1、New Directions in Heart Acute Failure Management急性心力衰竭處理的新方向浙江大學醫學院附屬第一醫院 心內科心衰定義心力衰竭是一種慢性進展性疾病，是由于心臟無法充分灌注外周組織，使得組織處于低氧狀態導致虛弱，疲軟，呼吸困難的結果。心衰流行病學心力衰竭是唯一的患病率在增加的心血管疾病。美國目前有5百萬患者，每年都有40萬人被診斷為心衰。 和許多心血管疾病一樣，心力衰竭有廣泛的臨床表現。美國紐約心臟學會將心力衰竭根據活動受損程度分為4個等級左心衰的病因各種冠狀動脈疾病、心包疾病、心肌疾病、心內膜或血管疾病所致左室功能受損所致許多病人同時存在收縮和舒張功

2、能障礙。主要表現收縮功能障礙的指標是左心室射血分數下降（EF通常小于40%）。表現為舒張功能障礙的病人主要為一項或多項心室充盈指標受損。主要表現為舒張功能障礙的病人其病程的發展及治療策略與收縮功能障礙病人不同。心衰誘因勞累感染發熱情緒激動補液電解質紊亂藥物缺氧紐約心功能分級I級：無癥狀，心功能正常II級：日常生活的活動鍛煉無癥狀，劇烈活動有氣短癥狀III級：輕微活動鍛煉有癥狀IV級：休息時有癥狀KILLIP分級心力衰竭的分期A期:病人處于發展為心力衰竭的高度危險中，這些病人包括尚無心包、心肌或心臟血管的結構或功能異常，從未出現心力衰竭的癥狀的體征。B期:病人有導致心力衰竭的心臟結構異常，但從未

3、出現心力衰竭癥狀或體征。C期:病人有結構性心臟疾病并有或曾經心力衰竭癥狀D期:病人有嚴重結構性心臟疾病，盡管經過充分治療，仍在休息時有明顯的心衰癥狀，需要特殊治療Functional Impairment During Incremental Treadmill Testing in Heart Failure: Weber-Janicki ClassificationData derived from Weber et al.Relationship of patient types and choice of therapy急性心衰: 非藥物處理吸氧坐位 輪流結扎肢體安慰和鼓勵端坐呼吸Re

4、lationship of patient types A and choice of therapyType AType A：心搏量正常或偏低，外周阻力正常，表現四肢末梢溫暖、肺無濕羅音治療目的：減少容量和增加心指數治療適應癥:單獨使用利尿劑Relationship of patient types L and choice of therapyType LType L：心搏量正常或減少，容量偏低，外周阻力增高，四肢冷，但肺部無濕羅音治療目的：提高心指數和降低外周血管阻力治療適應癥：增加容量+ 血管擴張劑Relationship of patient types B and choice o

5、f therapyType BType B：病人容量過多，低心指數，正常的外周血管阻力 治療：利尿劑+ 強心藥:Type CType C：病人容量過多，低心指數，高外周血管阻力治療選擇：利尿劑 + 強心藥 + 血管擴張劑 急性心衰: 管理選擇對于那些低灌注和外周阻力增加的病人， 血管擴張劑通常有效，有時強心藥需要使用對于那些低灌注和血管阻力低的病人, 強心藥的支持是必要的急性心衰強心藥應用:西地蘭、多巴酚丁胺，多巴胺，米力農 和氨力農 、鈣離子增敏劑OPTIME 研究表明48小時內米力農藥物的應用對于急性心衰不需要強心的患者實際上增加了不良事件，特別是持續性的低血壓對于急性心力衰竭患者常規使用

6、低劑量強心藥的管理治療急性心力衰竭的藥物決策靜脈利尿劑首選，決策與typeA類似. 血壓偏高者，選擇擴血管治療血壓偏低者，肺部有啰音選著強心治療，如果癥狀未明顯改善，例如利尿劑不足量，腎功能不全，或總體惡化，使用typeA指導治療方案或超濾治療typeL優先使用血管擴張藥，強typeB優先強心利尿。typeC考慮B型利鈉肽或多巴酚丁胺為首選藥物比較ACE-I和ARB的心力衰竭的療效ACE-I和ARB的心力衰竭治療總結ACE-I仍是心力衰竭的“金標準”和基礎管理ARB是可替代的，若患者持續性咳嗽或 ACE-I不耐受 聯合治療基于現有證據通常是不合理的受體阻滯劑在心衰治療中角色 :抑制交感神經活性對于一部分對心室功能障礙和血流動力學的影響是大量增加交感神經系統 另外血流動力學增加了 交感活性高水平的兒茶酚胺對心肌毒性和血管內皮細胞急性前壁心梗首選治療-blocker急性治療和長期治療的效果急性效果降血壓 降低心指數 慢性效果增加射血分數 增加心指數降低左室舒張壓 特殊心衰處理原則血流動力學梗阻者慎用正性肌力藥物嚴重肺動脈高壓、重度二尖瓣狹窄、上腔靜脈梗阻、心包填塞、尿毒癥、主動脈閉塞，謹慎輸液或不輸液舒張型心力衰竭辨明病因，以利尿為主，擴張血管為輔，慎用正性肌力藥物；高血壓、冠心病、植物神經性、甲亢或貧血，受體阻滯劑有效；肥厚性心肌病、心肌橋、X綜合征