血液透析的血管通路河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科“人工腎”-----替代腎臟血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維

持酸堿平衡的體外血液透析裝置。血管通路

腎功能衰竭的病人在進(jìn)行血液透析前，首先要建立一條血管通路，又稱血液通路。通過血管通路，經(jīng)過透析機(jī)和透析器的處理，將體內(nèi)多余的水分、電解質(zhì)及毒素清除出去，將接近正常成分的血液通過這條通路送回體內(nèi)。血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)血流量充分：透析血流量200~300ml/min，自然流量500~800ml/min安全：術(shù)中及術(shù)后安全，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低迅速：尤其指臨時性血液通路不浪費血管：動靜脈外瘺被淘汰，減少動靜脈直接穿刺及鎖骨下靜脈插管1.2.3.

4.血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)長期通暢率高:尤指永久性血液通路盡量不影響病人活動皮下動靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位5.6.7.前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路長期性血管通路123血液凈化通路的分類1臨時性血管通路（急診血管通路）長久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.橈動靜脈內(nèi)瘺示意圖腹膜透析示意圖血液凈化通路的分類2臨時性血管通路動靜脈直接穿刺中心靜脈留置導(dǎo)管動靜脈外瘺股靜脈足背動脈撓動脈股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈血液凈化通路的分類3長久性血管通路自身動靜脈內(nèi)瘺血管移植長久性中心靜脈留置導(dǎo)管生物性非生物性自體大隱V臍V尸體動脈PTFE血管(聚四氟乙烯）前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路長期性血管通路123

長期通路

病人舒適

易于插入

良好的血流條件

扭結(jié)

感染股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈

頸靜脈

易于插入

狹窄扭結(jié)中心靜脈置管臨時血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者1.2.3.4.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡腹透、腎移植患者因病情需要的臨時透析其他原因需臨時血液凈化治療5.6.7.臨時血管通路置管適應(yīng)癥穿刺針導(dǎo)絲雙腔管擴(kuò)皮器器材及藥物優(yōu)點血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血頸部易于清潔，不易感染，可較長時間保持

并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點穿刺時對體位要求較高不夠美觀、影響頭部活動并發(fā)癥少且容易處理經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)管易折，且不易固定易誤穿入股動脈鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點操作簡單、安全適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的病人肢體活動相對受限缺點經(jīng)皮股靜脈置管前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路長期性血管通路123中心靜脈長期置管適應(yīng)癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，且不適合腹膜透析的患者擬行或已行內(nèi)瘺成形術(shù)，但需較長時間成熟（＞6周）的患者心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過渡，可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路1.2.3.4.心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者5.自體動靜脈內(nèi)瘺定義

自體動靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動靜脈直接吻合，沒有皮膚外露部分，減少了感染機(jī)會，血栓形成的發(fā)生率低，每次穿刺后也不需要結(jié)扎血管，成為維持性透析患者最安全，使用時間最長的血管通路內(nèi)瘺通路的建立時機(jī)非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl

糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl

預(yù)計1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者

新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時間最少1個月，最好3－4個月后再開始使用

1.2.3.4.不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血液透析前3－6周置入

5.禁忌癥Allen試驗陽性，尺動脈與橈動脈的交通支閉塞，會導(dǎo)致術(shù)后手掌動脈弓缺血，此時用橈動脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌術(shù)區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向有心衰、心律失常等基礎(chǔ)心臟病，對內(nèi)瘺短路導(dǎo)致的心臟輸出量增加難以耐受的患者1.2.3.4.意識障礙不能配合手術(shù)者5.術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理患者入院后認(rèn)真做好入院宣教及評估，同時做好動靜脈瘺的相關(guān)知識宣教，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺肢體的護(hù)理保持造瘺側(cè)肢體皮膚的完整清潔，術(shù)前2周內(nèi)停止對要行造瘺手術(shù)的肢體測量血壓及血管穿刺，以保護(hù)血管。另外，要避免外傷，以利于手術(shù)成功。心理護(hù)理慢性腎衰竭病人病程長，一般都受盡疾病折磨，情緒悲觀、消極，加之對動靜脈內(nèi)瘺術(shù)存在恐懼、緊張，因此做好心理護(hù)理非常重要。必要時可請已進(jìn)行血液透析病人進(jìn)行現(xiàn)身說法，以消除病人不必要的緊張情緒，取得其合作。血管選擇標(biāo)準(zhǔn)靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈>3mm靜脈直徑>2.5mm同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞動脈掌動脈弓血流通暢動脈直徑>2.0mm雙側(cè)上肢動脈壓差<2.66kpa

