1、患者疼痛管理患者疼痛管理第1頁主要內容疼痛概念我國當前疼痛管理現實狀況為何進行疼痛管理疼痛處理患者疼痛管理第2頁 疼痛定義年國際疼痛組織定義： 疼痛是一個不愉快感覺體驗，和伴有實際或潛在組織損傷情緒體驗。 疼痛表示在某種程度上能夠降低個體正經受傷害。患者疼痛管理第3頁疼痛是主觀性，每個人在生命早期就經過損傷經驗學會了表示疼痛確實切詞匯。是身體局部或整體感覺。患者疼痛管理第4頁疼痛為第五生命體征患者疼痛管理第5頁 疼痛分類按疼痛程度分類 輕，中，重，嚴重按疼痛連續時間分類 急性，慢性按病理學特點分類 傷害（感受）性疼痛， 神經（病理）性疼痛， 混合型患者疼痛管理第6頁 疼痛分類疼痛按時程分類3個

2、月3個月3個月手術后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理急性傷害性疼痛急性疼痛慢性疼痛假如不能在初始狀態下充分被控制,急性疼痛可能發展為慢性疼痛患者疼痛管理第7頁疼痛不容忽略疼痛不但是一個醫學問題，還是一個社會問題疼痛控制指標表達了一個國家人文關心程度，是一個國家文明素質表達消除疼痛是患者基礎權利患者疼痛管理第8頁國外疼痛研究先后發生了兩大轉變疼痛管理理念：疼痛控制疼痛管理;疼痛管理組成人員：麻醉師為主體以護士為主體，同時有醫師、麻醉師、心理治療師和患者等共同參加。患者疼痛管理第9頁我國當前疼痛管理現實狀況疼痛管理培訓不足在校教育不夠臨床管理沒有納入質量考評醫療不重視 原因：除與發達國家醫療技術上差

3、異外，主要是觀念和認識問題患者疼痛管理第10頁60%人不知道醫院有疼痛門診患者疼痛管理第11頁疼痛控制現實狀況 95%以上急性疼痛 理論上 80%-85%癌痛 50%-60%以上慢性疼痛。 國外文件報道仍有50% 70%病人術后疼痛得不到最有效緩解。 有效地控制患者疼痛管理第12頁 為何進行疼痛管理患者疼痛管理第13頁疼痛生物學意義有利一面 警報作用： 疼痛是機體對周圍環境保護性反應方式 依據疼痛防止危險、做出防御性保護反射患者看醫生醫生診療疾病無痛兒 因缺乏疼痛警報系統，多因外傷夭亡患者疼痛管理第14頁疼痛生物學意義不利一面 病因猛烈疼痛可引發休克等一系列機體功效改變慢性疼痛常可使病人痛不欲

4、生致病、致殘、致死原因患者疼痛管理第15頁 為何進行疼痛管理 患者更早開始功效鍛煉， 降低并發癥發生 提升患者滿意度 降低患者住院天數 降低患者住院費用患者疼痛管理第16頁疼痛管理是JCI認證標準中一項主要內容JCI疼痛管理標準包含：住院病人和急診病人都要進行疼痛復查和評定；醫生與護士協作對病人進行評定，要依據疼痛評定結果和病人情況，決定疼痛治療辦法；并對進行疼痛治療病人定時評定，及時調整改療計劃等。 患者疼痛管理第17頁JCI關于疼痛管理提議降低疼痛是病人權利疼痛控制不充分是一個醫療過失強調進行病人宣傳教育對醫務工作者進行培訓進行系統量化評定和再評定、監 測和統計依據評定結果選擇合理治療方案

5、依據治療結果調整改療方案出院后隨訪溝通全方面認識術后疼痛管理患者疼痛管理第18頁疼痛管理是醫院評審標準中一項主要內容 4.7.6.1 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮痛治療管理規范與流程，能按醫囑執行。 C1：有術后、慢性疼痛鎮痛治療規范； C2：對參加疼痛評定與治療相關醫務人員進行定時培訓與考評； C3：對鎮痛治療效果正確評價、有統計； C4：合理使用相關器材與藥品。患者疼痛管理第19頁 外科常見疼痛類型圍手術期疼痛急性創傷/組織損傷慢性疼痛急性發作外科常見疼痛類型患者疼痛管理第20頁術后疼痛對機體影響水鈉潴留水電解質代謝異常 內分泌反應 心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經興奮性增強肺不

