PowerPointTemplate腹腔鏡下胃癌根治術的手術配合概述腹腔鏡胃癌根治術是一種微創(chuàng)手術，相對于傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術，能最大程度地減輕病人的痛苦。傳統(tǒng)開腹胃癌根治術是在病人上腹部開一個20～30cm的切口，術中病人損傷大，恢復慢；而目前采用的腹腔鏡胃癌根治術，僅在病人腹部做5～6cm的小切口，外加4個5mm的小孔就可施行手術，因而病人創(chuàng)傷小，還具有手術后恢復明顯加快，手術后第2天病人即可以下床活動，第3天腸胃蠕動恢復，一星期可以出院的優(yōu)點。手術后病理切片報告還顯示，腹腔鏡胃癌根治術在淋巴腺清掃上達到與開腹手術相同的效果。因此得到了病人及其家屬的認同和接受，受到了越來越多的病人的歡迎。2整理課件解剖胃：位于左上腹部的左膈下，呈囊狀，約有1500毫升的容量。胃的入口位于食管與胃的連接處，被食管下段的環(huán)狀平滑肌環(huán)繞;當賁們括約肌收縮時即關閉食管與胃之間的通道。胃分為四個區(qū)域：賁門，胃底，胃體和幽門部。幽門是胃的出口，幽門括約肌收縮時關閉胃與小腸之間的通道。3整理課件傳統(tǒng)開腹手術切口與腹腔鏡下胃癌根治術切口上腹正中切口，即自劍突向下繞臍2cm.一般情況是20cm左右，有時為了更好暴露手術野再次延長切口。于劍突下切口4—6cm作為輔助切口，外加四個0.5mm一個10mm的小切口。4整理課件用物準備大腹包、手術衣、大器包、胃加包、胃腸腔鏡器械、荷包鉗4件、一次性Trocar一個、普通鈦夾和塑料鈦夾數(shù)個、超聲刀、一次性吻合器及切割器、荷包線、腹腔鏡用紗條、1#、4#線束、4-0#八針可吸收線、1#可吸收線、潔凈袋3個、吸引器連接管3個等。5整理課件儀器的擺放腹腔鏡位于右上角，超聲刀、電刀位于左上角，器械臺位于右下角。6整理課件麻醉與體位氣管插管全麻+硬膜外取分腿位，雙腿外展15-30度，小于60度，否則會造成內收肌的拉傷。能站一人為宜。頭高腳低傾斜30度，由于體位的影響，手術床與患者骶尾部的接觸面及力度增大，可墊一軟墊保護患者的皮膚，減少摩擦。7整理課件巡回護士的手術配合（1）做好患者的心理護理，逐項核對無誤后將患者推入手術間，兩人協(xié)助患者過床。協(xié)助麻醉醫(yī)師進行頸內靜脈置管及麻醉。將患者擺好手術體位，即兩腿外展30°人字型分開（剪刀位）的平臥位，粘貼電極板，順好各線路，用約束帶固定好雙下肢及上肢，避免接觸金屬物品，手術床先調成頭高腳低位,術中根據(jù)需要隨時調整體位；協(xié)助連接腹腔鏡各系統(tǒng)，連接超聲刀、電刀、吸引器，并調至正常使用狀態(tài)。（2）與洗手護士認真清點物品并記錄，及時供應臺上所需物品，術中密切觀察患者的生命體征變化，及時調節(jié)無影燈，密切觀察手術進程。8整理課件洗手護士的配合洗手護士提前30min洗手，與巡回護士共同清點臺上所有無菌物品，把腹腔鏡器械按使用的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，檢查性能是否良好，上好氣腹針并檢查是否通暢，調試好超聲刀。醫(yī)生于臍孔穿刺并建立氣腹。腹腔內壓力在12～15mmHg(1mmHg=0.1133kPa)。遞11號刀片在臍孔處10mm戳克放置鏡頭,左側腋前線肋緣下行12mm戳孔為主操作孔,臍左5cm偏上行5mm戳孔為輔操作孔,右側腋前線肋緣下5mm戳孔,右平臍偏上5mm戳孔。分別置入超聲刀，無損傷抓鉗，入腹后全面探查。器械護士要準備好腔鏡紗備用，上好鈦夾備用，觀察手術步驟，隨時遞上所需器械及物品。取出標本，吻合完成后，沖洗腹腔（溫鹽水）放置引流管，與巡回護士嚴格物品清點，清點無誤后關腹。9整理課件腹腔鏡的手術方式1.腹腔鏡胃手術：胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術要求比較高，手術時間相對比較長。2.