概況美國（19912400萬咳嗽患者去內科門診就醫，是患者就醫的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診量的10%-38%；不吸煙者慢性咳嗽發病率14－23％；平均每個慢性咳嗽的病人看過7.4個醫師；平均每個病人做過8.5次檢查。

定義咳嗽癥狀持續4周以上，經常規治療效果不佳且病因不明者。咳嗽是現有的唯一癥狀。否認慢性呼吸道疾病史。不吸煙（或停止吸煙4周）。未應用ACEI（4周內）。胸片未見異常。

咳嗽反射的時相吸氣相：先快速深吸氣容量200-300ml關聲門：緊即關閉聲門0.2秒壓氣道：膈肌松弛、腹肌肋間肌收縮形成胸腔正壓100-300mmHg呼氣相：最大用力呼氣峰值30-50m/秒咳嗽的作用反射性保護機制，能清除痰液或異物保持氣道潔而暢，阻止氣道感染擴散

咳嗽的程度輕度：不太頻繁，不必鎮咳，不治自愈重度：持久頑固，影響睡眠，體力虛弱,

心灰痛楚，有并發癥，宜祛痰藥兒童慢性咳嗽的病因

常見病因呼吸道感染及感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴流綜合征）咳嗽變異性哮喘胃食管反流咳嗽嗜酸粒細胞性支氣管炎

較少見病因異物吸入支氣管擴張囊性纖維變性先天性心肺疾病藥物的副作用心理源性/習慣PostnasaldripsyndromPNDsAsthmaGastroesophagealrefluxdiseaseGERDEosinophilicbronchitisEBTransientairwayhyperresponsivenessMedication-relatedChronicbronchitisSmokingandotherenvironmentalirritants

CommoncausesPAGE

呼吸道感染及感染后咳嗽臨床特點(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x線片檢查無異常；(4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷。呼吸道感染及感染后咳嗽的發病機制

可能是感染導致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化生和(或)持續的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應性。

上氣道咳嗽綜合征UACS(鼻后滴流綜合征PNDs）季節性變應性鼻炎持久性變應性鼻炎非變應性鼻炎血管舒縮性鼻炎感染后鼻炎急慢性鼻竇炎藥物性鼻炎鼻息肉

PNDs臨床特點(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復清咽、有咽后壁黏液附著感。(2)檢查鼻竇區可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；(3)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應改變。PNDs發病機制可能是明顯的或潛在的鼻、鼻竇分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激該處的咳嗽感受器。通過神經反射機制使咳嗽反射敏感化。

哮喘特點間歇性喘息

呼吸困難

咳嗽有喘鳴音或無(CVA)

可逆性氣道阻塞(PEF或FEV1)

變應原試驗陽性

咳嗽變異性哮喘

Coughvariantasthma，CVA是一隱匿性哮喘，唯一的癥狀就是干咳，常發生于夜間或凌晨，運動后加劇，痰少，無感染征象，抗生素治療無效。無任何體征肺功能可正常支氣管激發試驗陽性變應原試驗陽性應用支氣管擴張劑使咳嗽緩解或消失可發展為典型的支氣管哮喘易誤診、漏診哮喘時咳嗽發生機制

1.支氣管痙攣

刺激信號通過平滑肌中牽張性傳入纖維引起平滑肌痙攣，當平滑肌痙攣使氣管腔狹窄到PEF下降預計值超過20%即可發生咳嗽。

2激動劑可緩解咳嗽哮喘時咳嗽發生機制2.

炎癥介質

LTs、PG、BK等可直接引起咳嗽

3.氣道高反應

對刺激異常敏感

以上三者用ICS均有良好拮抗作用

胃食管反流GERD盡管許多研究已證實胃食管返流與慢性咳嗽有明確的關系，但尚未確定彼此之間的因果關系食管PH值下降到4以下的同時或在5分鐘內發生咳嗽，有助于確定GERD是慢性咳嗽的病因

GERD特點(1)陣發性咳嗽，有時劇咳，多發生于夜間；(2)癥狀大多出現在飲食后，喂養困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；(4)可導致患兒生長發育停滯或延遲。（5）GI鋇餐返流到食道下段或中上段，食道PH值監測異常(PH<4)GERD相關性咳嗽的發病機制誤吸學說：返流的胃內容物吸入到喉或氣管支氣管樹，通過:1.直接刺激喉或大氣道的咳嗽感受器，2.通過迷走神經反射使下呼吸道分泌物增多，再刺激咳嗽感受器，3.二者兼有，產生咳嗽。嗜酸粒細胞性支氣管炎EB咳嗽伴有以嗜酸粒細胞為主的氣道炎癥胸X線檢查正常肺功能正常、支氣管激發試驗陰性痰中嗜酸性粒細胞>3%口服或吸入糖皮質激素有效

EB與AsthmaEB作為一個獨立的診斷，其病因和發病機制還不太清楚。盡管它常伴有上氣道癥狀，但上氣道炎癥和上氣道高反應性不是其主要特征和發病機制，而其嗜酸細胞性氣道炎癥部位和細胞因子機制與哮喘相似，但為何會導致如此不同的病理生理改變，是當前研究的難點。可能是嗜酸粒細胞活化狀態不同，釋放某些炎癥介質，僅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。EB、CVA、Asthma的區別EB:咳嗽CVA:咳嗽＋AHRAsthma:咳嗽＋AHR+發作性喘息EBCVAAsthma??血管緊張素轉換酶抑制劑Angiotension-convertingenzymeinhibitor，ACEI引起咳嗽的確切機制不清，可能是:1.ACEI阻止內源性激肽降解（特別是緩激肽）。2.ACEI刺激前列腺類物合成。3.ACEI阻止速激肽降解。這些都可以使炎癥介質在氣道內積聚，刺激咳嗽感受器，產生咳嗽。4.ACEI誘發咳嗽可能還有一定的遺傳易感性。

