醫療質量安全管理制度?一、總則1.目的為加強醫院醫療質量管理，保障醫療安全，提高醫療服務水平，依據國家相關法律法規和醫療衛生管理規范，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、職能部門及其全體工作人員。3.基本原則遵循"以病人為中心"的服務理念，堅持質量第一、安全至上、持續改進的原則，確保醫療質量安全管理工作的規范化、科學化、制度化。二、醫療質量管理組織與職責1.醫院質量管理委員會組成：由醫院領導、各相關職能部門負責人、臨床及醫技科室主任等組成。職責：制定醫院醫療質量安全管理的方針、政策和目標。審議醫院醫療質量安全管理的重要制度、規范和標準。定期對醫院醫療質量安全狀況進行全面評估，提出改進措施并監督實施。協調解決醫療質量安全管理工作中的重大問題。2.科室質量管理小組組成：由科室主任擔任組長，副主任及護士長為成員，各醫療小組組長參與。職責：負責本科室醫療質量安全管理工作的具體組織實施。制定本科室醫療質量安全管理工作計劃和措施，并組織落實。對本科室醫療質量進行日常監控和分析評估，及時發現問題并采取改進措施。組織本科室醫務人員開展醫療質量安全相關培訓和教育活動。3.質量控制部門組成：設立專門的質量管理辦公室或質量控制科。職責：負責制定醫院醫療質量控制方案和指標體系，并組織實施。定期對醫院各科室醫療質量進行檢查、考核和評價，收集、分析質量數據，反饋質量信息。對醫療質量問題進行調查、分析，提出整改意見和建議，并跟蹤整改效果。組織開展醫療質量安全管理相關的培訓、咨詢和技術指導工作。三、醫療質量管理制度1.首診負責制度患者就診時，首診醫師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷與處理。對于診斷明確、病情較輕的患者，首診醫師應給予相應的治療；對于診斷不明或病情較重的患者，應及時請上級醫師會診，必要時組織科內或全院會診。首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉科等工作負責到底，嚴禁推諉患者。2.三級醫師查房制度主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師應按照分工，認真履行查房職責。主任醫師（或副主任醫師）每周至少查房2次，主治醫師每天查房1次，住院醫師對所管患者實行24小時負責制，早晚各查房1次。查房內容包括患者病情變化、診斷、治療情況、醫囑執行情況、護理情況等，上級醫師應及時對下級醫師的診療工作進行指導，提出改進意見。3.會診制度科內會診：由主治醫師提出，科主任召集本科室有關人員參加，對本科室疑難病例進行討論，提出會診意見。科間會診：病情超出本科室診療范圍，需其他科室協助診療時，經治醫師應填寫會診申請單，寫明病情摘要、會診目的和要求，送交被邀請科室。被邀請科室應在24小時內安排醫師會診，并將會診意見及時反饋給申請科室。全院會診：病情疑難復雜或涉及多學科的患者，由申請科室主任提出，經醫務科同意后，組織全院相關科室專家進行會診。會診應提前通知各專家，做好充分準備，會診后形成會診意見。急會診：對急危重癥患者，經治醫師應立即口頭申請急會診，相關科室接到通知后，應在10分鐘內到達現場進行會診。4.疑難病例討論制度凡診斷不明、治療效果不佳、病情復雜或涉及多學科的疑難病例，均應組織疑難病例討論。討論由科主任或上級醫師主持，本科室醫師、護士長及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家或醫務科人員參加。討論內容包括病史資料、診斷依據、鑒別診斷、治療方案、病情轉歸等，參會人員應充分發表意見，提出建議，最后形成討論結論。5.術前討論制度凡大中型手術、高風險手術及新開展的手術，均應進行術前討論。討論由科主任主持，手術醫師、麻醉醫師、護士及其他相關人員參加。討論內容包括患者病情評估、手術指征、手術方案、可能出現的并發癥及防范措施、麻醉方式選擇等，確保手術安全、有效。6.死亡病例討論制度患者死亡后，應在1周內組織死亡病例討論。討論由科主任主持，全體醫護人員參加。討論內容包括死亡原因、診斷治療過程、存在的問題及教訓、今后改進措施等，總結經驗，提高醫療質量。7.分級護理制度根據患者病情和生活自理能力，將護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理：適用于病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者等。護理要點包括嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據醫囑，準確測量出入量；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班等。一級護理：適用于病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要點包括每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導等。二級護理：適用于病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護理要點包括每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導等。三級護理：適用于生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點包括每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導等。8.查對制度醫囑查對：醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。處理醫囑者及查對者，均須簽全名。臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名。對有疑問的醫囑，必須詢問清楚后方可執行。服藥、注射、輸液查對：嚴格執行"三查七對"制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。