與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治阜陽市第二人民醫院血管外科芮清峰與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治阜陽市第二人民醫院血管下肢動脈硬化閉塞癥下肢動脈硬化閉塞癥

下肢動脈硬化性閉塞癥（ASO），是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動脈硬化性疾病在下肢的表現，病變特點是以累及大中動脈為主，呈多節段分布，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥發病率可達0.6%-9.2%，已成為血管外科的常見病。下肢動脈硬化性閉塞癥（ASO），是動脈粥樣硬化累流行病學Framingham心血管研究中心（美國）的一項人群普查顯示20％癥狀性ASO患有糖尿病，與非糖尿病人群相比較，具有PAOD患病率較高、患病年齡小、病程進展快，吸煙對外周血管的危害極大，是心、腦血管的兩倍。美國的一項調查發現：80％的ASO患者吸煙，戒煙可以改善臨床癥狀、延緩病程進展。高血壓、高脂血癥、肥胖等也是下肢動脈硬化閉塞癥的致病因素。流行病學Framingham心血管研究中心（美國）的一項人群病因流行病學調查結果顯示動脈硬化的3大高危因素是：高血壓、高膽固醇和吸煙動脈硬化的發病原因是多源性的。據美國心臟學會的流行病學調查結果，動脈硬化的主要和次要危險因素見表1。病因流行病學調查結果顯示動脈硬化的3大高危因素是：高血壓高血壓對ASO的影響：高血壓可引起血管內膜損傷和剝脫，使內膜下組織暴露于血液循環中，刺激血小板聚集、釋放血小板獲得性生長因子，使平滑肌細胞增殖，細胞外基質積聚，甚至脂質沉積和斑塊形成。高脂血癥與ASO有著密切聯系動脈硬化病變中的脂質主要是由血漿脂蛋白浸潤而來，與ASO有關的主要是低密度脂蛋白。高血壓對ASO的影響：臨床表現1.主要的臨床癥狀：下肢涼，麻木，間歇性跛行和靜息痛，肢體缺血性潰瘍，壞疽。2.臨床分期:

Fontatine分期

臨床表現1.主要的臨床癥狀：下肢涼，麻木，間歇性跛行和靜下肢動脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現下肢動脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治課件診斷標準臨床表現缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失踝肱指數(ABI)測定是一種簡單有效的反映下肢動脈硬化閉塞癥血液動力學改變的檢測指標，是肱動脈的收縮壓與足背動脈的收縮壓的比值.

ABI＜0.9有診斷意義影像檢查證據：彩超，DSA,CTA,MRA等檢查。診斷標準臨床表現治療治療方式包括消除危險因素，加強運動，藥物治療，血管腔內治療，手術治療等。不能單憑影像檢查結果作為選擇臨床治療方法的依據，一定要根據臨床癥狀和病人的全身情況選擇治療方案。治療治療方式包括消除危險因素，加強運動，藥物治療，血管1.減少和消除動脈硬化的危險因素：戒煙肢體鍛煉控制高血壓降血脂控制血糖等1.減少和消除動脈硬化的危險因素：戒煙2.藥物治療藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板，擴張血管，改善側支循環為主。如果病人沒有禁忌癥，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥病人均應行抗血小板聚集治療。

常用藥物：阿司匹林，可使下肢缺血率降低20-30%

潘生丁

氯吡格雷（美國FDA推薦）。

2.藥物治療藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板，擴張血管，改善3.經皮腔內血管成形術（PTA）（球囊擴張、支架植入）球囊擴張：對有外科干預指征的病人，應當根據TASC

分級標準選擇治療方案。（見下表）支架植入：股淺動脈容易受壓，故不主張應用球擴支架，應選擇鎳鈦合金自膨支架。對于嚴重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴張后出現夾層的病變，應植入支架。3.經皮腔內血管成形術（PTA）（球囊擴張、支架植入）球囊TASC分級與外科干預策略TASC分級與外科干預策略與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治課件4.外科手術治療動脈內膜剝脫術動脈旁路術4.外科手術治療動脈內膜剝脫術（1）動脈內膜剝脫術

適用于局限性動脈狹窄或閉塞病變，根據病變血管直徑決是否選擇補片成形。該術式常作為外科手術中的輔助術式。（1）動脈內膜剝脫術適用于局限性動脈狹窄或閉塞病變，（2）動脈旁路術對于TASC分級C、D級病變，應以手術治療為主。