心理源性/習慣性咳嗽通常見于年齡較大的學齡兒童，女性發生率更高各種心理應激原可觸發或加劇咳嗽，包括：學校恐懼癥、對成績的認知性壓力以及身體上或性方面遭受的虐待等典型的咳嗽較低沉、無痰、呈刺激性雁鳴樣氣管咳嗽，睡眠時不咳，注意力轉移到咳嗽上時可加重咳嗽，可能還伴發刻板的或特征性的動作體檢一般無異常肺功能正常排他性診斷Irwin慢性咳嗽解剖學診斷程序

1981年首先提出并于1990年修改1.病史+體檢2.胸片—篩選3.戒煙或停用ACEI，觀察4周4.選擇進一步檢查4.1.肺功能測定+支氣管激發實驗4.2.鼻竇X片或CT檢查+過敏評價4.3.食道鋇餐透視和/或24小時食道PH值測定4.4.誘導痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡、肺CT、非侵入性心臟檢查5.根據針對病因的治療反應，確定病因

可確定88%-100%的病因，針對病因治療有效率達84%-98%，是目前診斷慢性咳嗽的最有效方法。咳嗽的診斷——病史收集

急性或慢性有痰還是無痰痰的量和類型咳嗽的性質與時間的關系伴隨的癥狀藥物使用：2阻滯劑、ACEI滴流感咽部癢/經常清嗓子咽后咳痰咽部鵝軟石樣觀咽后壁有黏液樣物附著或下流PNDs夜咳或晨咳運動后加劇無感染征象無任何體征抗生素無效肺部哮鳴音燒心和/或酸反流CVAAsthmaGERD病史檢查胸片肺支功氣能管激發試驗鼻鼻竇竇平C片T

24食小道時鋇食餐道檢Ph查值測定誘導痰細胞學檢查纖纖肺非維維CT侵胃支檢入鏡氣查性管心鏡臟檢查

篩選CVAPNDsGERDBE其它各種檢查的主要作用是排除可疑的病因，但不能依賴各種檢查的陽性結果來完全確定病因，只有針對特異病因足夠強的治療有效時，才能確定咳嗽是該病因引起的標準一黏膜增厚>6mm標準二竇腔存在氣液平標準三模糊不透明影慢性咳嗽病因診斷程序的建立重視病史檢查由易到難根據治療反應確定病因治療無效再重復病史胸片（+）（—）感染后氣管異物支氣管擴張囊性纖維變性鼻竇平片或CT±過敏評價（＋）（—）PNDs特異性治療肺功能±激發試驗Asthma(+)(—)食道２４小時Ph測定±鋇餐檢查（＋）（—）GERD痰細胞學檢查（＋）（—）EB其它檢查有效明確診斷體檢咳嗽的并發癥肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口疝惡心嘔吐睡眠不足，疲倦頭痛，牙痛尿失禁，直腸脫垂局部出血，眼球結膜出血精神失常，家庭不和暈厥

治療原則病因治療對癥治療治療的目標是：有效控制而不是完全消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相當危險的時間要長，強度要大單一病因需3個月，兩個病因需4個月，三個病因需5個月PNDs抗組胺藥和減充血劑（T<7~10天）鼻用吸入糖皮質激素持續性：最小劑量長期維持季節性：發作前一個月開始用抗白三烯避免接觸過敏原特異性脫敏治療一、過敏性鼻炎PNDs二、鼻竇炎■抗感染（細菌培養）

急性：7-10天慢性：3-6周■抗組胺■抗炎：鼻用糖皮質激素

急性：2-3個月慢性：癥狀消失后3-6個月

■粘液促排劑或粘液裂解劑■抗白三烯上頜竇穿刺沖洗、手術治療免疫調節劑

哮喘吸入糖皮質激素支氣管擴張劑抗白三烯緩釋茶堿抗組胺或抗黏附分子■短期口服糖皮質激素

GERD一般措施：調整飲食睡眠姿勢藥物治療促動藥物

H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑嗜酸粒細胞性支氣管炎口服強的松吸入糖皮質激素

慢性咳嗽的中醫辨病及調護思路

兒童咳嗽中西醫結合診治專家共識（2010年2月）中醫對此類疾病的診治有其深刻的認識綜合分析患兒病史及病情強調辨證與辨病相結合治療重視護理與調養。

上氣道咳嗽綜合征UACS病機：屬風邪伏于肺竅，肺氣不宣，邪郁化熱而致。主證：咳嗽咳痰、鼻塞流涕、清嗓、舌紅苔薄黃。治法：疏風清熱、宣肺通竅。、常用藥：辛夷花、薄荷、黃芩、荊芥、蒼耳。

咳嗽變異性哮喘（CVA）病因病機：宿痰為患，肺氣升降失司所致。主癥：咳嗽日久不愈，晨起、夜間咳甚，伴有鼻癢、噴嚏、流涕。治法：化痰宣肺、降逆止咳。常用藥：有炙麻黃、炒杏仁、前胡、蘇子。調護應避免與過敏原接觸。

胃食管反流性咳嗽GERD病因病機：本病因食積