踝關節骨折術后感染產氣莢膜梭菌致氣性壞疽1例〔〕:

摘要：隨著現代醫學治療技術的開展，戰爭年代火器傷和抗震救災所致的傷口產氣莢膜梭菌感染已為少見，但它是一種侵襲性、致命性厭氧菌感染，其特征是急性、快速開展和高死亡率。該文總結分析并討論了一例踝關節骨折術后感染產氣莢膜梭菌致氣性壞疽的診療過程，供臨床一線工作者碰到類似病例時便于參考和借鑒經歷。

關鍵詞：踝關節骨折；產氣莢膜梭菌；氣性壞疽

本文引用格式：唐盼,白登彥,袁治國,等.踝關節骨折術后感染產氣莢膜梭菌致氣性壞疽1例[J].世界最新醫學信息文摘,2022,19(96):314-315.

ACaseofGasGangreneCausedbyClostridiumPerfringensInfectionafterAnkleFracture

TANGPan1,BAIDeng-yan2,YUANZhi-guo2,ZHANGHai-jun2

(1.Schoolofmedicine,NorthwestUniversityfornationalities,LanzhouGansu;2.DepartmentofOrthopaedics,thesecondpeople"sHospitalofGansuProvince,LanzhouGansu)

ABSTRACT:Withthedevelopmentofmodernmedicaltreatmenttechnology,thewoundscausedbyfirearminjuriesandearthquakereliefinthewaryearsarerare,butitisaninvasive,fatalanaerobicinfectioncharacterizedbyacuteRapiddevelopmentandhighmortality.ThisarticlesummarizesandanalyzesthediagnosisandtreatmentofacaseofankylosingcloacaecausedbyClostridiumperfringensafteranklefracture,whichisconvenientforreferenceandexperienceforclinicalfirst-lineworkers.

KEYWORDS:Anklefracture;Clostridiumperfringens;Gasgangrene

1臨床資料與診治經過

1.1資料來源

患者男，31歲，自訴入院7天前在公園里從約2米高樹上意外墜落，當即感左下肢皮膚裂傷出血伴疼痛，不能行走，無一過性意識障礙，遂急診至當地醫院行X線示：左踝關節骨折，急診行左踝關節骨折切開復位鋼板內固定及外固定架固定術，術后給與消腫抗感染止痛等對癥治療〔詳細不詳〕，術后第2天患者自覺左下肢腫脹，劇痛難忍伴傷口開始發臭，給予積極換藥清創后，病癥未見明顯緩解。今為求進一步治療遂轉來我院急診，我科查體后以：

〔1〕左下肢壞疽〔多考慮氣性壞疽〕；〔2〕骨折術后收住入院。查體：體溫36.8℃脈搏：122次/分呼吸：20次/分血壓：105/65mmHg；意識清。專科查體：左下肢外固定架固定在位，左下肢股骨遠端及膝關節以下皮膚青紫、發紅，皮溫較高壓痛明顯，可觸及凹陷性腫脹，指壓留有白色壓痕，觸之可有捻發音，左內踝、外踝分別可見長約6CM、10CM手術切口，皮膚縫釘固定在位，傷口周圍腫脹，可見傷口內漿液性血性滲出，可見少量氣泡冒出，伴惡臭。左側下肢股動脈、腘動脈搏動較弱，足背動脈為觸及，左下肢主要肌力為ⅳ級，余肢體未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2實驗室檢查

入院后考慮厭氧菌感染，外科無菌操作分別取內外踝傷口分泌物送臨床細菌培養與鑒定，與檢驗科醫師溝通急查及咨詢細菌與患者傷口感染關系，并及時理解回報結果，同時報告上級主任醫師，均考慮下肢壞疽〔氣性可能性較大〕，同時查閱文獻，根據病史及體查，立即隔離患者，急查血常規回示：白細胞計數20.2x109/L，中性粒細胞百分比85.3%，紅細胞計數3.37x1012/L，血紅蛋白106g/L，血液生化檢查示：谷丙轉氨酶65U/L，谷氨酰轉肽酶142U/L，堿性磷酸酶193U/L,血沉85mm/h，C-反響蛋白示：311mg/L。

1.3治療經過

入院后告患者病重，向患者家屬交代手術風險及術中術后風險及并發癥，嚴重可導致死亡可能，簽署手術知情同意書，急診行左下肢清創探查術，術中采集傷口深局部泌物標本再次急送細菌培養與鑒定，給予傷口大量3%過氧化氫、生理鹽水、艾力克反復沖洗左下肢，沿原創面自踝關節內外側擴創至膝關節平面兩側發現皮下組織及肌肉廣泛壞死伴惡臭，無法行保肢治療，與家屬交代病情要求行截肢，在左股骨遠端壞死與正常組織交界處確定截肢平面，雙重結扎股動、靜脈后離斷，別離股神經，用線鋸在股骨中段鋸斷股骨，去除周邊壞死組織，沖洗止血后不予縫合傷口，燒傷紗包扎。術中輸懸浮紅細胞2U，術后經歷性給予青霉素480萬U靜滴TID抗感染及補充白蛋白、輸血補液等對癥治療，嚴格隔離。

