1、肝昏迷的診治肝昏迷的診治一、定義肝昏迷是肝性腦病發展過程中的一個危重階段或類型。肝性腦病是由嚴重肝病時肝功能衰竭或門-體靜脈分流引起的并發癥。臨床上以意識改變與昏迷等精神癥狀為主要表現。肝昏迷的診治2一、定義肝昏迷是肝性腦病發展過程中的一個危重階段或類型。肝昏二、病因病理 1、病因 ： 50%由肝硬化引起 30%發生于重癥肝炎 其余：晚期血吸蟲病、阻黃、中毒性 肝炎、妊娠急性脂肪肝及肝癌等肝昏迷的診治3二、病因病理 1、病因 ：肝昏迷的診治3二、病因病理 2、誘因 上消化道出血 嚴重感染 急性大量利尿和放腹水 過食含氨食物 飲酒創傷 手術和麻醉 肝昏迷的診治4二、病因病理 2、誘因肝昏迷的診治

2、4二、病因病理3、發病機理： 肝昏迷的發病機理尚未完全明了。 目前以為主要是代謝嚴重紊亂形成的一些有毒性物質不能被肝臟解毒和清除血液循環血腦屏障腦功能障礙（昏迷） 其形成機制主要有以下幾個方面肝昏迷的診治5二、病因病理3、發病機理：肝昏迷的診治53、發病機理（1）氨中毒（2）氨、硫醇和脂肪的協同作用（3）氨基酸代謝失常（4）假神經遞質取代正常神經遞質（5）-氨基丁酸（6）中分子物質肝昏迷的診治63、發病機理（1）氨中毒肝昏迷的診治63、發病機理（1）氨中毒 是目前公認的發病重要原因。有報道肝昏迷時有75%的患者血氨有不同程度的升高，腦細胞對NH3極為敏感，過量的NH3影響乙酰輔酶A的生成和乙酰

3、膽堿的合成，進而影響大腦的功能。肝昏迷的診治73、發病機理（1）氨中毒肝昏迷的診治73、發病機理（2）氨、硫醇和脂肪的協同作用 含硫氨基酸在腸道經脫氨基及脫羧基反應硫醇 產生肝臭 脂肪酸在血中濃度 辛酸 大鼠試驗證明：當同時給予氨、硫醇和辛酸中任何兩種時，可引發腦病，證明三者之間有協同作用。肝昏迷的診治83、發病機理（2）氨、硫醇和脂肪的協同作用肝昏迷的診治83、發病機理（3）氨基酸代謝失常 肝性腦病時， 支鏈氨基酸芳香族氨基酸， 其中的酪氨酸和苯丙氨酸最終會形成假神 經遞質 引發腦代謝紊亂昏迷肝昏迷的診治93、發病機理（3）氨基酸代謝失常肝昏迷的診治93、發病機理（4）假神經遞質取代正常神經

4、遞質腸中的芳香族氨基酸脫羧胺門腔側枝循環腦 鱆胺和苯乙醇胺（假神經遞質） 其結構與多巴胺相似，可被兒茶酚胺神經原攝取，但其活性只有正常神經遞質的1/50，不能起正常的神經傳導作用，故稱假神經遞質。 此遞質如取代多巴胺可出現撲翼樣震顫，取代兒茶酚胺可引發神志改變。肝昏迷的診治103、發病機理（4）假神經遞質取代正常神經遞質肝昏迷的診治103、發病機理（5）-氨基丁酸 正常的神經遞質可分為興奮性和抑制性兩大類， 目前研究認為： -氨基丁酸是大腦中主要的抑制性神經遞質，肝性腦病時在腦中濃度升高，對大腦起抑制作用昏迷肝昏迷的診治113、發病機理（5）-氨基丁酸肝昏迷的診治113、發病機理（6）中分子物

5、質 研究發現：肝昏迷時此類物質均有升高。有人認為是肝代謝缺陷或壞死物質的降解產物，如果用濾膜選擇性過濾此類物質，可改變患者的神志狀態，因此認為與肝昏迷有關。肝昏迷的診治123、發病機理（6）中分子物質肝昏迷的診治123、發病機理在各型的肝昏迷患者中，甚至同一類型的患者處于不同的病期時，其發病機理可能是不同的，是多樣的組合。肝昏迷的診治133、發病機理肝昏迷的診治13三、診斷1、臨床表現肝昏迷臨床表現多種多樣，與原發肝病有關急性肝性腦病： 驟然起病迅速昏迷數日死亡慢性肝性腦病： 明顯誘因神志改變或昏迷 治療后神志恢復昏迷肝昏迷的診治14三、診斷1、臨床表現肝昏迷的診治14臨床上目前對肝性腦病采用

6、5期分型法，肝昏迷屬于最后兩型，見下表肝昏迷的診治15臨床上目前對肝性腦病采用5期分型法，肝昏迷的診治15分期主要神經精神表現神經癥征腦電圖O無正常可正常I性格改變 抑郁或欣快行為改變行為改變 無意識動作睡眠時間 晝夜顛倒震顫或抖動（-）正常反射存在病理反射（-）無明顯異常II定向障礙 定時障礙簡單計數錯誤書寫潦亂語言斷續不清人物概念不清撲翼樣震顫（+）腱反射亢進肌張力增高錐體束征（-）常出現異常波（每秒4-7次）III昏睡狀態反應存在（包括能叫醒）狂躁擾動撲翼樣震顫（+）腱反射亢進肌張力增高錐體束征（-）常出現明顯異常波和三相慢波（每秒1-3次）IV完全昏迷反應消失（包括不能叫醒）陣發性抽搐

