1、肝肺綜合征Hepatopulmonary syndrome, HPS肝肺綜合癥肝肺綜合征Hepatopulmonary syndrome,歷史回顧1884年，F(xiàn)luckiger首次發(fā)現(xiàn)一例肝硬化女病人伴有紫紺、杵狀指，尸檢顯示肺血管擴(kuò)張；1956年，Rydell證實(shí)一例死于青年型肝硬化伴呼吸困難、紫紺及杵狀指者其肺內(nèi)有動(dòng)-靜脈交通支；1957年，Calabrest發(fā)現(xiàn)20例肝硬化尸體解剖有門(mén)肺交通支的吻合；1966年，Berthelot用凝膠懸液檢查肝硬化患者的肺血管發(fā)現(xiàn)前毛細(xì)血管擴(kuò)張，并引起周?chē)⊙芊种г龆啵?977年，Kennedy和Knudson 首先提出“肝肺綜合征”的概念；1989

2、年，著名肝病學(xué)家Sherlock正式沿用這一名詞后，HPS漸漸被大多數(shù)學(xué)者采納。肝肺綜合癥歷史回顧1884年，F(xiàn)luckiger首次發(fā)現(xiàn)一例肝硬化女病肝功能紊亂門(mén)脈高壓高血流、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)縮血管物質(zhì)和擴(kuò)血管物質(zhì)失衡肝臟代謝或合成的某些物質(zhì)失衡肝肺綜合征肝肺綜合癥肝功能紊亂門(mén)脈高壓高血流、高動(dòng)力縮血管物質(zhì)和肝臟代謝或合成肝15%45%的肝硬化患者合并低氧血癥4%29% （平均20%）的晚期肝病患者存在HPS不進(jìn)行肝移植的死亡率為41%肝肺綜合癥15%45%的肝硬化患者合并低氧血癥肝肺綜合癥臨床三聯(lián)征存在進(jìn)展性肝臟疾病;肺內(nèi)血管擴(kuò)張；動(dòng)脈血氧合功能障礙，在室內(nèi)常氧條件下， (A-a)DO2 增大

3、（20mmHg）, PaO2降低（70mmHg）肝肺綜合癥臨床三聯(lián)征存在進(jìn)展性肝臟疾病;肝肺綜合癥病理學(xué)肺組織前毛細(xì)血管和毛細(xì)血管均擴(kuò)張；肺組織有明顯的動(dòng)靜脈交通支形成（近肺門(mén)處及外周血管床均可以見(jiàn)到）；胸膜及胸膜下可見(jiàn)動(dòng)靜脈吻合支；肺毛細(xì)血管和肺小動(dòng)脈、靜脈壁增厚肝肺綜合癥病理學(xué)肺組織前毛細(xì)血管和毛細(xì)血管均擴(kuò)張；肝肺綜合癥發(fā)病機(jī)制肺內(nèi)血管擴(kuò)張機(jī)制肺內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)與縮血管物質(zhì)比例失衡肺內(nèi)血管活性物質(zhì)擴(kuò)血管物質(zhì)縮血管物質(zhì)血管活性腸肽降鈣素基因相關(guān)肽組氨酸、異亮氨酸胰高糖素、神經(jīng)激肽P物質(zhì)、內(nèi)毒素血小板活化因子一氧化氮、前列腺素心鈉素內(nèi)皮素( ET )酪氨酸5-羥色胺肝肺綜合癥發(fā)病機(jī)制肺內(nèi)血管擴(kuò)張機(jī)

4、制擴(kuò)血管物質(zhì)縮血管物質(zhì)血管活性腸肽心鈉肺內(nèi)血管擴(kuò)張機(jī)制低氧性肺血管收縮反應(yīng)降低全身血管擴(kuò)張、心輸出量增加、全身高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)肺血管擴(kuò)張、PaO2下降發(fā)病機(jī)制肝肺綜合癥肺內(nèi)血管擴(kuò)張機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝肺綜合癥動(dòng)脈血氧分壓降低機(jī)制肺泡通氣與血流比例失調(diào)： 肺毛細(xì)血管、前毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流增多彌散障礙： 肺血管擴(kuò)張、血管壁增厚、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加： 肝硬化患者的分流率為 10%71%，正常人為3%6%門(mén)肺分流： 門(mén)脈壓力增大，縱隔靜脈擴(kuò)張，增大門(mén)靜脈血穿過(guò)胸 膜流入肺靜脈的機(jī)會(huì) 發(fā)病機(jī)制肝肺綜合癥動(dòng)脈血氧分壓降低機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝肺綜合癥臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)肝病的臨床表現(xiàn) 肝硬化患者： 非硬化性門(mén)