腹腔鏡輔助胃手術：胃的游離及淋巴結清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除及吻合是通過小切口輔助完成的，是目前應用最多的手術方式。3.手助腹腔鏡胃手術：在腹腔鏡手術操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術。10整理課件Trocar位置肚臍10mm戳克孔放置鏡頭，左側肋緣下12mm戳克為主操作孔臍左5cm偏上行5mm戳克為輔助操作孔，右側腋前線肋緣下5mm戳克臍右5cm偏上行5mm戳克孔（2大3小）11整理課件探查腹腔首先探查腫瘤的位置，探查各臟器有無轉移病灶。12整理課件分離胃結腸韌帶游離胃大彎側13整理課件離斷胃左靜脈離斷胃右血管14整理課件開腹吻合15整理課件遠端胃手術后吻合方法

(1)畢Ⅰ式吻合:清掃完成后,上腹正中取長約4～6cm切口,放入切口保護套。先將十二指腸提于切口外,距幽門3cm作荷包縫線切斷十二指腸;十二指腸殘端放入吻合器釘座后送回腹腔;將胃提出,在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合，再用閉合器切斷胃。16整理課件畢Ⅰ式吻合優(yōu)點：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。缺點是：當十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時，采用這種術式常有困難，有時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術式多用于胃潰瘍。17整理課件畢Ⅱ式吻合:清掃完成后,腹腔鏡下以45或60mm切割縫合器切斷十二指腸,分別以無損傷抓鉗抓持胃殘端及近端空腸。上腹正中取4～6cm長切口,放入切口保護套保護切口。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5cm以上以直線切割縫合器或閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側及空腸對系膜緣分別戳孔,插入45mm切割縫合器完成胃空腸吻合。18整理課件畢Ⅱ式吻合優(yōu)點：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經過十二指腸，直接進入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點是：手術操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴重19整理課件胃空腸Roux-en-Y吻合術：在距Treitz韌帶10-15cm處切斷空腸，將遠端空腸經結腸前或后與殘胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、遠端空腸端側或側側吻合。該法的優(yōu)點在于能較好的預防膽汁、胰液反流。空腸間吻合夾角越小，其抗反流效果越佳；兩個吻合口之間的距離應在50cm左右，過短則抗反流作用不佳。手術操作較繁，如不同時切斷迷走神經，易引發(fā)吻合口潰瘍是其主要缺點。此外，胃切除術后的后遺癥也并未減少，因此只適用于部分病人。胃空腸Roux-en-Y吻合術20整理課件腹腔鏡下全胃切除根治術同上法處理胃血管和清掃各組淋巴結，取上腹正中切口5-7cm，放切口保護套，與賁門3cm處上荷包鉗，直角鉗離斷食管，移走標本，消毒，放入吻合器釘座，與屈氏韌帶15-20cm游離系膜，離斷腸管，遠端空腸放入吻合器與食管行端側吻合，與食管空腸吻合口45cm處將空腸切一小口放第二個吻合器與空腸近端行端側吻合，近遠端空腸ROUX-Y吻合，空腸雙腔代替胃。21整理課件護理體會腹腔鏡下胃癌根治術難度大，增大了手術的難度和風險，由于手術難度大，儀器多，器械多，洗手護士必須有高度的責任心。洗手護士