7、撲翼樣震顫（+）反射消失出現波肝昏迷的診治16分期主要神經精神表現神經癥征腦電圖O無正常可正常I性格改變 2、輔助檢查（1）肝功能：總膽紅素升高（2）血氨：75%的患者有不同程度的升高（3）凝血酶：時間延長（4）腦電圖：改變見上表（5）視覺觸發電位：早期診斷的手段（6）氨基酸譜：芳香氨基酸支鏈氨基酸肝昏迷的診治172、輔助檢查（1）肝功能：總膽紅素升高肝昏迷的診治17肝昏迷的診治培訓課件4、鑒別診斷（1）與中樞神經系統所致的昏迷鑒別，如腦血管意外、腦外傷所致昏迷（2）與糖尿病、尿毒癥所致的昏迷相鑒別肝昏迷的診治194、鑒別診斷（1）與中樞神經系統所致的昏迷鑒別，如腦血管意外5、并發癥 腦水腫

8、上消化道出血 感染 肝腎綜合癥 DIC 一但出現，死亡率100%肝昏迷的診治205、并發癥 腦水腫肝昏迷的診治20四、治療1、飲食控制2、護理3、支持療法4、治療腦水腫5、降低血氨6、支鏈氨基酸7、取代假神經遞質8、減低-氨基丁酸9、中成藥10、體外人工肝支持系統11、肝移植肝昏迷的診治21四、治療1、飲食控制肝昏迷的診治211、飲食控制 禁食蛋白質， 神志清醒后，可口服少量植物蛋白如 豆漿或少量的動物蛋白如鮮牛奶肝昏迷的診治221、飲食控制肝昏迷的診治222、護理（1）加強監測，及時了解病情變化（2）昏迷患者進行鼻飼（3）準確的記入量，一般病人入水量每日2500ml（4）勤翻身，防褥瘡，并予

9、床欄護理肝昏迷的診治232、護理（1）加強監測，及時了解病情變化肝昏迷的診治233、支持療法（1）深昏迷患者給予吸氧或采用高壓氧治療（2）低血鉀者，每日補鉀6-9克，濃度0.3%-0.45%，即使血鉀正常，如每日尿量 500ml，在應用排鉀利尿劑的情況下，也應補鉀每日3克（3）低氯性堿中毒用精氨酸糾正（4）低血糖者隨時補糖（5）肌痙攣者，可予10%Ca-GS靜注，如不能糾正應注意有無低鎂血癥，可靜滴天冬鉀鎂20ml或硫酸鎂10-20ml（6）少量多次輸新鮮全血或血漿，低蛋白血癥輸白蛋白肝昏迷的診治243、支持療法（1）深昏迷患者給予吸氧或采用高壓氧治療肝昏迷的4、治療腦水腫（1）限制水鹽攝入，

10、抬高頭部，冰帽護腦（2）脫水：20%甘露醇與25%山梨醇交替靜脈快速滴入，每6小時1次，癥狀緩解后減量，應用時間一般不超過1周（3）小劑量的皮質激素（4）速尿靜注，每日2次，注意補鉀肝昏迷的診治254、治療腦水腫（1）限制水鹽攝入，抬高頭部，冰帽護腦肝昏迷的5、降低血氨（1）清潔腸道，保持大便通暢， 口服或鼻飼硫酸鎂 10-20g/d或乳果糖30-60ml/d； 生理鹽水100ml+食醋50ml保留灌腸日1次（2）抑制腸道菌群 新霉素2-4g/d， 甲硝唑0.6-0.8g/d，每日分4次服用（3）谷氨酸鹽 谷氨酰胺 血氨 一般以3：1或2：1的谷氨酸鈉與谷氨酸鉀混合靜滴（4）精氨酸10-20g

11、加入GS中靜滴， 同時加入ATP及鎂鹽，可增加療效以上兩藥，國外學者認為非但無效，而且有害，已放棄不用；國內主張二者聯合應用（5）乙酰谷氨酰胺通過血腦屏障血氨 500-1000mg稀釋后靜滴肝昏迷的診治265、降低血氨（1）清潔腸道，保持大便通暢，肝昏迷的診治266、支鏈氨基酸改善支/芳比例每日250-500ml靜滴肝昏迷的診治276、支鏈氨基酸改善支/芳比例肝昏迷的診治277、取代假神經遞質（1）左旋多巴多巴胺去甲腎上腺素 口服：2-4g/d 分次口服 靜滴：0.3-0.6g加入GS中靜滴 每日1-2次（2）溴隱亭多巴胺 開始劑量2.5mg/d 每3日增加2.5mg ， 最大劑量15mg/d，維持8-12周肝昏迷的診治287、取代假神經遞質（1）左旋多巴多巴胺去甲腎上腺素 8、減低-氨基丁酸氟馬西尼（安易醒）、苯二氮卓類受體拮抗劑： 對抗中樞抑制性神經遞質， 1mg稀釋緩慢靜注，10分鐘總劑量不超過2mg有的研究者獲得平均7分鐘改善腦電圖，平均83分鐘中度改善臨床癥狀的療效，也有報道總有效率達76%肝昏迷的診治298、減低-氨基丁酸氟馬西尼（安易醒）、苯二氮卓類受體拮抗劑9、中成藥（1）口服或鼻飼：安宮牛黃丸、局方至寶丹（2）清開靈注射液20-40ml加GS或NS中靜滴肝昏迷的診治309、中成藥（1）口服或鼻飼：安宮牛黃丸、局方至寶丹肝昏迷的診10、體外人工肝支持系統病人血