次日3次細菌鑒定結果均回報示：厭氧菌：產氣莢膜梭菌生長。確診為氣性壞疽。術后給予傷口勤換藥并屢次取傷口分泌物送細菌培養，均為無厭氧菌生長。術后4天，創面較多膿性及壞死組織，遂再次手術室行清創，剪除壞死的皮膚和皮下組織，取局部壞死組織送細菌培養，修整創緣，雙氧水、沖洗用鹽水及碘伏反復屢次沖洗創面，放置引流管一根，安置VSD生物膜負壓吸引。二次清創術后7天，創面壞死組織較多，遂再次行手術室清創去除創緣壞死物，因修剪傷口壞死物較多，皮下組織及股四頭、骨三頭肌等無法包裹股骨。遂再次截股骨8CM，止血沖洗、連續全層縫合后放置VSD負壓引流。術后因創面愈合不良，共計行5次清創和殘端修整。且創面在產氣莢膜梭菌生長確診后，又分別檢出陰溝腸桿菌、糞腸球菌、鳥腸球菌、鮑曼不動桿菌生長，先后使用了青霉素、左氧氟沙星0.6gQD、萬古霉素1000mgq12h、頭孢哌酮舒巴坦1.5gq12h抗感染治療。患者創面無細菌生長，切口愈合良好，各項指標恢復正常值，共住院治療35天，病情平穩后出院。院外2周、1月、2月、3月定期隨訪，患者傷情穩定。

2討論

氣性壞疽是火器傷中最為嚴重、開展最快的并發癥之一，如不及時診治，常喪失肢體或危及生命，其死亡率為20%-50%【1】。壞疽可分為兩類，最常見的是外傷性或術后壞疽，然后是非創傷性或自發性壞疽，產氣莢膜梭菌是氣性壞疽最常見原因，約占80％，其次是敗血梭菌，諾氏梭菌，溶組織梭菌，雙發酵梭菌【2】，但氣性壞疽多為數種致病菌混合感染。產氣莢膜梭菌存在與土壤與動物腸道中，本例患者因開放性外傷患處直接接觸泥土而被感染，該致病菌可以產生各種毒素(如alpha;毒素、分解肌糖酵素、殺白細胞素)和侵襲酶(膠原酶、黏糖質酶、透明質酸酶)，alpha;毒素是一種致命的壞死性溶血毒素，能使各種細胞膜破裂造成溶血、組織壞死和毛細血管內皮細胞受損等。酶具有強烈的促進糖和蛋白質分解的作用，可以產生大量的硫化氫惡臭氣體[3-4]。

氣性壞疽的診斷的主要依靠負傷史、臨床病癥及臨床檢驗與細菌學檢查。由于創傷性質和細菌種類不同，埋伏期長短不一，短者數小時，長者1-6d，一般為1-4d【5】。對于戰傷和接觸糞土的開放性外傷，醫務工作者必須警覺和早期預防此病發生的可能性；

〔1〕早期診斷的主要表現為：傷肢劇痛、沉重感伴惡臭、傷口周圍明顯水腫、氣腫，指壓有白色壓痕，擠壓有漿液樣血性分泌物流出，可含氣泡，觸診有捻發音；皮膚開始緊繃發亮，后為磚紅色或青銅色，最后為黑色腐肉。早期體溫多不升高，后期感染加劇導致毒血癥可達41度，且體溫與脈搏不成比例，脈搏100-140次/分，細弱無力，脈搏不整。血壓早期正常，后期下降；〔2〕X線和CT可提示肌群組織積氣，實驗室檢查血紅蛋白〔HB〕顯著下降，白細胞通常不超過15x109/L，血清肌酸激酶〔CK〕程度升高[6-7]；(3)傷口滲液細菌涂片檢查結果顯示革蘭陽性粗大桿菌陽性產氣莢膜梭菌，可信度為99.9%[8]。但本例患者白細胞計數超過15x109/L，且血沉與C-反響蛋白急劇升高，臨床醫生應根據患者實際情況做出迅速判斷。

對于氣性壞疽的治療，術前輸血補液以糾正電解質及酸堿平衡紊亂，全身麻醉下緊急手術治療，一是再次清創，其首要治療手段是充分徹底去除壞死組織、暴露傷口減壓，同時配合抗感染治療〔梭狀芽孢桿菌的首選青霉素〕，二是對全身毒血病癥嚴重、肢體壞死無法保存，應果斷截肢。手術中用0.3%過氧化氫或1:4000高錳酸鉀液反復沖洗傷口，截肢后為防止死腔傷口不予縫合，手術時禁用止血帶[9-10]；術中視情況輸血補液。一些研究說明，在手術和抗生素治療中添加高壓氧可使相對死亡率降低50％[11]。術后保持尿量>1500mL/d，靜脈滴入青霉素1000-1500萬U/d，傷口紫外線強紅斑照射，應用氣性壞疽抗毒血清療效尚有爭議[12]。傷口加強護理及勤換藥，屢次取分泌物送細菌培養，根據藥敏結果調整抗生素，二次及屢次清創傷口后可應用VSD負壓引流吸引[13]。總之，早期診斷和早期治療氣性壞疽是減少致殘率和降低生命危險的關鍵，經歷豐富的臨床醫護和較高程度的檢驗醫師更是治療此病的決勝突擊隊。

參考文獻

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