糖尿病周圍神經病變DPN的危害性及篩查更新版內容糖尿病周圍神經病變流行病學糖尿病周圍神經病變的危害性2010ADA對糖尿病周圍神經病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經病變的預防與治療DPN的危害性及篩查更新版內容糖尿病周圍神經病變流行病學糖尿病周圍神經病變的危害性2010ADA對糖尿病周圍神經病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經病變的預防與治療DPN的危害性及篩查更新版糖尿病及其并發癥中國糖尿病發病率高居全球第二位，且呈逐年上升的趨勢，據估計2025年，糖尿病患者將達3.8億，中國將達到59.3百萬1血糖控制不佳時大/微血管并發癥的發生危險均相應增高3隨著HbA1C的升高，微血管并發癥發生危險較大血管并發癥更高3。糖尿病周圍神經病變（DPN）是最常見的糖尿病慢性并發癥2之一，嚴重影響患者生存質量及壽限，并極大程度地增加了衛生保健開支。1.DiabetesAtlasSecondEditionExecutiveSummary(2003)2.2007中國2型糖尿病防治指南3.UKPDS35.BMJ2000;321:405-12DPN的危害性及篩查更新版中國DPN的發病率居高不下1991年1月~2000年12月,中華醫學會糖尿病學分會在全國30個省/市和自治區內分泌科24,496例住院DM患者中進行統計分析糖尿病人群中DPN的發病率為60.3%2型糖尿病患者發病率更高達61.8%中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組.中國醫學科學院學報2002；24：447-51.患者%DPN的危害性及篩查更新版多因素共同作用促進DPN的發生病因及發病機制尚未完全明了目前認為是多因素共同作用促進DPN的發生代謝紊亂遺傳免疫等氧化應激神經營養因子缺乏血管因素DPNA.I.Vinik.MedClinNAm2004;88:947-999DPN的危害性及篩查更新版內容糖尿病周圍神經病變流行病學糖尿病周圍神經病變的危害性2010ADA對糖尿病周圍神經病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經病變的預防與治療DPN的危害性及篩查更新版DPN：顯著癥狀影響患者生活質量跨地區痛性DPN對患者健康狀況影響的調查：亞洲、中東、拉丁美洲痛性DPN患者報告在以下5方面存在問題的比例顯著高于普通人群至少95%的患者報告疼痛/不適，至少50%的患者報告日常活動受影響PainPract.2009Jan-Feb;9(1):35-42.報告存在問題的患者比例%DPN的危害性及篩查更新版DPN局部神經病變彌漫性多神經病變自主神經病變累及機體多部位：近/遠端神經、足部/關節、心血管系統、消化系統、周圍血管等糖尿病神經病變的危害性—致殘/致亡嚴重隱憂致殘：嚴重影響DPN患者生活質量死亡：嚴重危及DPN患者生存DPN的危害性及篩查更新版致殘—截肢：降低生活質量糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢截肢中的40-70%2Lancet封面：每30秒就有一個肢體因糖尿病而被截肢185%的糖尿病足最終截肢21.Lancet.2005Nov12;366(9498):1719-24.2.IDF(Internationaldiabetesfederation).Positionstatement:Thediabeticfoot:amputationsarepreventableLancet封面DPN的危害性及篩查更新版致殘—再截肢糖尿病累積再截肢率逐年增高！！！1。DiabetesCare29:566–570,2006DPN的危害性及篩查更新版致死—危及患者生存約70%

糖尿病病人截肢5年內死亡1自主神經病變5年內死亡率約50%21.SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.2.ToytyJP,etal.Diabetes,1996,4(5):308-315..心臟自主神經病變無痛性心肌缺血無痛性心肌梗死猝死DPN的危害性及篩查更新版隨病程延長，DPN患者面臨嚴重生存危機

SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.截肢后至死亡或研究結束（年）累積生存率31.9%42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年內死亡非糖尿病患者糖尿病患者DPN的危害性及篩查更新版隨病程延長，DPN患者面臨嚴重生存危機0123456781.00.90.80.70.60.5時間（年）無事件生存率（%）*無事件生存率：既定治療預防或延緩患者出現預設終點事件的存活率。

CADN：糖尿病心臟自主神經病變CADN非CADN糖尿病自主神經病變降低患者無事件生存率ValensiP,etal.DiabetesCare.2001;24:339-343.DPN的危害性及篩查更新版內容糖尿病周圍神經病變流行病學糖尿病周圍神經病變的危害性2010ADA對糖尿病周圍神經病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經病變的預防與治療DPN的危害性及篩查更新版局灶性或多發局灶性神經病變（主要由神經缺血缺氧引起）糖尿病多發性神經病變(DPN)卡壓性如正中神經，尺神經，腓神經遠端對稱性多發性神經病變

