1、新版日本胃癌規約和指南的解讀新版日本胃癌規約和指南的解讀第1頁Contents規約和指南分工1規約記載2指南規范治療3疑點和盲點4新版日本胃癌規約和指南的解讀第2頁規約和指南規約：記載：胃癌進展度（原發灶 轉移 進展度）治療評價（手術，內窺鏡根治性，化療效果等）指南：處理標準 （ 方法選擇，術前、手術、術后）新版日本胃癌規約和指南的解讀第3頁臨床分類Clinical classification 病理分類Pathological classification 查體所見*放療病理yX線、內窺鏡診療，影像學診療腹腔鏡探查，手術所見（開腹，腹腔鏡下）活檢，細胞學診療，生化檢驗，生物學檢驗其它（遺傳學

2、檢驗等）內窺鏡切除手術切除標本病理學診療腹腔沖洗液細胞學臨床決議預后評定后續治療新版日本胃癌規約和指南的解讀第4頁肉眼分類TextTextText淺表型0-型 0-型0-a型0-b型0-c型0-型Borrmann分型1型2型3型4型5型粘膜面觀察與浸潤深度未必一致新版日本胃癌規約和指南的解讀第5頁新版日本胃癌規約和指南的解讀第6頁新版日本胃癌規約和指南的解讀第7頁浸潤深度（T分類）M（T1a）SMMP(T2)SS(T3)粘膜層（包含粘膜肌層）粘膜下層（固有）肌層漿膜層（漿膜下組織以及漿膜表面）SI(T4b)SE(T4a)SM1（T1b1)SM2(T1b2)粘膜肌層0.5mm新版日本胃癌規約和指

3、南的解讀第8頁注 1）因為潰瘍疤痕，即使胃壁各層不存在，以癌細胞浸潤最深 層次表示深達度。注 2）即使癌巢位于胃壁脈管內，也適用這個標準。即從主病灶可見連續性或者間斷性脈管浸潤，脈管侵襲存在最深部位層次為深達度。注 3）漿膜浸潤涉及胃鄰接大網膜，小網膜情況下，不作為T4b， 浸潤橫結腸系膜內血管或者橫結腸系膜后葉為T4b。幾點說明新版日本胃癌規約和指南的解讀第9頁N0.1-N0.12N0.14VNo.13No.16No.19,20,No.110,111侵犯食管空腸系膜淋巴結殘胃癌淋巴結解剖學定義和區域淋巴結local lymph nodeM1新版日本胃癌規約和指南的解讀第10頁淋巴結轉移N分類

4、N3aN2N17153612Concept1.推薦病理學檢驗16個以上淋巴結，不夠數量N（+）2.即使N0.13和No.16淋巴結轉移，不能計數到N分類，作為M13.病理學檢驗在胃壁外脂肪中發覺癌灶，能夠算作淋巴結計數4.術前放化療可不進行淋巴結計數、分類，CN（+）NxN3b不明16個以上新版日本胃癌規約和指南的解讀第11頁腹腔沖洗細胞學診療（CY*）（TNM統計中cy+）CYX：沒有進行腹腔沖洗細胞學診療CY0：腹腔沖洗細胞學診療沒有癌細胞CY1：腹腔沖洗細胞學診療有癌細胞*CY1為M1，殘留度為R1(cy+)。FDG新版日本胃癌規約和指南的解讀第12頁N0N1N2N3不論T/N，M1T1

5、a(M),T1b(SM)ABABT2(MP)BABAT3(SS)ABABT4a(SE)BABCT4b(SL)BBCC不論T/N，M1TNM分期（Stage）新版日本胃癌規約和指南的解讀第13頁*在第7版TNM分類中，腫瘤中心距離食管胃結合部5cm以內，浸潤食管腺癌為食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction。 * TNM分類中，即使腫瘤細胞數量不占優勢，低分化程度做為組織型分型標準*TNM組織分化程度分類（Histopathological grading）Gx:不能確定分化程度（Grade）G1: well differen

6、tiatedG2: moderately differentiatedG3: poorly differentiatedG4: un differentiated*TNM分類中,多發（multiple）用（m）或者（個數）表示。比如T2（m）,T1（3）等。*TNM分類中，僅浸潤橫結腸系膜不能認為是T4B。 *依據TNM分類，轉移灶在2mm以下為微轉移，能夠追加記載PN1（mi）。應用免疫組化等方法，發覺單獨腫瘤細胞或者0.2mm以下 小簇，為游離腫瘤細胞（isolated tumor cells,ITC）,僅在這種情況，作為PN0，記載為PN0（i+），有時，即使經過H-E檢驗也能夠識別IT