動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置。2、避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過熱或過冷的環(huán)境，衣袖寬松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受壓，有利于肢體血液回流。3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。4、注意觀察手術(shù)部位有無出血等異常。5、禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓、輸血、輸液、采血等。6、每天檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測血管震顫、血管雜音，有異常及時處理。7、術(shù)后約10－14天拆線；術(shù)后6周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開始試用。內(nèi)瘺血管的早期干預(yù)

避免各種縮血管因素的刺激寒冷：糖尿病病人季節(jié)更換時注意保暖。出汗：避免脫水過多、低血糖等。低血壓：提高膠體滲透壓，隨時調(diào)整降壓藥。疼痛：避免劇烈運動、外力撞擊。壓迫：衣服寬松，睡姿正確。術(shù)后2小時：傷口無滲血、無感染，輕抬前臂做上舉運動50次，每2小時重復(fù)一次。術(shù)后24小時：前臂與上臂呈60度上下輕擺動，做輕微運動100次，每2小時重復(fù)一次術(shù)后10天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈60度上下用力擺動，做握拳運動200次，每4小時重復(fù)一次，必要時間斷阻斷血管，促進(jìn)“瘺”的成熟。“健瘺操”培訓(xùn)方法

成功的動靜脈內(nèi)瘺手摸到動靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺有血液流動的震顫，也即稱為“貓顫”。動靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗牭酱蚶讟拥穆曇簦布捶Q為“血管雜音”。動靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。

動靜脈內(nèi)瘺失功的原因

健康因素：由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血粘度過高等諸多因素均可直接造成動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。

動靜脈內(nèi)瘺失功的原因

動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)：*血容量不足，低血壓導(dǎo)致血栓形成，內(nèi)瘺閉塞*穿刺后長時間或長強(qiáng)度壓迫止血造成血流阻斷*過早使用內(nèi)瘺的并發(fā)癥1，穿刺、壓迫不當(dāng)?shù)钠は卵[2，抗凝劑使用量不足、低血壓造成的血管閉塞3，出血4，感染5，假性動脈瘤發(fā)生血腫的處理方法常為吻合口穿刺點周圍滲血或皮下血腫。壓迫一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時后濕熱敷。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。發(fā)生血栓的表現(xiàn)

聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱

摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱

自我感覺：造瘺處血管疼痛

此時應(yīng)立即就診，及早溶栓。動靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險。

動靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測方法

看：造瘺側(cè)瘺口處的皮膚有無腫脹、瘀斑、破潰、皮疹、皮膚是否清潔

聽：用聽診器放在瘺口處可聽到清楚動脈血流沖擊音

摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動脈搏動伴有振顫，或皮下水腫的程度。

請您堅持做

堅持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，透析前確保手臂清潔堅持每日觸摸內(nèi)瘺或移植血管有無搏動、震顫，傾聽瘺管雜音堅持遵醫(yī)囑，進(jìn)行合理的飲食和水分控制，并進(jìn)行適宜的運動堅持遵醫(yī)囑，定時服藥，維持良好的血壓。堅持透析針頭拔出后輕壓穿刺部位止血。壓迫力度以止血的情況下震顫不減弱為原則，停止壓迫后注意