(DSPN)

(典型

DPN)多發病灶

“多發性神經炎”神經根病變腰骶,胸和頸單神經病變非典型

DPNs自主神經DPN主要由糖毒性/脂毒性/氧化應激等引起，并重點提出DSPN概念DN的定義與分類

2010ADA指南主要根據發病機制分類SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962DPN的危害性及篩查更新版神經病變癥狀（遠端、對稱，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝反射、壓力覺、振動覺、刺痛覺、溫度覺）神經傳導功能

診斷標準——2010年ADADPN診療規范2010ADA提出DSPN明確診斷標準臨床診斷有DSPN的癥狀和體征疑似有DSPN的癥狀或體征確診有DSPN的癥狀或體征，同時存在NCS異常亞臨床僅存在NCS異常，但不存在癥狀或體征無不存在癥狀/體征和NCS異常定義和分類國際上統一對DPN的簡單定義為“排除其他原因導致的糖尿病患者出現末梢神經損傷的癥狀或體征”

2005ADA

2010ADASolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962排除性診斷(癥狀或體征）未提出較為嚴格的診斷標準DPN的危害性及篩查更新版分級神經傳導功能障礙癥狀體征踝反射0————1a有———1b有—有—2a有有——2b有有或無有或無中度減弱SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293.2010ADA指南提出DSPN嚴重程度評估標準2005年ADA指南未提出DSPN嚴重程度評估概念DPN的危害性及篩查更新版內容糖尿病周圍神經病變流行病學糖尿病周圍神經病變的危害性2010ADA對糖尿病周圍神經病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經病變的預防與治療DPN的危害性及篩查更新版糖尿病周圍神經病變的預防控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強足部護理定期進行篩查及病情評價全部患者應該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發癥的患者，應該每隔3-6個月進行復查2009中國糖尿病周圍神經病變診療規范DPN的危害性及篩查更新版各大指南推薦的簡單篩查方法學會指南壓力覺振動覺針刺痛覺溫度覺腱反射2005ADA的DPN聲明1√（10g單絲）√（音叉）√√√（踝反射）DPN診療規范2√√（音叉）√√√（踝反射）2008加拿大糖尿病指南3

√（10g單絲）√（音叉）√√2010ADA糖尿病指南4√（10g單絲）√（音叉）√√（踝反射）1.DiabetesCare.2005;28:956-9622.中國糖尿病雜志.2009;17(8):638-6403.CanadianJournalofDiabetes.2008;32:suppl.S1-S2014.DiabetesCare.2010;33:S11-61.DPN的危害性及篩查更新版神經纖維分類與對應體征檢查大徑纖維小徑纖維AαAα/βAδCC有髓有髓薄髓無髓薄髓無髓運動感覺自主神經肌肉控制觸覺,振動覺,位置覺冷覺,痛覺溫覺,痛覺心率,血壓,出汗,胃腸功能DPN的危害性及篩查更新版五項簡單篩查方法踝反射振動覺壓力覺針刺痛覺溫度覺操作目的深反射檢查，針對脛神經的傳導功能深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能淺感覺評估，初步評估細感覺纖維的功能淺感覺評估，初步評估細感覺纖維的功能判斷標準當雙側踝反射同時出現減弱或消失時判斷為陽性；只有單側出現踝反射減弱、消失、亢進和正常時均判斷為陰性。記錄患者回答錯誤的次數。在每側3次詢問中，患者回答錯誤2次或3次全錯，即判斷為該側振動覺缺失，患者回答錯誤0次或1次，即判斷為該側振動覺存在。任意一側振動覺缺失，即判斷陽性；雙側振動覺存在，則判斷為陰性。記錄患者未感受到壓力覺部位。在每側3個部位的檢查中，只要有1個部位患者未感覺到壓力覺，即判斷該側壓力覺缺失；3個部位均能感受到壓力覺，則判斷該側壓力覺存在。任意一側壓力覺缺失，即判斷為陽性；雙側壓力覺均存在，則判斷為陰性。任意一側針刺痛覺缺失，即判斷為陽性；雙側針刺痛覺均存在，則判斷為陰性。記錄患者溫度覺正常或異常。任意一側溫度覺異常，即判斷為陽性；雙側溫度覺正常，則判斷為陰性。DPN的危害性及篩查更新版糖尿病周圍神經病變的治療對因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經修復：如甲鈷胺抗氧化應激：如α-硫辛酸改善微循環：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經營養對癥治療：主要是針對疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環類抗抑郁藥物→阿片類止痛藥等2009中國糖尿病周圍神經病變診療規范DPN的危害性及篩查更新版糖尿病周圍神經病變的治療控制血糖2型糖尿病患者的視網膜病變、腎臟病變以及可能的神經病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發癥的總發生率降低25%

