1、動(dòng)脈血?dú)鈱?shí)例分析簡(jiǎn)易、快速二步診斷法9 / 8熱 20 2010-05-06 12:09對(duì)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的正確理解有助于多種疾病的快速識(shí)別和處理，然而，許 多醫(yī)生面對(duì)這些結(jié)果常感到困惑。因此，本文提供一個(gè)簡(jiǎn)單易記的三步血?dú)夥?析法，使臨床醫(yī)生能快速地評(píng)估和處理病人。、血?dú)夥治龅娜椒ǖ谝徊剑翰∪耸欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒?第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性?第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份?具體方法如下:第一步：看pH值。正常值為7.40 士 05。如果pHK 7.35為酸中毒， 7.4為堿中毒;第二步：看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升

2、高, 反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑裕坏谌剑喝绻呛粑缘模倏?pH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為 40 士 5mmHg單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg,則pH值反方向改變 0.08 （ 士 0.02。例如，如果 PCO2是 30mmHg （降低 10mmHg），那么 pH 值應(yīng) 該是7.48 （增加0.08）;如果PCO2為60mmHg （增加20mmHg）,貝J pH值應(yīng) 為 7.24 （降低 2X0.08。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時(shí)，第三 步就應(yīng)比較理論上的pH值與實(shí)際pH值，如果實(shí)際pH值低于理論pH值，說明 同時(shí)存在有

3、代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際 pH值高于理論pH值，則說明同時(shí)存 在有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的pH值，可以有士 0.0的波動(dòng)。二、實(shí)例1. 病人的 pH 為 7.58, PC02為 20mmHg, P02為 IIOmmHg。第一步:pH值大于7.45,提示為堿中毒;第二步:PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性;PCO2降氐 20mmHg, pH 值應(yīng)升高 2X 0.08 士 0.02 即為 7.56 士 0.0,第一步:pH值小于7.35，提示為酸中毒;第二步:PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性;第三步：與實(shí)際pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。結(jié)論：此病人為單純

4、性呼吸性堿中毒。2 .病人的 pH 為 7.16, PCO2為 70mmHg, PO2為 80mmHg。第三步：而該病人的實(shí)際pH值恰為7PCO2增力口 30mmHg, pH 值應(yīng)降低 3X 0.08 士 0.02 即為 7.16 士 0.0,6。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。3 .病人的 pH 為 7.50, PCO2為 50mmHg, PO2為 100mmHg。第一步：pH值大于7.45,提示為堿中毒;第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性;第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。4 .病人的 pH 為 7.25, PCO2為 25mmHg,

5、PO2為 90mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒;第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性;第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：此病人為代謝性酸中毒。5 .病人的 pH 為 7.50, PCO2為 20mmHg, PO2為 75mmHg。第一步：pH值大于7.45,提示為堿中毒;第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性;第三步：PCO2降氐 20mmHg, pH 值應(yīng)升高 2X 0.08 士 0.02 即為 7.56 士 0.0, 但病人實(shí)際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏TH；厶酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性堿中毒合并

6、代謝性酸中毒。6 .病人的 pH 為 6.80, PCO2為 60mmHg, PO2為 45mmHg。第一步:pH值小于7.35，提示為酸中毒;第二步:PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性;PCO2增加 20mmHg, pH 值應(yīng)降低 2X 0.08 士 0.02 即為 7.24 士 0.0, pH值更第三步：但病人實(shí)際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的 偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性酸中毒合并原發(fā)性代謝性酸中毒。三、需要考慮的其他問題全面評(píng)估一個(gè)病人的酸堿平衡狀態(tài)以及確定其代謝紊亂的原因，往往需要 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)合基礎(chǔ)代謝情況綜合考慮。（一）病人的基礎(chǔ)疾病1. 呼吸性酸中

7、毒(COPD、對(duì)于一個(gè)酸中毒病人，首先要判斷其 P CO2是否升高或不象預(yù)計(jì)的那樣低, 如果是，則應(yīng)考慮下列原因：氣道梗阻、氣道痙攣、慢性阻塞性肺病CNS腫中瘤、或神的代償，腎臟在1周或更長(zhǎng)的時(shí)間。哮喘、氣胸、誤吸、肺水腫、肺炎、鎮(zhèn)靜劑過量、麻醉劑過量、 經(jīng)肌肉疾患。注意！呼吸性酸中毒病人最終肯定有重碳酸鹽( HC03 1216小時(shí)內(nèi)即開始潴留HC03然而，最大程度的代償需要 呼吸性酸中毒的HC03代償如下：急性：1 mEq的HC03代償lOmmHg的PC02增加;慢性：34 mEq的HCO3代償10mmHg的PCO2增加呼吸性酸中毒病人，如果 HC03太高(超過30 mEq)，應(yīng)考慮慢性呼吸

