他藥物。3.加入液體總量應≥1.5升?；旌弦褐衅咸烟堑淖罱K濃度≤20%，有利于混合液的穩定。當pH值降至5.0以下時,脂肪乳劑喪失其穩定性。4.TPN應現配現用。一般24小時內輸完5.氨基酸具有緩沖和調節PH的作用，故應添加高濃度的氨基酸。6.胰島素在混合營養液中性質穩定，可與各種靜脈制劑配伍混合。配置的注意事項2/24/202528營養評價胃腸道功能評估有胃腸道功能腸內營養營養支持時間>4周胃/空腸造口PEG/PEJ鼻/空腸管無胃腸道功能腸外營養短期(<2周)長期(>2周)胃腸道功能恢復中心靜脈腸外營養PICC外周靜脈腸外營養是否是否營養支持途徑的選擇胃腸道功能再評估腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎302/24/2025腸外營養支持途徑外周靜脈中心靜脈導管胸前隧道輸液港經外周中央靜脈插管（PICC）322/24/2025中央和外周靜脈營養CPNPPN用途全靜脈營養靜脈補充營養葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L輸入地點中央靜脈外周靜脈營養時間周-年<2周同質量成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以332/24/2025外周靜脈輸注適應癥腸外營養不超過10-14天輸注的全合一營養液滲透壓不大于500mosm/L、pH值5.2以上營養液輸入前、后均生理鹽水沖管

臨床診療指南，腸外腸內營養學分冊，20062025/2/2434外周靜脈輸注禁忌癥不適合經周圍靜脈輸注的營養液超過10%葡萄糖

pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物

美國靜脈輸液護理學會.中華護理學會翻譯.20022025/2/2435外周靜脈營養靜脈營養最好通過中心靜脈導管供給營養，特別是長期需要靜脈營養支持的病人。中心靜脈輸注適應癥腸外營養大于14天由于其他原因，要求長期輸液家庭腸外營養

臨床診療指南，腸外腸內營養學分冊，20062025/2/2437中心靜脈營養1.靜脈通道護理2.輸注期間護理：勤巡視、及時調節滴數，推薦使用輸液泵輸注。一般情況下，開始輸注的速度低于40ml/h，以后按20ml/（h.d）遞增，直到所需速度，通常不超過120ml/h輸注TPN的護理輸注過程中護理輸注TPN的護理1.用于輸注胃腸外營養液的輸液器每隔24h

更換1次，疑污染立即更換2.更換輸液器時遵守無菌技術操作原則和

標準預防3.所有給藥裝置應為螺口鏈接裝置4.應考慮選擇精密輸液器并應用于藥物輸

入系統輸注裝置的護理靜脈營養并發癥的預防（一）靜脈穿刺和置管有關的主要并發癥（二）代謝并發癥

（三）感染性并發癥

（一）靜脈穿刺和置管有關的主要并發癥氣胸:病人靜脈穿刺時或置管后出現胸悶、胸痛、呼吸困難、同側呼吸音減弱時，應考慮氣胸的發生。血管損傷胸導管損傷靜脈穿刺和置管有關的主要并發癥空氣栓塞導管移位:導管移位所致液體滲漏可使局部腫脹，若位于頸部則出現呼吸困難，甚至并發感染等。應給予停止輸液，拔管和局部處理。靜脈炎:多發生于經外周靜脈營養支持時，輸液部位可見靜脈成條鎖狀，癜印、紅腫、觸痛、發熱等現象，一般經濕敷，更換部位或外涂可經皮吸收的具有抗凝消炎作用的軟膏后，可以逐步消退。代謝并發癥高血糖低血糖酮性高滲性昏迷代謝異常脂肪肝高氯性代謝性酸中毒肝功能異常和膽囊瘀膽腸粘膜萎縮和腸細菌移位等。感染性并發癥穿刺部位感染在置管后數天或數