1、心肌梗死的藥物/介入策略急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件1心肌梗死的藥物/介入策略急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 時間就是心肌，就是生命時間對再灌注搶救的意義0 - 0.5 hrs預防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA開通的益處2 6 hrs心肌挽救降低, IRA開通的益處 6 hrs基本不挽救心肌, 但有IRA開通的益處急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件2時間就是心肌，就是生命時間對再灌注搶救的意義0 - 0.5 90年代中已證明溶栓治療的益處與安慰劑對比急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件390年代中已證明溶栓治療的益處與安慰劑對比急性心肌梗死

2、的藥2003年，心梗治療-溶栓與介入對比-We know是否意味著都做PCI? PCI時間肯定要比直接注射藥物長，不是所有醫療機構都具有PCI條件。所以一系列問題需要研究急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件42003年，心梗治療-溶栓與介入對比-We know是溶栓與介入的比較急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件5溶栓與介入的比較急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課NRMI-2: 死亡率與時間的關系Door-to-Balloon Time (minutes)校正了的死亡率P=0.01P=0.0007P=0.0003n = 2,2305,7346,6164,4612,627

3、5,412“拖” 多久可以接受？急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件6NRMI-2: 死亡率與時間的關系Door-to-Ballo2004ACC/AHAAMI指南的選擇的推薦下列情形下溶栓更好到院很早（3h）介入可能延遲介入不可選 導管室沒空 血管入路有困難 沒有熟練的醫生介入延遲(Door-balloon)-(Door-needle)1hMedical contact-balloon time1.5h下列情形下介入更好熟練的隊伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)1hMedical contact-balloon time3h診斷STEMI有疑問如果3

4、小時之內到院，沒有特別情況，兩種方案均可急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件72004ACC/AHAAMI指南的選擇的推薦下列情形下溶我們已經知道PCI優于溶栓但是PCI慢于溶栓，慢可用療效彌補，但有個度這個“度”的把握很重要北京的調查顯示，D2B時間達標比例低如何選擇溶栓與介入？ 溶栓后還可以介入？急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件8我們已經知道PCI優于溶栓北京的調查顯示，D2B時間達標比例溶栓與PCI選擇之考慮至少有部分病人，溶栓可能優于PCIWho? When? Where? What? Which?急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件9溶栓與PCI選擇之考慮

5、至少有部分病人，溶栓可能優于PCI急性 Sx Door Needle Balloon策略的變化2003 Greg Stone(Lancet): PPCI regardness of nearest cath suite 3 floors or 3 hrs away2007JACC ACCAHA guidelineLytic if anticipated PPCI is 90min give lytic within 30min急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件10 Sx 選擇依據1-起病長短急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件11選擇依據1-起病長短急性心肌梗死的藥物溶栓及介

6、入治療 選擇依據2-拖延時間起病早3h到院者PCI/溶栓的衡量P = 0.006020406080100PCI相關的時間延誤 (入院-球囊擴張時間入院-溶栓時間)死亡的絕對危險差異 (%)-5051015圓的尺寸 =單獨研究的樣本大小.實 線=加權meta回歸. . Am J Cardiol. 2003;92:824-662 分鐘獲益支持PCI受損支持溶栓PCI 每延遲10分鐘，與溶栓間的死亡率的差異將減少1%Sx-B每延長30min，RR=1.08急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件12選擇依據2-拖延時間起病早 ASA + Heparin 5000U; pre-hospital t

7、PA vs primary PCIp=0.29p=0.61p=0.13p=0.12p=0.0630d events rateBonnefoy, Lancet 2002 ；360:825-29急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件43CAPTIM Trial arouse some hope Key trials for facilitate PCI如果已經準備PCI,不要亂給藥了，不給更好急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件44Key trials for facilitate PCI如FINESSEPCI前常規abciximab或PCI時囑情abciximab的比較不管是否有半

8、量瑞替普酶溶栓結果一樣且院前應用Ab出血增多Finesse+OnTime2：PCI前Ab無益處急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件45FINESSEPCI前常規abciximab或PCI時囑情aMeta analysis for F-PCIprePCI TIMI flow not transfer to good outcome急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件46Meta analysis for F-PCIprePCIMeta analysis for F-PCI急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件47Meta analysis for F-PCI急性心肌梗死的F

