1、感控分級管理制度一、本院感控管理組織層次為“醫院、感控管理科和臨床科室”三級管理層次，醫院感控工作第一責任人為院長。二、本院醫院感控分級管理組織體系包括醫院感控委員會、感控科、臨床與醫技科室感控管理小組，以及感控專職人員。三、感控涉及的相關職能部門包括但不限于醫務、藥學、護理、信息、總務后勤、醫學裝備、質量控制；涉及的臨床與醫技科室包括全部臨床學科、專業，并覆蓋各學科、專業所設立的門（急）診、病區和檢查治療區域等。四、感控管理組織體系中各崗位職責（一）、醫院感控委員會崗位職責1、認真貫徹醫院感染管理的法律法規及技術規范、標準，制定,我院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、2、 根據預防和控制醫院感染和衛生學要求對醫院的改建、新建、擴建設施提出建設性意見。3、對醫院感控科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。4、研究并確定本醫院的醫院感控重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染防控方面的問題。7、負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。（二）醫院感控管理科崗位職責1、對有關預防和控制醫院感染規章制度的落實情況進行檢查和指

3、導。2、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。3、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感控委員會報告。4、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。5、對傳染病的醫院感染預防與控制工作提供指導。6、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。7、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。8、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。10、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。11、完成醫院感控委員會或者醫療

4、機構負責人交辦的其他工作。（三）臨床與醫技科室感控管理小組崗位職責1、定期開展科室自查工作，對發現的問題進行總結分析，并提出整改措施，負責督促檢查落實醫院感染管理相關規章制度、工作規范及要求。2、對醫院感染病例、感染危險因素進行監測，采取有效措施降低本科室醫院感染發病率，及時準確上報醫院感染病例；發現有醫院感染暴發流行趨勢時，及時報告感控科并積極協助調查。3、對醫院感染病例的上報情況進行抽查，確保醫院感染病例及時準確上報；協助感控科開展對院感重點人群、重點環節、高危因素的監測。4、監督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實多重耐藥菌醫院感染防控措施；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生

5、物學檢查的比率。5、督促本科室醫務人員執行無菌操作技術、消毒隔離、手衛生管理、醫療廢物管理、職業防護等工作。6、定期召開科室感控管理小組會議，向科室通報本科室感染情況，討論本科室醫院感染現狀，對出現的問題進行評價、分析，并針對問題討論解決方案；組織開展預防和控制醫院感染的培訓工作。7、 做好對保潔員、陪住、探視者的衛生學宣教和管理。8、 貫徹落實醫院感控委員會、感控科布置的醫院感染管理工作及相關工作要求。（四）醫務人員在感控工作中職責1、積極參加預防、控制醫院感染知識的培訓。全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環節、全要素之中。2、嚴格執行消毒

6、隔離制度、手衛生管理制度、安全注射制度等醫院感染管理的各項規章制度。3、掌握醫院感染診斷標準，發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表醫院感染報告卡。發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告主任、護士長及感控科，并協助調查。4、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防職業暴露發生。5、正確進行醫療廢物分類收集，并按要求進行處置。6、落實醫療機構內傳染病防控措施，做好發熱伴有呼吸道、消化道感染癥狀，以及其他季節流行性感染疾病癥狀、體征的就診者預檢分診管理。五、醫院感控管理內部、外部溝通協作機制1、醫院成立三級管理組織體系，感控管理第一責任

7、人為院長。2、感控科在分管副院長領導下開展工作，負責全院醫院感染預防與控制工作提供監督及指導，感控知識培訓、醫院感染監測及報告等工作。3、醫務科監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感控管理制度等。4、護理部負責監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、手衛生等有關醫院感控管理規章制度。5、藥劑科負責本院抗感染藥物的應用管理，督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。6、后勤科負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。負責組織污水的處理、排放工作。7、各臨床科室負責人為科室感控工作第一責任人，科室感控管