外科護理學

SurgicalNursingScience

第四章營養支持病人的護理湖北中醫藥高等專科學校姚少松第一節

概述外科營養意義：機體營養不良及代謝紊亂，可以影響組織器官功能，嚴重的可致器官功能衰竭。機體的營養狀況與患病率和死亡率密切相關。營養支持可提高外科臨床療效，減少術后并發癥，挽救危重患者生命。人體所需營養物質1、碳水化合物：葡萄糖為人體的重要能量來源。提供熱量的能力為16.7KJ/g(4kcal)。人體內肝糖原儲存有限,僅能提供一日的能量需求。2、脂肪：為人體另一重要能量來源，其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種。提供熱量的能力為37.68KJ/g(9kcal)。3、蛋白質：在人體生命活動中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白質1g/千克體重，用于身體的生長，組織的修復，維持血漿蛋白含量及制造酶,提供熱量的能力為16.7KJ/g(4kcal)。人體所需的營養物質4、水和電解質：正常人每日需水2000～2500ml。電解質為鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂。5、維生素：分水溶性和脂溶性兩種。脂溶性維生素可被人體儲存，水溶性維生素不能儲存，必需每日攝入。6、微量元素饑餓時的機體代謝變化

胰島素↓肌肉氨基酸動員饑餓─→血糖↓┄→胰高血糖素↑┄→糖原分解↑┆促生長激素↑糖異生↑─→糖生成↑┆兒茶酚胺↑│┆

└→機體蛋白分解↑┆

減弱┆

減弱┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑┆┆└─────→尿氮排出↓

注：外源性葡萄糖供給可緩解蛋白質的分解

創傷、感染高血糖

┆

┆腎上腺皮質激素↑

↓胰島素↓糖生成↑交感神經系統興奮→胰高血糖素↑→糖原分解↑

┆促生長激素↑糖異生↑→機體蛋白分解↑

┆兒茶酚胺↑脂肪分解↑┆

↓

┆

高代謝↓

┆尿氮排出↑

↓機體消耗能量（BEE）↑

注：外源性葡萄糖供給不能緩解蛋白質的分解創傷感染時的機體代謝變化人體的能量需求計算基礎能量消耗（BEE）男性=66.5+5×H+13.8×W－6.8×A女性=655+1.9×H+9.6×W－4.7×A注：H：身高（cm）W：體重（kg）A：年齡（歲）BEE：(kcal)靜息能量消耗:利用儀器直接或間接測得。簡易估算：基本需要量為30-35kcal/kg.d營養狀態的評定方法病史人體測量指標體重體質指數=體重（kg）/身高（cm）肱三頭肌皮褶厚度實驗室指標肌酐/身高指數或肌酐血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白氮平衡免疫狀態測試氮平衡測試營養支持的指征近期體重下降大于正常體重的10%；血清白蛋白＜30g/L；連續7天以上不能正常進食；已明確為營養不良；可能產生營養不良或手術并發癥的高危病人。營養支持的種類分兩類：胃腸內營養（EN）胃腸外營養（PN）具體營養支持方法全胃腸內營養（TEN）全胃腸外營養（TPN）EN+PN第二節腸內營養腸內營養（EN）定義：經消化道進行營養支持的方法稱為腸內營養。只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應盡量選用腸內營養支持。吸收利用過程符合生理（可以發揮肝臟合成和解毒作用）。預防腸粘膜萎縮，維持屏障功能的完整性。能被消化道粘膜細胞利用的營養素可直接被利用。無嚴重并發癥。價格低廉。EN的特點大分子聚合物自制勻漿膳大分子聚合物制劑要素飲食：無渣，無需消化，可直接被人體吸收特殊配方制劑高支鏈氨基酸配方：治療肝病和肝性腦病組件型腸內營養制劑：糖類、蛋白質、脂肪、維生素及礦物質組件。EN營養劑種類EN的適應證有營養支持指征，有胃腸功能者：胃腸功能基本正常吞咽和咀嚼困難者意識障礙昏迷、無進食能力者高分解代謝狀態：嚴重感染、手術、創傷及大面積灼傷病人。慢性消耗性疾病胃腸道功能不良如短腸綜合征、消化道瘺、炎性腸疾病、胰腺炎等。EN的禁忌證腸梗阻活動性消化道出血嚴重腸道感染腹瀉休克經口途徑插管途徑（鼻胃管、鼻腸管、胃造口插管、空腸造口插管、經腸瘺口插管）EN的途徑分次給予連續輸注EN的投給方式機械性并發癥堵管或脫管粘膜損傷：鼻咽部和食管粘膜損傷或管道壓迫十二指腸、空腸→穿孔和瘺感染性并發癥誤吸→吸入性肺炎腹膜炎：空腸造瘺管滑入游離腹腔及營養液流入而引起。消化道并發癥腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。代謝性并發癥高血糖、低血糖等。體液紊亂EN的并發癥預防誤吸選擇合適的體位估計胃內殘留量：喂養前（或連續滴注時每4h）