7、C。*TNM分類中，接收從原發病灶流出淋巴液最初淋巴結為前哨淋巴結，確定、檢驗時，記載為PN0（sn）或者PN1（sn）。新版日本胃癌規約和指南的解讀第14頁1)手術切除標本斷端（1）近側斷端（PM: proximal margiN）PMX：近側斷端有沒有癌細胞浸潤不清楚PM0：近側斷端未見癌細胞浸潤PM1：近側斷端可見癌細胞浸潤（2）遠側斷端（DM: distal margin）2）粘膜切除標本切除斷端（1）粘膜切除標本水平斷端（HM:horizontal margin）（2）粘膜切除標本垂直斷端（VM:vertcal margin）手術和內窺鏡切除后評價新版日本胃癌規約和指南的解讀第15頁

8、Yc(術前治療后臨床分類)和Yp(術前治療后切除標本病理分類)。判斷：增值腫瘤細胞除外：退化病變（疤痕、纖維化、肉芽組織、粘液潴留）比如：大3型腫瘤，CT檢驗能夠診療有轉移淋巴結（cT3N1M0）,進行術前化療后療效顯著，內窺鏡檢驗腫瘤消失，C檢驗淋巴結也消失（ycT0N0M0）。實施手術，病理學檢驗切除標本，主病灶在固有肌層癌組織殘余，個轉移淋巴結，其它個淋巴結為含有泡沫狀組織細胞肉芽腫（ypT2N1M0）。腫瘤術前治療后評價新版日本胃癌規約和指南的解讀第16頁術 后 標 本 評 估評價新版日本胃癌規約和指南的解讀第17頁部位、大小、漿膜受累、分型、有沒有其它病變、近切緣、遠切緣、淋巴結個數

9、15新版日本胃癌規約和指南的解讀第18頁遠端胃切除標本新版日本胃癌規約和指南的解讀第19頁 新版日本胃癌規約和指南的解讀第20頁病理學淋巴結分組新版日本胃癌規約和指南的解讀第21頁No.6新版日本胃癌規約和指南的解讀第22頁No.4dNo.4dNo.4dNo.4Sb新版日本胃癌規約和指南的解讀第23頁No.5新版日本胃癌規約和指南的解讀第24頁No.7No.3aNo.1No.3aNo.3b新版日本胃癌規約和指南的解讀第25頁No.7No.8No.11p新版日本胃癌規約和指南的解讀第26頁No.7No.8No.11p新版日本胃癌規約和指南的解讀第27頁胃癌治療指南目標和對象1正確選擇胃癌治療方案

10、2尋求胃癌治療安全性和提升胃癌治療效果4杜絕無效治療和過分治療，降低人力和經濟負擔5醫患之間相互了解和溝通3降低各個醫療單位間胃癌治療方案差異新版日本胃癌規約和指南的解讀第28頁內窺鏡檢驗X線檢驗增強CT（女性“盆腔CT）PET-CT胃癌浸潤深度（T1-T4）部位 擴散組織學類型（分化 未分化）淋巴結轉移遠隔臟器轉移（腹膜、肝、肺等）早期胃癌T1（M、SM）進展期胃癌（T2-T4)N0直徑小于2cm分化型隆起 遠隔臟器轉移N1-N3新輔助化療對癥 減量擴充根治擴充根治手術（聯合臟器切除）D2MSM T2-T3N0-N2縮小手術N1-N2D2N3新輔助擴充或姑息T4N0-N1T4N2-N3htt

11、p:/www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html日本胃癌學會新版日本胃癌規約和指南的解讀第29頁胃癌根治手術標準胃癌D2手術(標準手術）擴充手術聯合臟器切除D2以上淋巴結清掃縮小手術ESDD1D1+新版日本胃癌規約和指南的解讀第30頁胃癌非根治手術Palliative surgeryReduction surgery（出血 、狹窄）姑息性胃切除胃空腸吻合曠置病灶胃空腸吻合不能切除：肝轉移、腹膜播散沒有：狹窄、出血、疼痛減量、延長生存時間（沒有循證醫學證據）新版日本胃癌規約和指南的解讀第31頁15年結論新版日本胃癌規約和指南的解讀第32頁全胃切除+D2淋巴結清掃D0：不到

12、D1范圍清掃D1：No.17D1+：D1+No.8a，9，11pD2：D1+No.8a，9，10，11p，11d，12a胃癌侵犯食管，D1追加No110*，D2追加清掃No.19，20，110*，111.新版日本胃癌規約和指南的解讀第33頁No.10No.11d全胃切除，D2包含清掃No.11d和No.10淋巴結新版日本胃癌規約和指南的解讀第34頁遠端胃切除+D2淋巴結清掃D1：No.1，3，4sb，4d，5，6，7D1+：D1+No.8a，9D2：D1+No.8a，9，10，11p， 12a新版日本胃癌規約和指南的解讀第35頁胃癌遠端胃切除+D2手術完成圖新版日本胃癌規約和指南的解讀第36頁