適應癥：嚴重影響生活質量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。

禁忌癥：動脈遠端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴重感染、嚴重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術。（2）動脈旁路術對于TASC分級C、D級病變，應以手術治療為旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認為，只要大隱靜脈條件好，應當作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，對于膝上病變，也可以選人工血管作為旁路材料。如果自體靜脈條件不好，可行股腘動脈人工血管旁路術，但對于膝下病變，應當選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構建復合旁路術。最新臨床研究證實，肝素分子綁定的聚四氟乙烯血管和肝素涂層血管可以提高遠期通暢率，帶有支撐環設計的人工血管可以防止受壓，而帶有彈性設計的人工血管更接近生理，遠期通暢率相對較高。旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認為，只要大隱靜脈條件好，與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治課件總結隨著社會的發展以及人們生活水平的提高，ASO發病率逐年增加，對高血壓、高脂血癥等高危人群患者，及早行ABI檢查，對ABI異常特別是合并間歇性跛行、靜息痛等臨床癥狀時及早去血管外科就診，避免延誤診治，降低截肢率。總結隨著社會的發展以及人們生活水平的急性動脈栓塞急性動脈栓塞

動脈栓塞是指栓子從心臟或近心端動脈壁脫落，被血流推向遠側，阻塞動脈血流，導致組織、器官缺血甚至死亡的病理過程。動脈栓塞起病急驟，發展迅速，威脅肢體存活及生命，早期診斷與治療極為重要。動脈栓塞是指栓子從心臟或近心端動脈壁脫栓子來源心源性：周圍動脈急性栓塞80--90%源于心臟，2/3合并房顫（1）冠狀動脈硬化性心臟病（2）風濕性心臟病（3）急性心肌梗死（4）心肌病（5）充血性心衰及心臟人工瓣膜置換術后（6）亞急性細菌性心內膜炎（7）心臟腫瘤（心房粘液瘤）栓子來源心源性：周圍動脈急性栓塞80--90%源于心臟，2/非心源性（1）動脈瘤的附壁血栓（2）動脈粥樣硬化性狹窄合并血栓（3）血管損傷（4）腫瘤（5）靜脈血栓非心源性臨床表現

肢體動脈栓塞的臨床表現以“5P”為特征。

1.疼痛(pain)

2.麻木(parasthesia)

3.蒼白(Pallor)

4.動脈搏動減弱或消失(pulselessness)

5.運動障礙(paralysis)若不及時處理可出現代謝性酸中毒、高血鉀、呼吸窘迫綜合征、肌紅蛋白尿、急性腎小管壞死和肌肉水腫，繼而出現急性腎功能衰竭和骨筋膜室綜合征。臨床表現肢體動脈栓塞的臨床表現以“5P”為特征。輔助檢查CTA主要表現為兩個特點：（１）動脈閉塞端呈平截狀或杯口狀（２）側枝循環較少輔助檢查CTA與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治課件治療１、手術取栓越早越好，爭分奪秒！一般發病６－８小時，取栓效果最好，缺血時間越長，死亡率和截肢率越高。２、截肢３、溶栓治療１、手術取栓與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治課件與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治課件與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治課件總結急性動脈栓塞治療的關鍵在于早期診斷、早期治療。延誤診斷與治療將直接影響疾病的預后。對冠狀動脈硬化性心臟病、風濕性心臟病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心衰及心臟人工瓣膜置換術后、亞急性細菌性心內膜炎、心臟腫瘤（心房粘液瘤）等患者出現典型“５Ｐ”癥狀時，要及早行ＣＴＡ檢查明確診斷，及時手術以提高救肢率，降低死亡率。總結急性動脈栓塞治療的關鍵在于早期診斷、早期治療。與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治阜陽市第二人民醫院血管外科芮清峰與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治阜陽市第二人民醫院血管下肢動脈硬化閉塞癥下肢動脈硬化閉塞癥

下肢動脈硬化性閉塞癥（ASO），是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動脈硬化性疾病在下肢的表現，病變特點是以累及大中動脈為主，呈多節段分布，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥發病率可達0.6%-9.2%，已成為血管外科的常見病。下肢動脈硬化性閉塞癥（ASO），是動脈粥樣硬化累流行病學Framingham心血管研究中心（美國）的一項人群普查顯示20％癥狀性ASO患有糖尿病，與非糖尿病人群相比較，具有PAOD患病率較高、患病年齡小、病程進展快，吸煙對外周血管的危害極大，是心、腦血管的兩倍。美國的一項調查發現：80％的ASO患者吸煙，戒煙可以改善臨床癥狀、延緩病程進展。高血壓、高脂血癥、肥胖等也是下肢動脈硬化閉塞癥的致病因素。流行病學Framingham心血管研究中心（美國）的一項人群病因流行病學調查結果顯示動脈硬化的3大高危因素是：高血壓、高膽固醇和吸煙動脈硬化的發病原因是多源性的。據美國心臟學會的流行病學調查結果，動脈硬化的主要和次要危險因素見表1。病因流行病學調查結果顯示動脈硬化的3大高危因素是：高血壓高血壓對ASO的影響：高血壓可引起血管內膜損傷和剝脫，使內膜下組織暴露于血液循環中，刺激血小板聚集、釋放血小板獲得性生長因子，使平滑肌細胞增殖，細胞外基質積聚，甚至脂質沉積和斑塊形成。高脂血癥與ASO有著密切聯系動脈硬化病變中的脂質主要是由血漿脂蛋白浸潤而來，與ASO有關的主要是低密度脂蛋白。高血壓對ASO的影響：臨床表現1.主要的臨床癥狀：下肢涼，麻木，間歇性跛行和靜息痛，肢體缺血性潰瘍，壞疽。2.臨床分期:

Fontatine分期

臨床表現1.主要的臨床癥狀：下肢涼，麻木，間歇性跛行和靜下肢動脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現下肢動脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治課件診斷標準臨床表現缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失踝肱指數(ABI)測定是一種簡單有效的反映下肢動脈硬化閉塞癥血液動力學改變的檢測指標，是肱動脈的收縮壓與足背動脈的收縮壓的比值.

ABI＜0.9有診斷意義影像檢查證據：彩超，DSA,CTA,MRA等檢查。診斷標準臨床表現治療治療方式包括消除危險因素，加強運動，藥物治療，血管腔內治療，手術治療等。不能單憑影像檢查結果作為選擇臨床治療方法的依據，一定要根據臨床癥狀和病人的全身情況選擇治療方案。治療治療方式包括消除危險因素，加強運動，藥物治療，血管1.減少和消除動脈硬化的危險因素：戒煙肢體鍛煉控制高血壓降血脂控制血糖等1.減少和消除動脈硬化的危險因素：戒煙2.藥物治療藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板，擴張血管，改善側支循環為主。如果病人沒有禁忌癥，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥病人均應行抗血小板聚集治療。

常用藥物：阿司匹林，可使下肢缺血率降低20-30%

潘生丁

氯吡格雷（美國FDA推薦）。

2.藥物治療藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板，擴張血管，改善3.經皮腔內血管成形術（PTA）（球囊擴張、支架植入）球囊擴張：對有外科干預指征的病人，應當根據TASC

分級標準選擇治療方案。（見下表）支架植入：股淺動脈容易受壓，故不主張應用球擴支架，應選擇鎳鈦合金自膨支架。對于嚴重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴張后出現夾層的病變，應植入支架。3.經皮腔內血管成形術（PTA）（球囊擴張、支架植入）球囊TASC分級與外科干預策略TASC分級與外科干預策略與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治課件4.外科手術治療動脈內膜剝脫術動脈旁路術4.外科手術治療動脈內膜剝脫術（1）動脈內膜剝脫術

適用于局限性動脈狹窄或閉塞病變，根據病變血管直徑決是否選擇補片成形。該術式常作為外科手術中的輔助術式。（1）動脈內膜剝脫術適用于局限性動脈狹窄或閉塞病變，（2）動脈旁路術對于TASC分級C、D級病變，應以手術治療為主。

適應癥：嚴重影響生活質量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。

禁忌癥：動脈遠端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴重感染、嚴重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術。（2）動脈旁路術對于TASC分級C、D級病變，應以手術治療為旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認為，只要大隱靜脈條件好，應當作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，對于膝上病變，也可以選人工血管作為旁路材料。如果自體靜脈條件不好，可行股腘動脈人工血管旁路術，但對于膝下病變，應當選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構建復合旁路術。最新臨床研究證實，肝素分子綁定的聚四氟乙烯血管和肝素涂層血管可以提高遠期通暢率，帶有支撐環設計的人工血管可以防止受壓，而帶有彈性設計的人工血管更接近生理，遠期通暢率相對較高。旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認為，只要大隱靜脈條件好，與心血管疾病相關的下肢缺血性疾病的診治課件總結隨著社會的發展以及人們生活水平的提高，ASO發病率逐年增加，對高血壓、高脂血癥等高危人群患者，及早行ABI檢查，對ABI異常特別是合并間歇性跛行、靜息痛等臨床癥狀時及早去血管外科就診，避免延誤診治，降低截肢率。總結隨著社會的發展以及人們生活水平的急性動脈栓塞急性動脈栓塞

動脈栓塞是指栓子從心臟或近心端動脈壁脫落，被血流推向遠側，阻塞動脈血流，導致組織、器官缺血甚至死亡的病理過程。動脈栓塞起病急驟，發展迅速，威脅肢體存活及生命，早期診斷與治療極為重要。動脈栓塞是指栓子從心臟或近心端動脈壁脫栓子來源心源性：周圍動脈急性栓塞80--90%源于心臟，2/3合并房顫（1）冠狀動脈硬化性心臟病（2）風濕性心臟病（3）急性心肌梗死（4）心肌病（5）充血性心衰及心臟人工瓣膜置換術后（6）亞急性細菌性心內膜炎（7）心臟腫瘤（心房粘液瘤）栓子來源心源性：周圍動脈急性栓塞80--90%源于心臟，2/非心源性（1）動脈瘤的附壁血栓（2）動脈粥樣硬化性狹窄