，感覺神經功能減退的相對危險度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經功能嚴格的血糖控制易引起嚴重低血糖，甚至出現昏迷、癲癇發作，還可能誘發急性疼痛性神經病變尋找最佳的血糖控制速度非常必要2009中國糖尿病周圍神經病變診療規范DPN的危害性及篩查更新版糖尿病周圍神經病變的治療神經修復神經損傷通常伴有節段性脫髓鞘和軸突變性，其修復往往是一個漫長的過程，如軸突變性的修復最長需要18個月通過增強神經細胞內核酸、蛋白質以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經修復常用藥如甲鈷胺2009中國糖尿病周圍神經病變診療規范DPN的危害性及篩查更新版各種復雜機制引發神經損傷，僅關注血糖無法有效避免在糖耐量正常、糖尿病前期就面臨著糖尿病周圍神經病變3,4多種因素和復雜機制，導致共同的DPN病理改變4-8參考文獻3.ZieglerD,etal.PrevalenceofpolyneuropathyinPre-DiabetesandDiabetesisassociatedwithabdominalobesityandmacroangiopathy.DiabetesCare,2008;31:464-4694.中華醫學會糖尿病學分會。中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）5.糖尿病神經病變發病機制的研究進展.醫學綜述，2007;13(10):761-7626.中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會.糖尿病周圍神經病變診療規范（征求意見稿）.中國糖尿病雜志,2009,17(10):721-7317.VinikAI.,etal.Diabeticneuropathies.Diabetologia.2000;43:957-9738.劉磊.糖尿病周圍神經病變發病機制研究進展.南通醫學院學服2004，24(1):115-117DPN的危害性及篩查更新版彌可保?有效治療DPN所致的共同病理損傷彌可保?獨特機制，從“因”而治6,7,9-11參考文獻6.中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會.糖尿病周圍神經病變診療規范（征求意見稿）.中國糖尿病雜志,2009,17(10):721-7317.VinikAI.,etal.Diabeticneuropathies.Diabetologia.2000;43:957-9739.ZhangYF,etal.Mecobalamin.ExpertOpinInvestingDrug.2008,17(6):953-96410.OkadaK,etal.MethylcobalaminincreasesErk1/2andAktactivitiesthroughthemethylationcycleandpromotesnerveregenerationinaratsciaticnerveinjurymodel.ExpNeurol.2010;222(2):191-20311.KuwabaraS.,etal.IntravenousmethylcobalamintreatmentforuremicanddiabeticneuropathyinchronichemodialysisPatients.InternMed.1999;38(6):472-5DPN的危害性及篩查更新版彌可保?修復受損神經，顯著改善神經形態彌可保?

有效修復神經髓鞘和軸突12彌可保?治療后糖尿病大鼠腓腸神經的軸突和髓鞘大小顯著高于糖尿病組參考文獻12.張蜀平等,彌可保對糖尿病周圍神經病變治療作用的實驗性研究,中國內分泌代謝雜志,1998;14(2):130-2DPN的危害性及篩查更新版神經纖維再生，神經功能修復節段性脫髓鞘（常見）軸突變性（常見）神經損傷

髓鞘再生

由近及遠由薄變厚第8天18個月朗飛結結間長度變短神經損傷循環反復神經傳導速度以1m/s/年的比例減慢神經修復需要2~18個月糖尿病神經病變Axondegenerationandrescue.NeuralRepairandplasticity.CambridgePress2006:293-302;CellMolLifeSci.2003;0:11-20;TextbookofNeuralrepairandRehabilitationvol1;Diabetologia2000;43:957-973

DPN的危害性及篩查更新版彌可保?恢復神經功能，有效提高神經傳導速度13薈萃分析證實：甲鈷胺（彌可保?）顯著提高感覺神經傳導速度，優于其他B族維生素薈萃分析證實：甲鈷胺（彌可保?）顯著提高運動神經傳導速度，優于其他B族維生素參考文獻13.賈海燕等.甲基維生素B12治療糖尿病周圍神經病變的系統評價.