腹外疝本課目的:

1、了解肢外疝的種類(lèi)、類(lèi)型、發(fā)病原因。

2、掌握腹股溝疝的診斷和治疔方法。

3、熟悉腹股溝疝的鑒別診斷。

本課難點(diǎn):

腹股溝直疝、斜疝和股疝的鑒別診斷。

腹外疝發(fā)生的原因有先天性或后天性腹壁組織薄弱和長(zhǎng)期、反復(fù)性腹內(nèi)壓增高。常見(jiàn)的肢外疝有腹股溝疝、股疝、切口疝、臍疝的切口疝。按其嚴(yán)重程度可分為可復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝二、腹股溝疝

(一)腹股溝區(qū)解剖

腹股溝區(qū)解剖層次:由淺而深有皮膚"、皮下組織和淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁層腹膜。

腹股溝管解剖:肢股溝管位于腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股管韌帶之間的空隙。成人管長(zhǎng)4-5cm，由外向內(nèi)、由上向下、由深向淺斜行。腹股溝管有內(nèi)環(huán)口和外環(huán)口。女性腹股溝管有子宮圓韌帶通過(guò)，男性有精索通過(guò)。直疝三角:由腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成外側(cè)邊，腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊，腹股溝韌帶構(gòu)成底邊。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周?chē)M織薄弱，腹股溝直疝在此由后向前突出。

(二)腹股溝斜疝

疝門(mén)位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)脫出，有先天性和后天性?xún)煞N.

1、診斷要點(diǎn):

(1)腹股溝區(qū)腫塊:初期在患者蛄立、勞動(dòng)、行走、跑步或劇烈咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥后突出的腫塊可自行消失。隨著病情發(fā)展，腫塊逐漸增大，自腹股溝下至陰囊內(nèi)，形如帶柄的梨子。

(2)腹部癥狀:因經(jīng)常摩擦或輕度炎癥，疝內(nèi)容物與囊內(nèi)壁發(fā)生粘連形成難復(fù)性疝。常有右下腹及腹股溝區(qū)不同程度的酸脹、下墜和疼痛感。有時(shí)也有消化不良和便秘等癥狀

(3)腸梗阻癥狀:若疝塊不能回復(fù)，可形成嵌頓性疝，常出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐、腹脹和停止排便排氣等腸梗阻典型癥狀。所以凡腹痛或懷疑有腸梗阻的患者，應(yīng)檢查有無(wú)腹外疝。2、鑒別診斷:

(1)睪丸鞘膜積液:腫塊完全在陰囊內(nèi)，其上緣可觸及，無(wú)蒂柄迸人腹股溝管內(nèi)。發(fā)病后從來(lái)不回納。腫塊成囊性、彈性感、透光試驗(yàn)陽(yáng)性。

(2)精索鞘膜積液:腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無(wú)回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感。牽拉睪丸時(shí)可隨之上下移動(dòng)。無(wú)咳嗽沖擊感，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。(4)睪丸下降不全:隱睪多位于腹股溝管內(nèi)，腫塊小，邊緣清楚，用手?jǐn)D壓時(shí)患者有一種特殊的睪丸脹痛感。同時(shí)，患側(cè)陰囊內(nèi)摸不到睪丸(5)髂窩部寒性膿腫:腫塊往往較大，位置多偏右，在腹股溝外側(cè)，邊緣不清楚，但質(zhì)軟而有波動(dòng)感。拍片可見(jiàn)腰椎或骶髂關(guān)節(jié)有結(jié)核病灶(2)嵌頓性疝的手法復(fù)位:如嵌頓時(shí)間在成人3-4小時(shí)之內(nèi)，小兒在8-12小時(shí)之內(nèi)沒(méi)有腹膜刺激征時(shí)可試行手法復(fù)位。具體的方法是:患者采頭低腳高仰臥位，肌注嗎啡或杜冷丁鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌。用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的肢股溝管做均勻、緩慢的擠壓式還納。還納后觀察刀小時(shí)，注意有無(wú)腹膜炎或腸梗阻表現(xiàn)(3)手術(shù)療法:目前對(duì)腹股溝斜疝手術(shù)方案有很多種，但總的原則應(yīng)該是:疝囊高位結(jié)扎，使腹膜復(fù)位;縫縮擴(kuò)大的內(nèi)環(huán)，使之恢復(fù)到正常大小，防止腹膜再通過(guò)內(nèi)環(huán)疝出;利用各種肌膜和腱膜，加強(qiáng)腹股溝管前后壁常用的方法有:疝囊切除，高位結(jié)扎術(shù):適用于嬰幼兒及斜疝嵌頓及發(fā)生腸壞死、局部有嚴(yán)重感染的患者。在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部用粗絲線(xiàn)做高位結(jié)扎或貫通縫合，隨即切除疝囊疝修補(bǔ)術(shù):是治療腹股溝斜疝最常用的手術(shù)，修補(bǔ)在高位切斷、結(jié)扎疝囊頸的基礎(chǔ)上進(jìn)行。內(nèi)環(huán)修補(bǔ)只適用于內(nèi)環(huán)擴(kuò)大、松弛的病例，而腹股溝管的修補(bǔ)是修補(bǔ)中的主要步驟常用的腹股溝管修補(bǔ)方法有:

Fergusin法:不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫踺膜弓(或聯(lián)合肌腱)在精索的淺面縫至腹股溝韌帶上，加強(qiáng)腹股溝管的前壁。應(yīng)用于腹橫踺膜弓無(wú)明顯缺損，腹股溝管后壁健全的兒童和青年人的小型斜疝。

Bassini法:游離精索，在其深面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫至股溝韌帶上，，加強(qiáng)腹股溝管的后壁。適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者M(jìn)cvay法:將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)，在精索后方縫于恥骨梳韌帶上，加強(qiáng)腹股溝管的后壁，適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人、老人和復(fù)發(fā)性疝。

Halsted法:將精索移位于皮下，在其深面將腹內(nèi)斜肌、腹橫腱膜弓或聯(lián)合肌腱與股溝韌帶對(duì)合縫合，再做腹外斜肌腱膜縫合，加強(qiáng)腹股溝管的后壁。適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，不適于兒童和年輕患者。

Shouldice法:將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開(kāi)，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開(kāi)的兩葉重疊縫合。先將外下葉縫于曲上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫至髂恥囊上。再將腹內(nèi)斜肌縫于腹股溝韌帶深面。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝疝成形術(shù):手術(shù)步驟先按Bassini法進(jìn)行，在精索深面用同側(cè)腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉(zhuǎn)縫在腹股溝韌帶上。或用移植游離的自行闊筋膜來(lái)修補(bǔ)腹股溝管后壁無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

①傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的缺點(diǎn)

②無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

③修補(bǔ)材料

④手術(shù)方法

適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝后壁嚴(yán)重缺損、腹橫腱膜弓完全蔞縮，不能用于縫合修補(bǔ)的病例（3）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)①優(yōu)點(diǎn)②手術(shù)需要的設(shè)備③方法ⅰ經(jīng)腹膜前法（TAPP）ⅱ完全腹膜外法（TEP）ⅲ腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置法④評(píng)價(jià)(三)腹股溝直疝

經(jīng)腹前下壁直疝三角脫出之疝稱(chēng)為直疝。其內(nèi)口位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，為后天性。特別容易繼發(fā)于長(zhǎng)期咳嗽、老年慢性支氣管炎、前列腺增生等疾病。直疝極少嵌頓。

1、診斷要點(diǎn)：

疝塊呈半球形，位于恥骨結(jié)節(jié)上方，不進(jìn)人陰囊，在患者直立時(shí)出現(xiàn)。平臥時(shí)多能自行回人腹腔而消失。回復(fù)后，用手指插入腹股溝管外環(huán)，常可捫到后壁有較大缺損，咳嗽時(shí)有膨脹沖擊感。

2、鑒別診斷:

腹股溝直疝和斜疝的鑒別診斷

見(jiàn)下表:

腹股溝斜疝與直疝的鑒別3、治療:

(1)非手術(shù)治療:直疝屬繼發(fā)疝，應(yīng)首先治疔引起腹內(nèi)壓增高的疾病，如慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等。若不能控制或另伴有嚴(yán)重心臟病患者，可使用疝帶治療，不宜手術(shù)。

(2)手術(shù)療法:除上述情況外，直疝應(yīng)采用手術(shù)治療。手術(shù)的主要環(huán)節(jié)是修補(bǔ)，加強(qiáng)直疝三角。一般可施行Bassini和Mcvay手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)缺損過(guò)大，又無(wú)足夠和堅(jiān)實(shí)的腹內(nèi)斜肌、腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)可供縫合，則應(yīng)利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘或人工塑料網(wǎng)、尼龍網(wǎng)、金屬網(wǎng)等材料行疝成形術(shù)

