病室交班報告書寫規(guī)范一、交班報告書寫原則

二、病室交班報告書寫要求1.楣欄填寫。楣欄填寫清楚日期（年月日）病人總數，以及頁碼、入院、1.客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范。

2.使用醫(yī)學術語確切，文理通順、闡述簡明、重點突出。

3.報告不允許涂改和偽造，不濫用簡化字，無錯別字，字跡清晰整潔。

4.特殊標識外。白班用藍黑筆，晚夜班用紅筆記錄。

5.內容前后銜接，反映護理工作的連續(xù)性和重要性。

轉入、出院、轉出、手術、分娩、病重、病危等人數。

2.病室交接班報告書寫順序及寫法：

2.1出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出時間，轉出患者注明轉往何院、何科。

2.2死亡患者姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。

2.3出院、轉出書寫只占一行表格，如內容在日期病情欄內容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內。

2.4病危、病重患者姓名、床號、診斷、病重注明“重”。病危注明“※”。內容見危重護理記錄單。

2.5新入或者轉入的患者，應報告入科時間，生命體征，主要體征、有無過敏史，現在存在的護理問題，給予的治療和護理措施及效果等。

2.6已手術患者，應報告施行何種麻醉，何種手術，簡要手術經過，清醒時間，回病房后的情況。如生命體征，切口有無滲血、排氣，各引流管是否順暢，及引流液情況。輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的運用等。

2.7預約手術，預約檢查和待行特殊治療的患者。應報告須注意事項。術前用藥和術前準備情況等。

2.8老年，小兒和生活不能自理的患者，應報告生活自理情況，如口腔護理，褥瘡護理及飲食護理等。報告上述患者心理狀態(tài)和需要接班者重點觀察項目，及繼續(xù)完成事項。報告內容要前后銜接。如白天交班時滲血較多，夜班應根據白班提醒的質疑事項嚴格觀察，夜班應有交班內容記錄，是仍在出血，還是終止等。保留導尿管拔出后能否自排小便，通暢或不適癥。腸胃功能恢復肛門排氣等。體現報告內容前后銜接和延續(xù)性。禁內容脫節(jié)，無記錄。

三、交班內容：

1.新病人。報告病人入院或轉入的原因（主訴）時間、入院時病情和主要治療護理措施和效果，病人的心理狀態(tài)。

2.當日手術病人。報告手術全稱，麻醉方式，手術過程是否順利，回病房時間，全身麻醉病人清醒時間，血壓是否平穩(wěn)，引流管是否通暢，引流物性狀和量能否自解小便，傷口情況，止痛劑的使用和效果，手術部位，臟器功能等。

3.次日準備手術病人。報告術前準備情況，病人心理，夜間睡眠情況。

4.術后或產后病人。沒有特殊情況手術病人交至術后二天，拔除手導尿管自解小便及肛門排氣后，大小便排泄正常，分娩病人交至產后二天，自解大小便后，子宮收縮滿意。

5.分娩病人。報告分娩過程是否順利，分娩時間，產時流血情況。胎盤胎膜娩出情況。新生兒主要情況，會陰傷口，陰道惡露，產后小便情況。

6.分娩后新生兒。性別、出生時間、體重、呼吸面色、是否畸形、保暖情況、母嬰同室、母乳喂養(yǎng)、吸吮情況、臍帶有無滲血、臀部皮膚、大小便情況的護理以及新生兒預防接種及篩查情況，新生兒用藥處理等。

7.危重病人。報告患者意識，瞳孔，生命體征，體位，皮膚完整性，引流情況，特殊檢驗，病情變化，采取措施，以危重病人護理記錄單，護理病歷記錄為準。

8.其他特殊病情變化病人。記錄須相應交班內容，如奶脹，紅臀，輸血，藍光照射等，提示需下一班注意事項，記錄完善。

四、交班報告書寫順序是

出院、轉出------入院、轉入------手術------分娩------危重、搶救------------大手術前后或特殊檢查處理------有病情變化者

五、交班內容書寫范例：

1.出院范例：21床，王光光，“右腹股疝氣”住院8天，治愈出院，于10：00離開病室。

轉出范例。2-09床，羅艷“肺部感染”，本科住院6天，病情好轉。因合并左輸尿管下段結石而轉外科2-32床。

2.入院范例：

例：3-10床鄧智英“盆腔炎”“新”（紅筆）

患者女，42歲，因腰骶部墜痛，并陰道分泌物增多，門診以“盆腔炎”于8：50收入院，體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓126/86mmhg，消瘦體質，精神差，給予安慰心理指導及入院宣教。治療均以抗炎，下腹部物理療法，陰道沖洗和陰道上藥。護理：

