白內(nèi)障的分類、診治原則白內(nèi)障的定義A晶狀體混濁B影響視力的晶狀體混濁C典型的晶狀體混濁DB或C2

門（急）診病歷記錄分類：

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。門（急）診病歷書寫的基本原則和要求4搶救記錄

是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。6二、格式與書寫要求7㈠封面內(nèi)容及書寫要求封面內(nèi)容：左上角應為醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一標志，如合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊；患者一般自然項目（包括：姓名、性別、出生年月、單位或住址、藥物過敏）；在本市任何醫(yī)療機構(gòu)首診、復診或領(lǐng)取檢查結(jié)果時均請出示本手冊等。見圖：8911㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求內(nèi)容：用橫虛線將頁面分為20行，包括：醫(yī)療機構(gòu)名稱，科室名稱，就診日期：年、月、日、時、分。

見圖：1213㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、特殊情況須記錄個人史及家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處置意見和醫(yī)師簽名。14㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

1、主訴：患者本次就診的主要癥狀（體征）及其持續(xù)時間

需要單獨一行，簡明扼要15㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

3、體格檢查：根據(jù)病人的病情需要測體溫（T）、脈搏（P）、血壓（Bp）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及專科情況。重點書寫與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。

17㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求4、初步診斷：明確診斷的要寫明疾病的全稱，診斷須用中文書寫，英文診斷要有中文對照，如診斷為“××XX待查”，須在“××待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。18㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

5、處置：記錄檢查項目及治療措施。藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量。有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄。開據(jù)診斷證明及休假證明時應記錄在案。

19㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求6、醫(yī)師簽全名且清晰可辨。必須有上級醫(yī)師簽名時，應在醫(yī)師簽名左上方“/”上簽有上級醫(yī)師簽名。20㈣化驗檢查報告單內(nèi)容及粘貼要求

見圖：化驗檢查報告單應在化驗檢查粘貼頁內(nèi)粘貼；粘貼單表頭內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡；各種輔助檢查報告單應疊瓦式粘貼，每張報告單頁眉間隔0.5㎝；在檢驗報告單的最上方標出化驗檢查日期和項目。如為陽性結(jié)果須在項目前標注紅色“Δ”；檢驗報告單的粘貼必須整齊，不能超出粘貼紙的邊緣。2122㈥封底內(nèi)容內(nèi)容：合肥市公共衛(wèi)生公益電話及如何張貼化驗單等資料，右下角為印制企業(yè)名稱，第×版第×次印刷，安徽省快馬印務公司。見圖：2425病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整：

1.住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

2.首頁應包括姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等等；

3.兒科患者、意識障礙、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者關(guān)系。必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系號碼。

