1、心臟三維解剖分析左心心臟三維解剖分析左心第1頁心臟三維解剖分析左心第2頁左心房心臟三維解剖分析左心第3頁心臟三維解剖分析左心第4頁（四）左心室流入道（竇部）小梁化部流出道（主動脈前庭）二尖瓣復合體主動脈瓣口心臟三維解剖分析左心第5頁心臟三維解剖分析左心第6頁左室室間隔既是右室組成個別，也一樣是左室組成個別。在心肌缺血定位中，左室概念包含室間隔（前間壁+后間壁）、左室前壁、左室側壁、左室后壁、左室下壁。下列圖剝離右房、右室等雜七雜八東西，單獨把左室提取出來進行展示。（圖 1-25）心臟三維解剖分析左心第7頁心臟三維解剖分析左心第8頁心電圖上缺血 簡明 定位為 V1V2 間壁、V3V4 前壁、V5

2、V6 側壁、V7V8 后壁、II/III/AVF 下壁，這個心電圖上定位和解剖位置大致相當（圖 1-26）。這里再強調一下心臟空間觀念，假如你發覺心尖正對著你，那一定不是前后位，這是左前斜 45-60 度左前斜位，注意右上角那個題注。心臟三維解剖分析左心第9頁心臟三維解剖分析左心第10頁這個圖和二維超聲心電圖左室節段性室壁運動分析 16 分法模型一致。心肌嚴重缺血或梗死后對應心肌出現運動減弱、停頓或矛盾運動，其定位對冠心病定位診療和預后評價有主要臨床意義。把左室劃分成幾個別，怎么劃分最有利于節段性室壁運動分析？ 年美國超聲心動圖協會推薦左室壁 16 分法，這種分法最符合臨床特點與心肌供血分布，

3、也和心電圖心肌缺血定位相互呼應。就是把這個模型用超聲束再切成 3 個別，但似乎出問題了。三六一十八，怎么多出兩塊？在心尖部前后間隔融合為一段，下壁消失，所以減去兩段就是十六段（圖 1-27）。心臟三維解剖分析左心第11頁心臟三維解剖分析左心第12頁所以心臟大致形態解剖是全部造影解剖、斷層解剖、超聲切面解剖基礎，打好基礎咱們才輕易了解其它解剖方式。心臟各部位供血將在心臟血管及造影解剖篇中介紹。下面，咱們挖開左室，看一看他內部結構，左室和右室一樣有流入道和流出道。注意一點，二尖瓣前葉是左室流入道和流出道天然分隔屏障，這個無須用過于復雜語言去描述，大家還是感性認識一下（圖 1-28）。心臟三維解剖分

4、析左心第13頁心臟三維解剖分析左心第14頁下面討論問題跟左室流出道親密相關，大家一定都猜到了-肥厚型心肌病。肥厚型心肌病分為四型： I 型：僅前室間隔肥厚 II 型：前室間隔+后室間隔（即室間隔） III 型：室間隔+左室前壁+左室側壁（最多見占 52%） IV 型：僅有后室間隔，或僅有側壁或僅有心尖部肥厚性心肌病又分梗阻型和非梗阻型，那么它為何會梗阻？直觀地看一下就知道了（圖 1-29）。心臟三維解剖分析左心第15頁心臟三維解剖分析左心第16頁因為肥厚室間隔，原本流出道通暢血流被分隔成 A、 B 兩個個別，在心肌收縮時 A 處血流很快沖入主動脈，但 B 處血流因為被肥厚室間隔阻擋還不能很快流

5、到 A 處。這么 A 處形成相對真空，產生虹吸效應（文丘里效應），把正在關閉二尖瓣前葉 C 給吸過來，形成二尖瓣前瓣反常運動，使 M 超曲線 CD 段反常上抬，這就是肥厚梗阻心肌病超聲心動圖 SAM 征解剖基礎（圖 1-30）。心臟三維解剖分析左心第17頁心臟三維解剖分析左心第18頁二尖瓣環和三尖瓣環相比，形狀更規則，類似于圓形，質地也更硬，有利于大頭掛靠。另外冠狀靜脈剛好圍繞二分之一瓣環，能夠把 CS 電極放置在這個位置。以上種種決定了在左側標注預激綜合征旁道會更輕易些。之所以在預激綜合征時，要簡單對其進行分型，就是這個道理，它決定咱們大致消融方式。心臟三維解剖分析左心第19頁心臟三維解剖分