1.二級護理，注重休息，配合治療。

2.適宜活動，避免重體力勞動。

3.增加營養(yǎng)飲食，保持良好睡眠習慣，提高自身免疫及體質。

4.保持愉悅心情，樹立治療疾病的信心。

5.注意外陰部的清潔，干燥，勤換洗。

6.注意用藥后的效果評價，及不良反應。

例：2-11床

王素英“轉入”（紅筆）

患者女，67歲，因“慢性胃炎”內科治療9天，病情好轉，近段時間自感外陰瘙癢不適，婦科會診后以“老年性陰道炎”，于2014年-5月-4日15：32轉入婦科。t37.1℃，p68次/分，r18次/分，bp120/88mmhg，治療目的是：輸液抗炎，外陰清洗，物理療法，調整激素水平。護理：

1.置單間，安靜環(huán)境，陪護一人。

2.交待住院環(huán)境注意事項。

3.富有營養(yǎng)，易消化，易吸收半流質，禁刺激性食物。

4.注意休息，適宜活動。

5.多交流，多溝通，多予問候，分散緊張心理，安心治療。

6.觀察用藥后的效果評估和異常反應。

仁懷華為醫(yī)院2014年8月14日

第二篇：病室交班報告書寫標準病室交班報告書寫標準

（討論稿）

一、交班報告書寫順序。出院→轉出→轉床（遷床）→死亡→特殊檢查、治療及護理→新入院→轉入→手術→分娩→術后一天→病危→病重→其它病情變化需交班者（如奶脹、紅臀、皮膚破潰、體溫發(fā)熱等）。每類病人書寫完后需空一行。

二、眉欄寫科別、病室及年、月、日。

三、信息欄所有項目填全，缺項填“0”.阿拉伯數字書寫書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、床號、姓名共一行書寫，下面寫主要診斷，特殊標識另起一行，居中填寫，如“※”、“△”、“預期手術”、“手術”、“分娩”、“新”、“轉入”等。如同時為新入、手術及危重患者，其標識各占一行。

五、每個病人的第一行用來報告體溫、脈搏、呼吸及測量時間，如“t36.8℃p84次／分r18次／分bp100／70mmhgat14：00”；危重、手術或有監(jiān)測血壓需要的病人需記錄血壓。

六、交班內容：

１、死亡病人。報告簡要搶救經過和死亡時間。

2、新病人。報告病人入院或轉入的原因（主訴）、時間、入院時病情和主要治療護理措施與效果、病人的心理狀態(tài)等。

3、當日手術病人。報告手術名稱、麻醉方式、手術過程是否順利、回病房時間、全身麻醉病人清醒時間、血壓是否平穩(wěn)、引流管道是否通暢、引流物性狀和量、能否自解小便、傷口情況、止痛劑的使用和效果、手術部位臟器功能等。

4、次日準備手術病人。報告術前準備情況、夜間睡眠情況、病人心理等。

5、術后或產后病人。手術病人交至術后一天拔導尿管自解小便及肛門排氣后；分娩病人交至產后12小時自解小便后。

6、分娩病人。報告分娩過程是否順利、分娩時間、產時出血情況、胎盤胎膜娩出情況、毛毛簡要情況、會陰傷口情況、子宮收縮及陰道流血情況、產后小便等。

7、危重病人。報告患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、引流情況、特殊主訴、異常檢驗、病情變化、采取措施等。可以索引式簡要書寫，以護理病歷交班為主。

8、其它特殊病情變化病人。記錄需相應交班的內容，如奶脹、紅臀、輸血、藍光照射等，記錄需下班注意的事項。

八、書寫要求

1、使用醫(yī)學術語確切，文理通順，闡述簡明，重點突出，

2、報告不允許涂改及偽造；不濫用簡化字，無錯別字；字跡清晰、整潔。

3、除特殊標識外，其余內容無論白班、夜班均用藍黑筆記錄。

4、內容要前后銜接，如白班交代滲血較多，夜班應注明是否終止或仍滲血、是新鮮還是陳舊性血液等；需下班執(zhí)行或觀察的內容及注意事項要注明清楚。

5、使用三聯交班本，夜班如果病情變化大，交班內容多，估計在白班所留空格內不夠書寫時，可按本班新患者方法書寫，不要將上一個病人的交班內容寫在下一個病人格內。

6、記錄內容頂格書寫，每個病人之間需空一行。

7、交班內容大于1頁時，在右下角標明頁碼，如“

1、

2、3……”。

8、下班前一小時開始書寫，不得提前書寫。

護理部2010-3-29

第三篇：病室交班報告書寫要求病室交班報告書寫標準

護士病室交班記錄是由值班護士針對值班期間病室情況及病人病情動態(tài)變化書寫的書面交班報告，也是向接班護士交待工作的重點。通過閱讀病室交班記錄，接班者可了解病室全天工作動態(tài)，病人的身心狀況，繼續(xù)觀察的問題和實施的護理措施。通過交班報告又有助于護理工作的銜接。

一、交班報告書寫順序。出院→轉出→轉床（遷床）→死亡→特殊檢查、治療及護理→新入院→轉入→手術→分娩→術后一天→病危→病重→其它病情變化需交班者（如奶脹、紅臀、皮膚破潰、體溫發(fā)熱等）。每類病人書寫完后需空一行。