27病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整：

4.急診患者就診時，應及時記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、救治措施與搶救經(jīng)過，對急診搶救無效死亡者，要記錄參與搶救人員姓名、職稱和職務，記錄死亡時間、死亡原因、死亡診斷。28病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。30（一）、缺主訴1、出現(xiàn)在一些慢性疾病的復診病歷中，例如：“取藥”等。2、診斷代替主訴，例如：甲癬、骨折等。3、檢查結(jié)果代替主訴，例如：血糖、尿常規(guī)異常，B超、CT所示……。4、極少數(shù)醫(yī)師文字組織能力差，不能對病人的訴說癥狀進行歸納。321、出現(xiàn)在診斷明確的慢性疾病（心血管疾病、糖尿病、前列腺增生等）復診配藥、家屬代配藥。2、也有少數(shù)是因為病人數(shù)量多，就診時間集中，疾病相對較輕如：皮膚科、眼科等診斷明確的病例。3、此外，還有些世臨時補液病人的復診病歷。（二）、缺現(xiàn)病史33（三）、缺體檢及檢查記錄等1、對已做的體檢在病歷書寫中沒有體現(xiàn)。2、開出的檢查單、治療單、病假單沒有及時記錄，體現(xiàn)了醫(yī)師缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。34（四）、缺診斷缺診斷的主要原因也是出現(xiàn)在一些慢性疾病的復診病歷中，也有是部分醫(yī)師粗心大意漏寫所造成，另外還有一些是醫(yī)師書寫不規(guī)范，例：診斷同前等。35（五）、缺醫(yī)師簽名1、由于門急診工作量大，工作環(huán)境比較吵雜，工作的連續(xù)性經(jīng)常被打斷而造成遺漏簽名、蓋章。2、由于一部分進修醫(yī)師、外來引進的醫(yī)師受習慣影響經(jīng)常出現(xiàn)有蓋章無簽名或有簽名無蓋章現(xiàn)象。這與帶教醫(yī)師和高年資的醫(yī)師沒有起到表率作用有密切關(guān)系。3、還有少部分醫(yī)師粗心大意所造成。36（六）、書寫過于簡單及漏項1、病歷書寫過于簡單：主要由于醫(yī)師只求速度、不求質(zhì)量所致。例如病歷中的主訴、現(xiàn)病史、過去史診斷只有幾個字：甲狀腺大；血壓高等，或使用不規(guī)范縮寫，如“糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變”縮寫為“糖網(wǎng)”。2、缺日期、時間：主要是因為缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。37五、對策與建議38五、對策與建議1、強化門急診病歷書寫的質(zhì)量意識，加強專業(yè)培訓，提高醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量及服務態(tài)度。對目前存在的問題，找出根源，進行整改。2、強化門急診病歷書寫的法律意識，從醫(yī)師的思想上糾正輕視門急診病歷的傾向，定期進行上崗培訓。通過實例進行講解、分析來提高醫(yī)療安全和醫(yī)師的自我保護意識，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3、完善門急診病歷書寫的質(zhì)量考核制度，定期抽查門急診病歷書寫質(zhì)量，對不合格病歷書寫的醫(yī)師進行跟蹤檢查，把檢查結(jié)果作為對科室質(zhì)量、管理的考核，并與科室獎懲掛鉤。39五、對策與建議4、加強對畢業(yè)醫(yī)師、低年資醫(yī)師的帶教工作管理，定期進行業(yè)務培訓和素質(zhì)教育。帶教醫(yī)師和高年資醫(yī)師要嚴于律己，起到榜樣作用。5、針對門診病歷由病人保管的特殊性，要求門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，在每次的診療中，以嚴謹、認真的態(tài)度，及時、客觀、準確的書寫門急診病歷，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。6、加強醫(yī)患溝通，對病情變化及潛在的危險，藥物的副作用作必要的解釋，避免因缺陷而導致的投訴。7、嚴格執(zhí)行門急診初診病歷和復診病歷的書寫要求，不使用不規(guī)范的中文和英文縮寫，確保病歷書寫質(zhì)量的合格化和標準化。40處方書寫規(guī)范41處方格式與說明按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定安徽省醫(yī)療機構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標準和格式印刷。

1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋

3.第二類精神藥品處方箋

4.處方箋（普通處方箋）

5.兒科處方箋

6.醫(yī)保處方箋42434445

4647門診處方書寫格式R劑型藥物全名藥物規(guī)格總量使用方式使用劑量48門診處方書寫格式R苯磺酸氨氯地平片5mgX14片

Sig:5mgqd5%葡萄糖注射液250mlX2瓶

Sig:250mlivgttqd奧美拉唑腸溶膠囊20mgX14片X2瓶

Sig:20mgbid頭孢拉啶膠囊250mgX24片

Sig:500mgtid二羥丙茶堿0.25X2支

Sig:0.25ivst49我院處方凡存在下列問題之一者，評定為不合格處方：一、書寫格式

1、前記中“醫(yī)療機構(gòu)名稱，患者姓名、性別、年齡、住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期”等欄目有缺項。麻醉藥品、精神藥品處方前記除以上必須欄目外（不列“臨床診斷”），必須的“患者身份證明編號，代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號”等有缺項。50我院處方凡存在下列問題之一者，評定為不合格處方：2、正文無Rp或R標示。麻醉藥品、精神藥品處方正文無病情及診斷；3、后記中“醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名”等欄目有缺項；4、處方用紙顏色不符合《處方管理辦法（試行）》和《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》的要求。51我院處方凡存在下列問題之一者，評定為不合格處方：二、處方書寫5、處方未按照藥品通用名書寫的；6、醫(yī)師未簽全名，或簽名潦草難以辨認的；7、處方后記審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目中無藥學專業(yè)技術(shù)人員的簽名，或調(diào)劑、復核非雙人簽名；8、兒科處方嬰幼兒年齡未寫日、月齡；52我院處方凡存在下列問題之一者，評定為不合格處方：9、西藥（中成藥）、中藥飲片未分別開具；10、用不規(guī)范的中文或英文書寫或縮寫或代號；11、藥品劑量、單位書寫不正確或不清楚；12、開具處方后的空白處未劃斜線；13、字跡難以辨認。或修改處缺簽名及注明修改日期，或缺其中之一者；14、其他項目書寫有缺項。53我院處方凡存在下列問題之一者，評定為不合格處方：三、合理用藥15、藥品的適應癥與臨床主要診斷不符合的；16、藥品間有配伍禁忌；17、單張?zhí)幏匠^5種