8、性酸 中毒(C0PD肌營(yíng)養(yǎng)不良等)或同時(shí)存在原發(fā)性代謝性堿中毒(嘔吐、脫水、 胃管引流)。2. 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是惟一能完全代償?shù)乃釅A平衡紊亂，也就是說，只有呼吸性 堿中毒病人的pH值可在正常范圍內(nèi)。急性：PCO2每降低lOmmHg, pH值升高0.08, HC03降低2 mEq;慢性：pH值開始接近正常，PC02每降低lOmmHg，HC03降低5 mEq。表面上尚好的呼吸性堿中毒病人應(yīng)考慮下列原因：焦慮(應(yīng)為排除性診斷)、 阿司匹林過量、敗血癥、發(fā)熱、肺栓塞、和缺氧。3. 代謝性酸中毒代謝性酸中毒通常分為2型。第一種類型：未測(cè)定陰離子間隙(anion gap, AG)增高性酸中毒 其

9、原因可 通過助記符MUD PILES表示：甲醇(metha nol);尿毒癥(uremia);糖尿病酮癥酸 中毒和酒精性酮癥酸中毒 (diabetic ketoacidosis and alcoholic ketoacidosiS ;三聚 乙醛(paraldehyde);異煙肼和鐵(INH and iron);乳酸性酸中毒(lactic acidosis ; 乙二醇(ethyle ne glycol)和水楊酸鹽(salicylates)。第二種類型：未測(cè)定陰離子間隙正常性酸中毒這是由于酸中毒引起HC03降低，血氯反應(yīng)性增加，因此，稱為高氯性代謝性酸中毒。此型酸中毒的原因 可通過助記符HARDU

10、P來記憶：換氣過度（hyperventilation）;輸酸性液體（acid in fusion）、碳酸酐酶抑制劑（carbo nic an hydrase in hibitors）及艾迪生病（addison disease）；腎小管性酸中毒（renal tubular acidosis）；腹瀉（diarrhea）；輸尿管 乙狀結(jié)腸吻合術(shù)（ureterosigmoidostomy） 和胰腺瘺或弓丨流（pancreatic fistula or drain age）。4. 代謝性堿中毒通常也分為2型：氯反應(yīng)性和非氯反應(yīng)性。氯反應(yīng)性代謝性堿中毒可通過輸 注或口服氯化鈉及補(bǔ)液來糾正，其最常見的原因包

11、括嘔吐、脫水、使用HCO3及利尿劑；而非氯反應(yīng)性代謝性堿中毒通常存在有基礎(chǔ)內(nèi)分泌原因，單純補(bǔ)液（容量和電解質(zhì)）不能糾正，其最常見的原因有 Cushi ng綜合征、使用皮質(zhì)類固醇和 高醛固酮血癥。5. 混合性酸堿平衡紊亂常見的有以下幾種:（1）原發(fā)性陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并原發(fā)性呼吸性堿中毒：這 種情況應(yīng)立即想到阿司匹林過量和敗血癥，水楊酸或內(nèi)毒素引起的乳酸酸中毒 使陰離子間隙增高，而阿司匹林或內(nèi)毒素對(duì)呼吸中樞的直接刺激作用又引起原 發(fā)性呼吸性堿中毒。如果排除了這兩種疾病，則可能為低血壓（乳酸酸中毒）伴 有疼痛（換氣過度），或?yàn)榻渚破冢〒Q氣過度）的酗酒（酒精性酮癥酸中毒）者。（2）陰離子