二、眉欄寫科別、病室及年、月、日。

三、信息欄所有項目填全，缺項填“0”.阿拉伯數字書寫書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、床號、姓名共一行書寫，下面寫主要診斷，特殊標識另起一行，居中填寫，如“※”、“△”、“預期手術”、“手術”、“分娩”、“新”、“轉入”等。如同時為新入、手術及危重患者，其標識各占一行。

五、每個病人的第一行用來報告體溫、脈搏、呼吸及測量時間，如“t36.8℃p84次／分r18次／分bp100／70mmhgat14：00”；危重、手術或有監(jiān)測血壓需要的病人需記錄血壓。

六、交班內容：

１、死亡病人。報告簡要搶救經過和死亡時間。

2、新病人。報告病人入院或轉入的原因（主訴）、時間、入院時病情和主要治療護理措施與效果、病人的心理狀態(tài)等。

3、當日手術病人。報告手術名稱、麻醉方式、手術過程是否順利、回病房時間、全身麻醉病人清醒時間、血壓是否平穩(wěn)、引流管道是否通暢、引流物性狀和量、能否自解小便、傷口情況、止痛劑的使用和效果、手術部位臟器功能等。

4、次日準備手術病人。報告術前準備情況、夜間睡眠情況、病人心理等。

5、術后或產后病人。手術病人交至術后一天拔導尿管自解小便及肛門排氣后；分娩病人交至產后12小時自解小便后。

6、分娩病人。報告分娩過程是否順利、分娩時間、產時出血情況、胎盤胎膜娩出情況、毛毛簡要情況、會陰傷口情況、子宮收縮及陰道流血情況、產后小便等。

7、危重病人。報告患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、引流情況、特殊主訴、異常檢驗、病情變化、采取措施等。可以索引式簡要書寫，以護理病歷交班為主。

8、其它特殊病情變化病人。記錄需相應交班的內容，如奶脹、紅臀、輸血、藍光照射等，記錄需下班注意的事項。

八、書寫要求

1、使用醫(yī)學術語確切，文理通順，闡述簡明，重點突出，

2、報告不允許涂改及偽造；不濫用簡化字，無錯別字；字跡清晰、整潔。

3、除特殊標識外，其余內容無論白班、夜班均用藍黑筆記錄。

4、內容要前后銜接，如白班交代滲血較多，夜班應注明是否終止或仍滲血、是新鮮還是陳舊性血液等；需下班執(zhí)行或觀察的內容及注意事項要注明清楚。

5、使用三聯交班本，夜班如果病情變化大，交班內容多，估計在白班所留空格內不夠書寫時，可按本班新患者方法書寫，不要將上一個病人的交班內容寫在下一個病人格內。

6、交班內容大于1頁時，在右下角標明頁碼，如“

1、

2、3……”。

7、下班前一小時開始書寫，不得提前書寫。

第四篇：護理交班報告書寫規(guī)范護理交班報告書寫規(guī)范

為加強護理文書書寫規(guī)范，提高病區(qū)質量管理，根據全院各科室護理交班報告的現狀，制定如下交班報告書寫要求，此項將作為護理部每月護理質量檢查內容之一，請各護士長下載學習并實施。

1、填寫楣欄及文件上所列項目。年、月、日，原有病人數、入院、出院、轉出病人數、危重、手術、分娩、死亡病人數。

2、根據下列順序，按床號先后書寫報告

（1）先寫離開病區(qū)的病人數（出院、轉出、死亡），并注明離開的時間，轉往何科，或呼吸、心跳停止時間。

（2）進入病區(qū)的病人數（新入院、轉入），注明由何科或何院轉來。

（3）病區(qū)內本班次重點護理的病人，即手術，分娩，危重及有異常情況的病人。

（4）書寫報告順序，首先寫明入院、轉入、手術、分娩時間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護理情況。

3、交班內容：

（1）新入院及轉入的病員除應報告發(fā)病經過、主要癥狀、處理和病人的主訴外，還要交待應注意事項，例如防止可能發(fā)生的變化等。

（2）已手術的病人須報告用何種麻醉，施行何種手術，麻醉的扼要情況，手術經過，清醒時間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應用情況。對預備手術者，應報告術前準備情況和術前用藥。

（3）產婦應報告胎次、產程、分娩時間及會陰切口和惡露等情況。

（4）異常情況病人，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應注意事項。如特級護理或危重患者可簡述并注明“詳見護理記錄單”。

（5）病人的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應，均應做好記錄并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。（7）書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2011.9.6

李改芬

第五篇：交班報告書寫要求高一生住院交班報告書書寫規(guī)范

1、填寫楣欄及文件上所列項目：年、月、日，原有病員數、入院、出院、轉出病員數、危重、手術、分娩、死亡病員數

2、根據下列順序，按床號先后書寫報告

①先寫離開病區(qū)的病員。床號，姓名，診斷，以什么狀態(tài)離開醫(yī)院，如“好轉”“治愈”等，并注明離開的時間。