13、D0：不到D1范圍清掃D1：No.1，2，3a，4sa，4sb， 7 D1+：D1+No.8a，9,11p不過，胃癌侵犯食管，D1基礎上，追加清掃No.110*。近端胃切除術+D1+淋巴結清掃新版日本胃癌規約和指南的解讀第37頁新版日本胃癌規約和指南的解讀第38頁新版日本胃癌規約和指南的解讀第39頁新版日本胃癌規約和指南的解讀第40頁15a15vNo 6淋巴結轉移陽性，No 14v淋巴結清掃D2(+No.14V)新版日本胃癌規約和指南的解讀第41頁14V新版日本胃癌規約和指南的解讀第42頁 胃癌侵犯十二指腸，清掃后No.13陽性淋巴結有長久生存病例，推薦D2(+No.13)新版日本胃癌規約和指

14、南的解讀第43頁日本經過RCT（JCGO9501）已經否定了預防性No16淋巴結清掃意義。在No16淋巴結轉移，沒有其它非治愈原因存在情況下，能夠進行D2+No16淋巴結清掃，有達到R0手術可能性。對No16淋巴結轉移陽性，PETCT除外其它臟器轉移。新輔助化療后，進行D2+No16淋巴結清掃新版日本胃癌規約和指南的解讀第44頁手術質量清掃范圍新版日本胃癌規約和指南的解讀第45頁No.16a2，SMA根部新版日本胃癌規約和指南的解讀第46頁左腎動脈周圍淋巴結新版日本胃癌規約和指南的解讀第47頁新版日本胃癌規約和指南的解讀第48頁新版日本胃癌規約和指南的解讀第49頁腹主動脈周圍淋巴結預防性清掃？

15、The median operation time was 63 minutes longer and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D2 lymphadenectomy plus PAND. 新版日本胃癌規約和指南的解讀第50頁對腹主動脈周圍淋巴結清掃預防性清掃無臨床意義對腹主動脈周圍淋巴結清掃治療性清掃有待循證醫學提升高等級證據新版日本胃癌規約和指南的解讀第51頁【問】診療為胃癌腹主動脈旁淋巴結轉移，不是胃切除術適應證嗎？ 【答】少數局限在No.16a2、 b1淋巴結腫大，無其它非治 愈原

16、因，可行包含外科擴充清掃術綜合治療。 腹主動脈旁淋巴結轉移為M1，屬遠隔轉移，該指南 日常診療規范要求為非根治手術適應證。年Sasako 等3匯報JCOG9501研究結果，對T2b、 T3或T4胃癌行D2清 掃術與D2+No.16淋巴結清掃術比較，術后5年存活率前、 后組分別為69.2%與70.2%，術后并發癥發生率為20.9%與 28.1%，否定了預防性No.16淋巴結清掃術臨床價值。然 而，日本一些醫院仍繼續施行此擴充清掃術，10%20% No.16淋巴結轉移病例取得了治愈。多年，其它國家也有同 樣匯報。發覺影像學所見限局在No.16a2、 b1淋巴結腫大 者，不能完全否定施行胃切除+No

17、.16a2、 b1清掃術意義。 之后，深入研究影像學診療腹主動脈旁淋巴結轉移 （+）高度淋巴結轉移病例，腹腔鏡檢驗無腹膜轉移者，術 前行S-1+順鉑化療兩個療程，然后行擴充清掃+胃切除 期臨床試驗，結果取得5年存活率53%4。所以，本手術成 為擴充清掃術技術熟練醫院主動選擇術式。另外，因 No.16淋巴結轉移（+）為非治愈原因行化療者5年存活率為 10%。這些匯報中也包含著化療有效后施行胃切除術者， 反應了綜合治療效果。Company Logo新版日本胃癌規約和指南的解讀第52頁【解析】 依據筆者多年臨床、病理學研究與觀察5，胃 癌淋巴結轉移可分為大結節（融合）型與小結節（孤立） 型。大結節型

18、淋巴結顯著腫大，常達小指頭甚或鴿蛋大 小，轉移程度輕（轉移陽性個數少，轉移百分比低， N3轉移 少），癌腫大致型限局型多，組織學生長方式膨脹型（團塊+ 巢狀）多，清掃后預后很好；小結節型常如米粒大小，散在， 影像學不易顯示，生物學特征與大結節型幾乎相反，不易徹底清掃，病人預后不佳。該指南所言影像學顯示No.16 淋巴結腫大者當屬大結節型，此型病理生物學特征很好， 正是本手術適應證病理生物學基礎，成為可能治愈重 要原因之一。另外，在No.16淋巴結分布4個小分區，不 同轉移類型中篩選出a2、 b1兩個分區中腫大型淋巴結成 為適應證，可謂含有“淘金”意義，確是胃癌外科治療中一 大進步。Compan