6、析左心第20頁左房：左房解剖相對簡單。它知識點大多和房顫相關。首先左心耳是房顫栓子最輕易形成地方，要明確這個地方是否有血栓，普通二維超聲檢出率不高。前面說過左房在心臟最靠后地方，后面是食管。假如經過食道把超聲探頭伸下去，就很靠近左房，也就比較輕易檢出血栓。假如病人無法長久口服抗凝藥，而血栓風險又很大，能夠考慮行介入左心耳封堵，或手術切除左心耳。心臟三維解剖分析左心第21頁肺靜脈在左房有四個開口，與上腔靜脈一樣沒有靜脈瓣，進化出肌袖組織。這些部位含有 P 細胞，多成為房顫發源地，大多數情況下肺靜脈口這些部位參加房顫起源與維持。少數情況下作為旁觀組織存在，如起源于上腔靜脈房顫，所以當前最常見消融方

7、式還是肺靜脈消融，當然有時候 CFAE 區（心房復雜碎裂電位區）和 GP（神經節）也參加房顫形成，所以線性消融、肺靜脈隔離術、腔靜脈消融 成為環肺靜脈消融必要補充方式（圖 1-31）。心臟三維解剖分析左心第22頁心臟三維解剖分析左心第23頁心臟傳導系統解剖以下（圖 1-32）心臟三維解剖分析左心第24頁相對于復雜多變心律失常來說。心臟傳導系統解剖要相對簡單一些，但了解心臟傳導系統解剖是是分析復雜心律失常前提。心臟三維解剖分析左心第25頁竇房結位于上腔靜脈和右心耳交界界溝，它自律性最高，控制整個心臟節律性收縮。竇房結往下是前、中、后三個節間束，其中前節間束發出上房間束分布于左房，不過在解剖學并未

8、分離出實體節間束組織。當前認為它們可能并不存在，只是一些傳導速度較快通路，所以用虛線表示。這幾個通路不但傳導快還有抗髙鉀功效，在髙鉀血癥時心房心肌細胞已無法收縮，無法產生 P 波，而沖動卻依然能夠沿著節間束傳導到房室結使心肌收縮，這個就是髙鉀血癥早期竇室傳導。心臟三維解剖分析左心第26頁心臟三維解剖分析左心第27頁再往下就是房室結和希氏束，希氏束分出左右兩個束支，右束支沿著隔緣肉柱行走，最終發出蒲肯野纖維分布于乳頭肌和右室心肌。左束支分出左前分支和左后分支兩個大支。心臟三維解剖分析左心第28頁心臟三維解剖分析左心第29頁心臟三維解剖分析左心第30頁咱們先來簡單認識一下沖動在心臟怎樣傳導，沖動由

9、竇房結形成，經前、中、后三個節間束、房間束擴布到心房，然后在房室結耽擱大約 0.12 秒，經希氏束傳導左右阻滯及其分支，到浦肯野纖維傳導心肌，引發心臟收縮。心臟三維解剖分析左心第31頁那第一個問題來了，咱們多少都有過觸電經歷，人是優良導體，心房心室又是連在一起，沖動既然房室結會延擱一段時間下傳，沖動為何不直接由心房肌傳導到心室肌而非要經過房室結希氏束下傳？心臟三維解剖分析左心第32頁因為心房和心室之間不導電，正常心臟在中間有一個纖維環, 這層纖維環就像一層絕緣橡膠墊做成墻，把心房和心室隔開了，電信號只能由房室結希氏束下傳，旁道就是胚胎發育期間未完全 退化組織，連接于心房和心室，它破壞了游戲規則

10、，它鉆了心房和心室絕緣墻墻角，在心房和心室之間建立了一個秘密導電通道，俗話說只要鋤頭輪好，沒有墻角挖不倒，有了旁道心臟友好生活就被攪亂了，在臨床上表現為預激綜合征。下列圖是心臟常見旁道示意圖（圖 1-33）。心臟三維解剖分析左心第33頁旁道最少包含三個知識點：（1）解剖命名；（2）別稱（很多旁道是以發覺者名字命名）；（3）電生理特點。心臟三維解剖分析左心第34頁咱們經過排列組合方法很輕易記住解剖命名。旁束也能夠用束、旁道、連接、纖維等代替，比如房束旁束也能夠叫房束旁道、房束纖維，都是一個意思。（圖 1-34）心臟三維解剖分析左心第35頁心臟三維解剖分析左心第36頁為紀念在旁道發覺中做出卓越貢獻解剖學家、病理學家和醫學家，有時候咱們用他們名字來命名旁道，比如：Kent 束、Mahaim 束、James 束，這些旁道與解剖旁道對應關系以下，顏色越深代表越常見（圖 1-35）。心臟三維解剖分析左心第37頁心臟三維解剖分析左心第38頁這在開始并沒有什么問題，但伴隨解剖學和電生理學發展，其最初解剖定義和電生理特點也發生一些改變。尤其是電生理特點，這幾位前輩其實并沒有界定過，都是以后者界定，所以有些地方并沒達成共識。下面大致描述下基礎受認可電生理特定，但不是定論。Kent 束：傳導得快 全或無傳導，雙向傳導，普通較短。Jame 束：傳導得快 全或無傳導，雙向傳導，普通較短。M