三、股疝

凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵圓窩突出的疝稱(chēng)為股疝，多見(jiàn)于中年以上的經(jīng)產(chǎn)婦女。因女性骨盆較闊，陷窩韌帶薄弱，股環(huán)寬大。股疝的疝環(huán)較小，股環(huán)周?chē)M織大多是無(wú)彈性的韌帶，因此極易發(fā)生嵌閉。

5.復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則

（1）真性復(fù)發(fā)疝（2）遺留疝（3）新發(fā)疝疝再次修補(bǔ)手術(shù)的基本要求1、診斷要點(diǎn)

(1)腹股溝腫塊:腫塊一般不大，呈半球形隆起，位于腹股溝韌帶下方，卵圓窩處。早期易回納，回納后因疝塊外有較多脂肪組織，疝塊并不完全消失。指壓恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)約0·5cm處有壓痛。

(2)急性腸梗阻癥狀:疝塊可突發(fā)嵌頓引起陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹脹和停止排便排氣等典型急性腸梗阻癥狀。所以，凡急性腹痛的患者，特別是經(jīng)產(chǎn)婦女，應(yīng)檢查卵圓窩，排除股疝的可能。

2·鑒別診斷:

(1)腹股溝疝:腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶上方，呈梨形。而股疝位于其下方，多呈半球形。疝塊回納后，壓迫內(nèi)環(huán)口咳嗽時(shí)，斜疝疝塊不出現(xiàn)，而股疝復(fù)出。腹股溝直疝也位于腹股溝韌帶上方，手指檢查直疝三角，腹壁有缺損。

(2)大隱靜脈曲張結(jié)節(jié):指壓股靜脈近倪端可使大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)膨脹增大，而股疝則否。大隱靜脈曲張常有下肢其它部位靜脈曲張。(3)腹股溝淋巴結(jié)腫大:嵌頓股疝應(yīng)與急性淋巴結(jié)炎相鑒別。后者常呈橢圓形，雖有壓痛，但沒(méi)有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急性腸梗阻癥狀。

(4)髂腰部寒性膿腫:多位于腹股溝外側(cè)，偏髂窩處，有較明顯的波動(dòng)感。X線(xiàn)拍片可見(jiàn)腰椎或骶銘關(guān)節(jié)結(jié)核病變3、治療:

股疝極易嵌頓和絞窄，故一旦明確診斷應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方法很多，依不同的手術(shù)進(jìn)路可分為三類(lèi)。

(1)低位手術(shù)途徑:在腹股溝韌帶之下經(jīng)股部行股疝修補(bǔ)術(shù)。處理疝囊后，在腹股溝韌帶下方將股管口封閉。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切口小，損傷小，操作簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)是往往暴露不充分，高位結(jié)扎疝囊差，復(fù)發(fā)率高。本法不適于嵌頓性股疝(2)高位手術(shù)途徑:即經(jīng)腹股溝管施行手術(shù)。修補(bǔ)時(shí)常用Mcvay法。本法顯露疝囊充分，可高位結(jié)扎疝囊，修補(bǔ)后效果好，復(fù)發(fā)率低，對(duì)嵌頓或絞窄性股疝尤為適用。

由于手術(shù)操作欠佳，腹部切口感染，全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，腹內(nèi)持續(xù)高壓等因素，切口愈合后，腹壁薄弱，形成切口疝。

1、診斷要點(diǎn):

1、診斷要點(diǎn):

腹壁切口處有腫塊突出，腹內(nèi)壓增高時(shí)更為明顯，平臥時(shí)消失。大的或巨大切口疝可引起腹部不適和牽拉感，伴消化不良、腹脹、腹部隱痛和慢性便秘等癥狀。

檢查時(shí)，切口瘢痕處可見(jiàn)柔軟腫塊，疝內(nèi)容回納后，可清楚地摸到疝環(huán)的邊緣。2、治療:

(1)非手術(shù)治疔:僅適用于年老體弱，不能耐受手術(shù)或有頑圊性劇咳不能控制者。方法是用彈性繃帶包裹腹部，或用疝帶固定在疝環(huán)處，防止疝內(nèi)容物膨出。

(2)手術(shù)療法:是腹壁切口疝的主要治療方法。單純修補(bǔ)術(shù)適用于腹壁缺損不嚴(yán)重的患者。常可在無(wú)張力的情況下縫合疝環(huán)的邊緣。成形術(shù)適用于疝環(huán)巨大，腹壁嚴(yán)重缺損，無(wú)法做到無(wú)張力對(duì)合縫合的患者。可用自體闊筋膜或人