6、張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻慢性疼痛 心功效影響 肺功效影響 術后高凝狀態 胃腸道影響術后疼痛患者疼痛管理第21頁術后疼痛對患者帶來遠期危害 術后疼痛對病人帶來遠期危害尿潴留肺部并發癥深靜脈血栓失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過分敏感、挫折、 沮喪胃腸蠕動降低和胃腸功效恢復延遲肢體僵硬、萎縮患者疼痛管理第22頁疼痛處理患者疼痛管理第23頁疼痛評定是疼痛治療第一步患者疼痛管理第24頁準確評定是困難！主觀感受，看不見摸不著，無法客觀察量影響原因繁多：生理、心理原因 個體感受及表示各異 護士主觀影響患者疼痛管理第25頁 疼痛評定疼痛評定標準評定內容評定方法相信患者主訴全方面 動態及時

7、量化準確疼痛原因部位性質強度數字分級法面部表情評定量表法主訴疼痛程度分級法視覺模擬法患者疼痛管理第26頁資料搜集患者疼痛管理第27頁資料搜集 加重或減輕疼痛原因有哪些？對鎮痛治療評價怎樣？疼痛對患者造成影響？（進食、活動、情緒、睡眠）客觀體格檢驗患者疼痛管理第28頁 疼痛評定注意事項 以評定流程為準則，不但要評定患者靜息狀態，而且還應綜合評定深呼吸時、咳嗽時、下地行走時疼痛強度，以及康復訓練時疼痛強度和對睡眠影響程度等患者疼痛管理第29頁主動耐心與患者交談，傾聽患者述說檢驗患者姿勢和體位指導患者有效咳嗽、咳痰進行操作時動作輕柔，解釋耐心，態度和善 疼痛評定注意事項患者疼痛管理第30頁 疼痛評定

8、關鍵點 部位性質程度 發作及連續時間疼痛部位和病變部位有親密關系，但不一定與該器官體表投影一致；讓患者在體表上指出疼痛確實切部位，也可使用身體圖表為指導。患者疼痛管理第31頁疼痛評定關鍵點部位性質程度 發作及連續時間 脹痛 鈍痛（隱痛） 刀割樣（刺痛） 絞痛 抽搐痛 燒灼痛 麻痛 撕裂痛悶痛或壓榨性疼痛 患者疼痛管理第32頁疼痛評定關鍵點部位性質程度發作及連續時間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。 對疼痛程度評定采取評定工具 患者疼痛管理第33頁疼痛評定關鍵點部位性質程度發作及時間疼痛發作: 急緩 時間: 開始時間、連續時間、有沒有規律性等患者疼痛管理第34頁疼痛評定關鍵點影響原因誘發原因伴隨

9、癥狀體格檢驗局部有沒有紅、腫、熱、痛炎癥表現； 有沒有肢體功效障礙； 腹痛是否伴腹肌擔心、發燒、胃腸道功效紊亂； 有沒有生命體征改變等。 患者疼痛管理第35頁疼痛評定關鍵點體格檢驗誘發原因伴隨癥狀影響原因 激動、咳嗽、大便、憋氣時 患者疼痛管理第36頁疼痛評定關鍵點伴隨癥狀誘發原因影響原因體格檢驗年紀 社會文化背景 個人經歷注意力 情緒 疲乏 個體差異病人支持系統 治療及護理原因患者疼痛管理第37頁疼痛評定關鍵點伴隨癥狀誘發原因影響原因體格檢驗意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功效、發育、營養、皮膚、淋巴結 患者疼痛管理第38頁 疼痛測定 患者疼痛管理第39頁 WHO疼痛分級標準級0級級級級級

10、級級級重度疼痛：靜臥時疼痛猛烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮靜藥嚴重疼痛：連續性猛烈疼痛，不能忍受，伴有血壓、脈搏等改變，需要用鎮靜藥無痛輕度疼痛：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但能夠忍受，睡眠不受影響中度疼痛：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮痛藥患者疼痛管理第40頁描述疼痛量表（VRS-5） 0 1 2 3 4 5無法忍受：嚴重影響睡眠，伴有其它癥狀無痛輕度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：適當影響睡眠，需止痛藥重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥猛烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其它癥狀患者疼痛管理第41頁 數字疼痛量表（NRS-10） 0 1 2 3 4

