1、大家好的診斷與治療 下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續于髂外靜脈。 淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網的內側，在下肢內側上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。靜脈血栓的形成（）為靜脈內血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成( )常見于下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發生于下肢深靜脈，常表現為腿疼、下肢無力、腫脹、壓痛、皮膚發紺以及皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現為下肢腫脹、繼發性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。美國每年約有萬人患此病，我

2、國尚無統計數字，但并不少見。靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負擔和經濟負擔，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費用高昂。另外，首次發病之后一年內以上患者再次復發。許多患者出現身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以來，絕大多數被誤診、漏診，是猝死的重要原因之一。近年來，由于臨床醫師高度重視，診斷技術不斷提高，對這一高發病率、高漏診率、高死亡率三高疾病進行正確的診斷治療。以下肢多見，通常首先發生在腓腸肌深靜脈內，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發于靜脈炎和導管留置術后。危險因素的常見高危因素有長期臥床、外科

3、手術后、妊娠和長期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常，少見疾病，如白塞病、系統性紅斑狼瘡、真性紅細胞增多癥、高胱氨酸尿和陣發性夜間血紅蛋白尿等。形成機制血液的高凝狀態血管壁損傷血流緩慢 三個因素中，單一因素較少致病，常常是個或個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導致高凝狀態是最重要的原因。 臨床表現下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢的三大癥狀。根據下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側支循環建立的

4、表現。肺動脈血栓栓塞（ , ），其中的患者可發生，后者是致死的常見原因。的臨床表現類型小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術后深靜脈血栓形成的好發部位。因病變范圍較小，所激發的炎癥反應程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。征陽性。髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發燒，但一般不超過。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞。的臨床表現類型股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌內靜脈叢血栓

5、順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統，幾乎全部處于阻塞狀態，同時引起動脈強烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發亮、呈紫紺色，有的可發生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應明顯，體溫常達以上，可出現休克及肢體靜脈性壞疽。股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動脈持續痙攣診斷（一）下肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣（二）血管多普勒超聲檢查(三）二聚體纖維蛋白原交聯時的降解產物，來源于靜脈血栓纖維基質的降解。 二聚體是反映凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性 的靈敏度較高（ ）， （法）有重要參考價值。可用于急性 的篩查、特殊情況下 的診斷、療效評

6、估、 復發的危險程度評估。（四）下肢上行性靜脈造影的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋靜脈造影治療急性期藥物治療 抗凝療法時間：高度可疑或者一旦確診應立即開始。普通肝素： 靜脈法：首劑靜脈推注，繼以維持，根據調整(復查)。使的在之間.普通肝素可引起血小板減少癥（ ，），需在使用天復查血小板，一旦確診，需立即停藥。 低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內生肌酐清除率 ) 、極度消瘦(體重 ) 的患者，按體重給藥的劑量要減少。用法：按體重給藥， 維生素拮抗劑（）華法林治療療程： 或者至少應用天，并在治療第一天開

7、始，華法林建議使用劑量天后復查，當穩定在之間并持續小時后可停用普通肝素或低分子肝素。新型抗凝藥物 .直接 因子抑制劑（如阿加曲班）：相對分子質量低，能進入血栓內部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。 及存在 風險的患者更適合使用。 .間接 因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）：治療劑量個體差異小，每日 次，無需監測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。 .直接 因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個體差異小，無需監測凝血功能。單藥治療急性 與其標準治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當。建議急性期，建議使用維生素 拮抗劑聯合低分子肝素或普通肝素；在 達標且穩定 小時后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選

8、用直接（或間接） 因子抑制劑。高度懷疑 者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結果期間可行抗凝治療，根據確診結果決定是否繼續抗凝。有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。溶栓治療適應證：新發生的大面積髂股血管患者，盡管經足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發肢體壞疽危險的患者。急性大面積、血流動力學不穩定、無出血傾向的患者。 溶栓的時間窗： 越早越好，但天仍可獲益。溶栓藥物 短期靜滴溶栓優于長時間靜滴。尿激酶：治療劑量無統一標準，一般首次劑量為 ， 分鐘內靜脈推注；維持劑量為萬 萬 ，持續 小時，必要時持續 天。 滴注，同時合用肝素。其他:去氨普酶、 蛇毒降纖酶注意事項 溶栓前應詳細詢問病史和體檢以發現

9、是否有胃腸道出血或顱內出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血小板計數，血型以備輸血時用。非藥物治療制動 對于非嚴重內科疾病和活動不受限的小手術患者，僅需鼓勵及早活動即可。對已發生的患者，在積極抗凝下，可在能耐受的情況下離床活動。腔靜脈濾器近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發癥；復發高危患者存在抗凝禁忌證或并發癥；某些急性上肢患者，如存在抗凝禁忌證，應考慮置入上腔靜脈濾器；經充分的抗凝治療血栓栓塞（）仍復發；肝素誘導的血小板減少癥；植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現栓子。 永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器 介入和外科治療導管溶栓治療：是通過專用導管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進行的一種治療。不推薦常規使用，對閉塞性髂股，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復靜脈血流。導管定向溶栓可引起局部和全身出血，應仔細評估獲益風險。 導管抽吸（導管取栓）或破碎和外科血栓切除術治療 ：對絕大多數近端患者不推薦靜脈血栓切除術。適應證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時間進行靜脈溶栓的患者；創傷后、術后或產后血栓形成的近端患者，并且年齡小于歲。對于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。外科血栓切除術常并發血栓復發，很多患者需要二次擴張和或再次介入治療和長期抗凝。介入和外科治療預 防改變生活方式 ： 避免肥胖、少動、長時間臥床及航空旅行、