9、acilitate PCI 2007 guideline 急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件48Facilitate PCI 2007 guideline Pharmacoinvasive概念的提出急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件49Pharmacoinvasive概念的提出急性心肌梗死的藥物轉運是安全的急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件50轉運是安全的急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件5易化，立即，轉運的綜合問題：那些無法在90min內PCI的患者接受半量瑞替普酶+Ab 后，是該立即轉運作PCI還是等到發現未再通再進行 轉運補救PCI?180min1

10、10minD2B急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件51易化，立即，轉運的綜合問題：那些無法在90min內PCI的患轉運與立即PCI的結合Tenecteplase溶栓后的病人何時轉運？1059例高危患者均在2h內溶栓提示：盡早轉運做PCI有益；發現了溶栓后早期介入的時間窗可以提前到3h N Engl J Med 2009; 360:2705-2718. 32.5h2.8h急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件52轉運與立即PCI的結合Tenecteplase溶栓后的病人何轉運與立即PCI的結合:Sx2hTNKBohmer E etal:JACC2010;55:102-1103d2

11、.7h急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件53轉運與立即PCI的結合:Sx2hTNKBohmer E 溶栓后PCI Meta2010急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件54溶栓后PCI Meta2010急性心肌梗死的藥物溶栓及介入溶栓后PCI獲益急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件55溶栓后PCI獲益急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課溶栓后PCI Meta-201130d 復合終點急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件56溶栓后PCI Meta-201130d 復合終點急性心溶栓后PCI Meta-201130d缺血終點30d出血終點30d死亡率急性心肌梗

12、死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件57溶栓后PCI Meta-201130d缺血終點30d出Latest Guideline, Whats new?Triage and transfer for PCI ,esp in high risk ,but no emphasize surgical backup Abandon the many terms of PPCI,immediate, rescueLytic then PCI safePt be divided into sent to capability of PCI institute or notEmphasize PPCI ASA

13、P急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件58Latest Guideline, Whats new?T2010ESC介入指南急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件592010ESC介入指南急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 prt-PA半量溶栓后早期PCI治療急性STEMI 療效及安全性評價急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件60rt-PA半量溶栓后早期PCI治療急性STEMI Time intervalslysis2.0h 1.1h 0.5h 1.5h 6.8hMedian D-to-N time: 1.6h Median D-to-B time: 8.4hsymptom

14、onsethospitalizationconsent signature balloon infllation急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件61Time intervalslysis2.0h 2 with no lesions 50% diameter stenosis and 1 with unsuitable anatomy did not undergo PCI6 had TIMI 0-134 had TIMI 2-350 enrolled and accepted half-dose rt-PA 40(81.6%) Achieved clinical criteria

15、of reperfusion1 was unwilling to undergo angiography 9(18.4%) underwent rescue PCI 4 had TIMI 2-35 had TIMI 0-1Early PCI 75.5%Final flow of IRA Final flow of IRA 8 had TIMI 2-31 had TIMI 0-136 had TIMI 2-31 had TIMI 0-1急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件622 with no lesions 50% diameteProcedural characteristics (

16、n=46) Glycoprotein IIb/IIIa use, - no.(%) 7 ( 15.2 % )Thrombectomy, - no.(%) 0 ( 0 % )Coronary-artery bypass grafting, - no.(%) 0 ( 0 % )Distal protection device, - no.(%) 0 ( 0 % )Coronary stents, - no.(%) 45 ( 97.8 % )Complications - no.(%) Minor dissection 1 ( 2.2 % ) No reflow 2 ( 4.3 % ) (PPCI

17、5-25%)急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件63Procedural characteristics (n=Improved TIMI grade flow 急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件64Improved TIMI grade flow 急性心肌梗48.532.137.925.6p0.01Improved CTFC 急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件6548.532.137.925.6p0.01ImprovImproved MBG 急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件66Improved MBG 急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 59.737.2

18、26.719.936.923.437.821.5n=12n=8n=15n=11Optimal time of early PCI (Pilot) 急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件6759.737.226.719.936.923.437.137.557.3110.851.3116.752.5157.044.8n=12n=8n=4n=14Optimal time of early PCI (Pilot) 急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件68137.557.3110.851.3116.752.5Clinical outcomes at 30days after symptom onset (n=47) 1.5% 8.1% Borgia1 et al. 1.0% - 4.9% 1.2% - 5.8% 急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 ppt課件69Clinical o