19、y Logo新版日本胃癌規約和指南的解讀第53頁1.網膜囊外剝離漿膜浸潤陽性胃癌，小規模RCT研究證實可改進預后新版日本胃癌規約和指南的解讀第54頁外科手術質量控制胃癌D2手術淋巴結清掃注意幾個問題淋巴結清掃幾個盲點胰腺上緣入路No .8a與胰腺上緣No.8a前上緣肝胰皺襞門靜脈交角肝固有動脈No.11p,No.9雙三角新版日本胃癌規約和指南的解讀第55頁胰腺上緣入路新版日本胃癌規約和指南的解讀第56頁肝胰皺襞與No.8a清掃新版日本胃癌規約和指南的解讀第57頁清掃No.8a下方、前面、上方新版日本胃癌規約和指南的解讀第58頁胃冠狀靜脈周圍淋巴結新版日本胃癌規約和指南的解讀第59頁No.12a

20、LN（左右肝管匯合膽總管與胰腺上緣距離2等分）新版日本胃癌規約和指南的解讀第60頁完全切除胃胰皺襞和肝胰皺襞新版日本胃癌規約和指南的解讀第61頁脾動脈近端（脾動脈根到胰尾1/2)新版日本胃癌規約和指南的解讀第62頁No9新版日本胃癌規約和指南的解讀第63頁三角（1）三角（2）新版日本胃癌規約和指南的解讀第64頁胃癌新輔助化療和術后輔助化療新版日本胃癌規約和指南的解讀第65頁評價：有效（腫瘤縮小（難以治愈（病理學）目標：延緩進展 延長生存期適應癥：不能切除 非治愈切除 復發病例 依據日本完成SPIRITS試驗和JCOG9912試驗120）結果，作為當前標準治療推薦S-1+順鉑方案。不能經口或者中

21、等量腹水和展現腸管狹窄情況，不能口服可考慮5-FU單藥。化療目標新版日本胃癌規約和指南的解讀第66頁.日本臨床試驗和治療效果試驗名稱方案病例數奏效率（%）無進展期間（月）總體生存期間（月） P-valueSPIRITS118)S-1S-1+順06.011.013.0 0.0366JCOG9912120)5-FU伊立替康+順鉑S-1234236234938210.812.3 0.05511.4 0.034GC0301/TOP-002119)S-1S-1+伊立替康16015527423.64.510.512.8 NS新版日本胃癌規約和指南的解讀第67頁

22、年，經過ACTS-GC試驗顯示了S-1有效性，所以成為日本標準治療術后6周內開始給予S-1。標準劑量80mg/m2/日，給藥4周，停藥品2周為一個療程，連續給藥術后1年時間術后輔助化療新版日本胃癌規約和指南的解讀第68頁【問】胃癌術后輔助化療中或化療后早期（6個月以內） 復發，可推薦何種化療方案？ 【答】尚無確定性可推薦方案，但6個月以內復發病 例二次治療多項選擇擇非S-1單藥治療方案。 依據ACTS-GC試驗結果9，S-1單藥療法確立為胃癌 根治術后輔助治療標準治療，但確定應用此方案后復發 病例標準治療方法仍是主要課題。 多數匯報應用S-1單藥輔助治療后6個月內復發病 例，換用S-1+順鉑聯

23、合治療有效率（5%）比6個月以后復 發有效率（37.5%）顯著降低10，可能是對輔助化療藥品產 生了抗藥性。但也有與此意見不一樣匯報。 盡管如此，對術后輔助療法中和早期（6個月內）復發 病例二次治療，多數學者主張選擇非S-1單藥治療。但 現在尚無確定標準治療。 Company Logo新版日本胃癌規約和指南的解讀第69頁術前新輔助化療不敏感，貽誤手術時期；安全性；費用；改進總體生存率證據不足毀滅微轉移灶提升切除率防止聯合臟器切除提升R0切除率化療敏感性指導術后化療方案新版日本胃癌規約和指南的解讀第70頁單純手術也能夠到達治愈，復發風險較高病例：以控制微小轉移為目標。詳細適應癥標準 cStage

24、A-c(cT4,cN1-2,P0,H0)R0/R1切除預后不良病例：高度淋巴結轉移；高度進展大型3型，4型胃癌，以降低分期為目標。術前新輔助化療適應癥臨床CR pCR新版日本胃癌規約和指南的解讀第71頁對于HER2陽性不能切除胃癌和胃食管交接部位癌，化療方案中應用Trastuzumab(曲妥珠單抗)能夠延長生存期，作為標準化療方案研究快報（1）Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, Lordick F, Ohtsu A, Omuro Y, Satoh T, Aprile G, Kulikov E, Hill J, Lehle M, Rschoff