5、脈高壓患者： 門(mén)脈高壓可能是引起HPS的重要因素 HPS與生化指標(biāo)異常(PTA、白蛋白、肝酶譜)、腹水、消化道出血并無(wú)關(guān)系，而與食管靜脈曲張的程度、皮膚蜘蛛痣則顯著相關(guān)肝肺綜合癥臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)肝病的臨床表現(xiàn)肝肺綜合癥低氧血癥和呼吸系統(tǒng)癥狀 在慢性肝病的基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀 肺部癥狀： 進(jìn)行性呼吸困難（運(yùn)動(dòng)或站立位加重） 體征： 杵狀指、紫紺臨床表現(xiàn)肝肺綜合癥低氧血癥和呼吸系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)肝肺綜合癥實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯篜aO2降低提示HPS，須除外原發(fā)心肺疾病(A-a)DO2反應(yīng)肺換氣功能，更準(zhǔn)確肺功能檢測(cè)：部分患者肺通氣功能正常部分患者肺通氣不足 肺活量、功能殘氣量最大通氣量、肺總量、一

6、秒用力呼氣容積部分出現(xiàn)通氣過(guò)度，呼堿肝肺綜合癥實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯焊畏尉C合癥影像學(xué)診斷：胸片：正常或間質(zhì)影增加呈結(jié)節(jié)狀無(wú)特異性?xún)r(jià)值二維對(duì)比超聲心動(dòng)圖：最有效、最敏感、非創(chuàng)傷性 經(jīng)胸腔、經(jīng)食管99m锝-白蛋白巨聚體肺灌注掃描：肺血管造影： 有嚴(yán)重缺氧但對(duì)吸入純氧效果不佳者應(yīng)進(jìn)行 型：輕型 ：小范圍 造影劑彌散呈小“蜘蛛樣” 進(jìn)展型 ： 較大范圍 造影劑彌散呈“海綿狀” “斑點(diǎn)狀” 型：呈散在的直接動(dòng)靜脈交通實(shí)驗(yàn)室檢查肝肺綜合癥影像學(xué)診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查肝肺綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)Krowka 提出HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年）：慢性肝臟疾病動(dòng)脈血氧分壓70mmHg， （A-a）DO220mmHg經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有

7、肺內(nèi)血管擴(kuò)張肝肺綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)Krowka 提出HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年）：肝Chang 等提出HPS的診斷依據(jù)（1996年）肝功能不全；低氧血癥,臥位休息呼吸空氣時(shí)的肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差2. 67 kPa 或立位性缺氧;肺內(nèi)血管擴(kuò)張。診斷標(biāo)準(zhǔn)肝肺綜合癥Chang 等提出HPS的診斷依據(jù)（1996年）診斷標(biāo)準(zhǔn)肝肺Rodriguez-Roisin 等提出HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987年）有慢性肝病存在(酒精性肝硬化、壞死后性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎) ,可無(wú)嚴(yán)重的肝功能不全;無(wú)心肺疾病，胸部X線檢查正常或伴有兩肺底的結(jié)節(jié)狀陰影;肺氣體交換異常，肺泡動(dòng)脈氧的梯度增加( 20 mmHg) ,可有低氧血癥；肺外靜脈有放射性同位素標(biāo)記物,或超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性,提示肺內(nèi)血管異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)肝肺綜合癥Rodriguez-Roisin 等提出HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1鑒別診斷肝病患者并發(fā)或伴發(fā)ARDS;大量胸腔積液；慢性阻塞性肺病；原有先天性肺血管畸形；先天性心臟病。肝肺綜合癥鑒別診斷肝病患者并發(fā)或伴發(fā)A