輸血查對：輸血前必須經兩人核對無誤方可輸入；輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。輸血過程中應密切觀察患者反應，輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。手術查對：手術患者術前須完成血型、交叉配血試驗、傳染病篩查等檢查，手術前、手術中、手術后均應嚴格查對患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、手術名稱、手術部位、術前診斷、術中診斷、手術醫生、麻醉醫生、護士等信息，確保手術安全。9.病歷書寫與管理制度病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。住院病歷應在患者入院后24小時內完成，急診病歷應在接診后及時完成。病歷書寫應使用中文和醫學術語，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。上級醫師應及時修改下級醫師書寫的病歷，修改時應注明修改日期和簽名。病歷管理制度包括病歷的收集、整理、歸檔、保管、借閱等環節。病歷應按規定分類整理，裝訂成冊，妥善保管。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。因科研、教學等需要借閱病歷時，應辦理相關手續，并在規定時間內歸還。四、醫療安全管理制度1.醫療風險評估與防范制度醫院應建立醫療風險評估機制，對各類醫療活動進行風險評估，識別潛在的醫療風險因素。針對不同的醫療風險，制定相應的防范措施，如加強醫務人員培訓、完善醫療技術操作規范、優化醫療流程、合理配置醫療資源等。定期對醫療風險評估與防范工作進行總結分析，不斷改進和完善風險防范措施，降低醫療風險發生的概率。2.醫療安全不良事件報告制度鼓勵醫務人員主動報告醫療安全不良事件，包括醫療差錯、事故、醫療器械故障、輸血不良反應、醫院感染暴發等。設立專門的醫療安全不良事件報告渠道，如網上報告系統、紙質報告表格等，方便醫務人員及時報告。對報告的醫療安全不良事件進行及時調查、分析和處理，采取有效的改進措施，防止類似事件再次發生。同時，對主動報告且積極配合調查的醫務人員給予適當的獎勵，對隱瞞不報的行為進行嚴肅處理。3.醫院感染管理制度建立醫院感染管理組織，明確各級人員的職責，制定醫院感染管理工作計劃和制度。加強醫院感染監測，包括醫院感染發病率、感染部位、病原體等的監測，及時發現醫院感染病例和危險因素。嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離制度，加強醫療器械、物品的清潔、消毒、滅菌管理，防止醫院感染的傳播。對醫院感染患者進行及時有效的治療和護理，控制感染的擴散。同時，對醫院感染暴發事件進行應急處置，采取隔離、消毒、調查等措施，防止事件的進一步惡化。4.醫療器械、設備管理制度建立醫療器械、設備采購、驗收、使用、維護、維修、報廢等管理制度。采購醫療器械、設備應嚴格按照國家相關規定進行，選擇具有資質的供應商，確保產品質量合格。醫療器械、設備使用前應進行驗收，確保其性能完好、功能正常。使用過程中應嚴格按照操作規程進行，定期進行維護和保養，記錄使用情況。對醫療器械、設備的維修和報廢應進行嚴格審批，及時更新老化、損壞的設備，保證醫療工作的正常開展。同時，建立醫療器械、設備檔案，記錄其采購、使用、維護等信息。5.藥品管理制度建立健全藥品采購、儲存、保管、調配、使用等管理制度。藥品采購應選擇合法的藥品經營企業，嚴格審核藥品質量，確保藥品來源可靠。藥品儲存應按照藥品的特性進行分類存放，保證藥品質量穩定。定期對藥品進行盤點，做到賬物相符。藥品調配應嚴格遵守調配操作規程，認真核對藥品名稱、劑型、規格、數量、用法等，確保調配準確無誤。加強藥品不良反應監測，及時收集、報告藥品不良反應信息，保障患者用藥安全。五、醫療質量安全監督與考核1.監督檢查質量控制部門定期對醫院各科室醫療質量安全管理工作進行監督檢查，檢查內容包括醫療質量管理制度執行情況、醫療文書書寫質量、醫療技術操作規范、醫療安全措施落實情況等。采用定期檢查與不定期抽查相結合的方式，深入科室進行現場檢查，查看病歷、檢查設備運行記錄、詢問患者及醫務人員等，全面了解醫療質量安全狀況。對監督檢查中發現的問題，及時下達整改通知書，要求科室限期整改，并跟蹤整改效果。2.考核評價建立醫療質量安全考核評價體系，制定科學合理的考核指標和評價標準。考核評價內容包括醫療質量指標、醫療安全指標、患者滿意度等方面。醫療質量指標如治愈率、好轉率、并發癥發生率等；醫療安全指標如醫療事故發生率、醫療糾紛投訴率等；患者滿意度通過問卷調查、現場訪談等方式收集患者意見進行評價。定期對各科室醫療質量安全管理工作進行考核評價，考核結果與科室績效、評先評優等掛鉤，激勵科室提高醫療質量安全管理水平。六、持續改進1.質量分析與反饋定期召開醫療質量安全分析會議，對醫院醫療質量安全狀況進行全面分析總結。質量控制部門將收集到的醫療質量數據進行整理、分析，查找存在的問題及原因，提出改進措施和建議。將質量分析結果及時反饋給各科室，使科室了解本科室醫療質量安全管理工作的現狀和不足，為改進工作提供依據。2.改進措施制定與實施各科室根據質量分析反饋結果，結合本科室實際情況，制定針對性的改進措施。醫院質量管理委員會對各科室上報的改進措施進行審核，確保措施的可行性和有效性。各科室組織實施改進措施，并定期對實施效果進行評估，根據評估結果及時調整改進措施，確保醫療質量安全持續改進。七、培訓與教育1.新員工培訓對新入職的醫務人員進行崗前培訓，培訓內容包括醫院規章制度、醫療質量管理知識、醫療安全防范措施、職業道德等。通過集中授課、現場演示、案例分析等方式，使新員工盡快熟悉醫院工作環境和流程，掌握基本的醫療質量安全管理要求。2.在職培訓定期組織醫務人員參加各類在職培訓，包括醫療新技術、新業務培訓，醫療質量安全管理知識培訓，法律法規培訓等。邀請專家學者進行講座，選派醫務人員參加學術交流活動，不斷更新知識結構，提高業務水平和醫療質量安全管理能力。3.專項培訓根據醫療質量安全管理工作的需要，開展專項培訓，如病歷書寫規范培訓、手術操作技能