11、5 6 7 8 9 10 無痛劇痛患者疼痛管理第42頁長海痛尺患者疼痛管理第43頁 面部表情評分Wong-Baker臉患者疼痛管理第44頁視覺模擬評分法（VAS劃線法）無痛劇痛一條長100mm標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最猛烈疼痛”，患者依據疼痛強度標定對應位置。患者疼痛管理第45頁 疼痛評定 當班完成評定，每日最少評定1次直至0分評定分值3分患者，護士遵醫囑給予鎮痛處理后，隨時評定一次，直至3分。特殊情況時遵醫囑進行疼痛評定 評定分值3分患者，采取處理辦法 術后即刻進行評定，6小時后再評定一次1234患者疼痛管理第46頁 術后第1日1. 瞳孔：改變 無改變 2. 意識：清醒 嗜睡 昏

12、迷 其它 3. 引流管：無 有 通暢 異常 處理4. 尿管：無 有 通暢 異常 會陰護理5. 觀察刀口敷料：清潔干燥 有少許滲血 有大量滲血6. 疼痛：無 輕度 中度 重度；護理：心理護理 通知醫生 用藥7. 皮膚護理，按時翻身： 已做 未做 幫助8. 按醫囑給藥，通知藥品名稱及注意事項： 已完成 未完成9. 指導飲食種類及注意事項：已做 未做 10. 功效鍛煉：已做 未做11. 按分級護理巡視：有 無 患者疼痛管理第47頁疼痛處理疼痛處理目標解除或緩解疼痛改進功效降低藥品不良反應提升生活質量疼痛處理標準選擇合理評定重視健康宣傳教育盡早治療疼痛 提倡多模式鎮痛 重視個體化鎮痛患者疼痛管理第48

13、頁1 疼痛處理目標患者疼痛評分3分24小時疼痛頻率3次24小時內需要解救藥品3次消除患者對手術恐懼及焦慮情緒術后患者盡早進行無痛功效鍛煉降低術后并發癥23423456目 標患者疼痛管理第49頁 疼痛治療患者疼痛管理第50頁 疼痛治療標準1986年，WHO提出了鎮痛階梯療法，填補了疼痛管理尤其是癌痛管理缺點132第三階段 重度疼痛第二階段 中度疼痛第一階段 輕度疼痛非阿片類藥品(如NSAIDs)+/-輔助藥品弱阿片類藥品+/-非阿片類藥品(如NSAIDs)+/-輔助藥品強阿片類藥品+/-非阿片類藥品(如NSAIDs )+/-輔助藥品VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-6患者疼痛管理第51頁

14、圍手術期鎮痛五要素外科常見疼痛教授處理提議超前鎮痛疼痛宣傳教育合理評定疼痛多模式鎮痛個體化鎮痛患者疼痛管理第52頁圍手術期鎮痛方案 評定疼痛包含診療、病史、藥品史、體格檢驗和相關輔助檢驗結果、疼痛評分圍手術期鎮痛方案標準：(1)參考原因：手術類型及預期術后疼痛強度，并綜合考慮 各種治療利益風險。(2)疼痛治療計劃制訂標準：及早開始鎮痛、個體化鎮痛、 多模式鎮痛術前準備：(1) 藥品調整，防止突然撤藥； (2) 降低術前疼痛和焦慮治療；(3) 作為多模式鎮痛組成個別之一，術前鎮痛； (4) 患者及家眷教育(包含行為疼痛控制技巧等)圍手術期鎮痛：評定手術風險，可選擇硬膜外或內服阿片類鎮痛、患者自控鎮痛或區域阻滯鎮痛。多模式鎮痛:(1)用藥多路徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥品選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2 抑制劑(術前3天開始應用塞來昔布，術后3日內應用帕瑞昔布，3日后應用塞來昔布進行鎮痛)或對乙酰氨基酚聯合應用；(3)個體化鎮痛：治療方案、劑量、路徑及用藥時間應個體化。關注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評定疼痛、鎮痛效果及不良反應，調整鎮痛方案。患者疼痛管理第53頁術后常