12、間隙增高的代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：通常見于同時(shí)存 在有通氣不足的乳酸酸中毒患者，例如心臟驟停病人未進(jìn)行心肺復(fù)蘇或低血壓 病人同時(shí)存在肺水腫。（3）代謝性酸中毒（酸中毒間隙增高或正常）合并代謝性堿中毒：見于合 并嘔吐的代謝性酸中毒者。(4)原發(fā)性呼吸性堿中毒伴代償性代謝性酸中毒：見于長(zhǎng)時(shí)間的換氣過度 病人，例如妊娠、肝硬化或焦慮的病人。這種情況不會(huì)出現(xiàn)陰離子間隙的增 高。(二)脈氧計(jì)測(cè)定的血氧飽和度通常使用脈氧計(jì)來測(cè)定病人的氧飽和度和評(píng)估病人的P02,如果病人的氧飽和度在80%以上，脈氧計(jì)極為準(zhǔn)確，誤差在 士2%以內(nèi)。脈氧計(jì)測(cè)定的是動(dòng)脈血的氧飽和度，而不是氧分壓。理論上講，脈氧計(jì)測(cè) 定的氧

13、飽和度比動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定的氧飽和度更為準(zhǔn)確，這是因?yàn)槊}氧計(jì)直接測(cè)定 幾乎全部血液的氧飽和度，相反，動(dòng)脈血?dú)馐歉鶕?jù)12%的血液溶解于血漿中的小部分氧計(jì)算出來的，而不是直接測(cè)定血紅蛋白的氧飽和度。許多臨床醫(yī) 生并不了解這一情況。然而，脈氧計(jì)也存在局限性。首先，病人的任何運(yùn)動(dòng)都影響光電血氧計(jì)準(zhǔn) 確感知不同波長(zhǎng)光的能力；其次，任何釋放電磁波的儀器都會(huì)干擾脈氧計(jì)探頭 的處理器；最后，這是一種依賴脈搏的測(cè)定方法，如果沒有脈搏或脈搏很弱， 脈氧計(jì)將無法測(cè)定氧飽和度。1.健康人對(duì)于健康人，脈氧計(jì)可準(zhǔn)確地估計(jì)氧飽和度，誤差在12%之內(nèi)。由于其高度準(zhǔn)確，而且無創(chuàng)傷性，因此優(yōu)于動(dòng)脈血?dú)夥治觥?. 貧血貧血病人，只要紅細(xì)

14、胞壓積不低于 15%,仍可使用脈氧計(jì)。然而，一旦紅 細(xì)胞壓積低于15%，則脈氧計(jì)就不再準(zhǔn)確；紅細(xì)胞壓積在 15%20%之間，通常 也需要?jiǎng)用}血?dú)夥治鰜頊?zhǔn)確測(cè)定氧飽和度。3. 鐮刀狀細(xì)胞貧血對(duì)于這些病人，脈氧計(jì)的誤差在 2%4%因此，仍優(yōu)于動(dòng)脈血?dú)夥治觥?. 低血壓低血壓時(shí)，由于動(dòng)脈搏動(dòng)及血管收縮性下降，可引起脈氧計(jì)的讀數(shù)低于實(shí) 際氧飽和度。休克病人，脈氧計(jì)讀數(shù)低不一定代表病人有低氧血癥，但如果讀 數(shù)正常，則可以肯定病人氧合狀態(tài)良好。5. 低體溫低體溫時(shí)，由于心排血量及外周血流量減少，降低了脈氧計(jì)氧飽和度讀數(shù) 的可靠性。6. 氧化碳中毒在一氧化碳中毒的情況下，動(dòng)脈血?dú)夂兔}氧計(jì)都不能提供真正的氧飽

15、和度 值，因?yàn)橐谎趸嫉淖畲笪舛仍跍y(cè)定氧合血紅蛋白所用的2個(gè)波長(zhǎng)之一（660nm）處，因此，脈氧計(jì)所測(cè)定的氧飽和度，實(shí)際上是被氧或一氧化碳飽和 的血紅蛋白的百分?jǐn)?shù)，也就是說，一氧化碳使氧飽和度假性升高。如果僅僅使 用脈氧計(jì)，則會(huì)誤認(rèn)為病人氧飽和度良好，從而漏診一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒病人氧飽和度在9697%以上。對(duì)于疑診一氧化碳中毒者，需要使用復(fù)合血氧計(jì)，這種血氧計(jì)至少直接測(cè) 定4種波長(zhǎng)，即氧合血、還氧血、一氧化碳和高鐵血紅蛋白血癥的特異吸光度 從而分離出一氧化碳，得到準(zhǔn)確的氧飽和度測(cè)定值。7. 咼鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白的吸收是660和940nm波長(zhǎng)的光，隨著高鐵血紅蛋白水平的 增加，氧飽和度下降，直至85%,以后不管真正的氧飽和度是多少，它都不再 改變。8. 氰