1、影像報告書寫規(guī)范影像報告書寫規(guī)范第1頁課程內(nèi)容介紹 本課程主要包含各系統(tǒng)常見、多發(fā)疾病臨床與病理表現(xiàn)， X線、CT、MRI及超聲表現(xiàn)，疾病間判別診療關(guān)鍵點(diǎn)。并會介紹醫(yī)學(xué)影像診療標(biāo)準(zhǔn)和診療步驟及正確書寫影像診療匯報書。簡明介紹多年來影像發(fā)展新技術(shù)和新進(jìn)展。影像報告書寫規(guī)范第2頁教學(xué)方式及方法PPT講課醫(yī)學(xué)影像學(xué)學(xué)習(xí)思緒 1.正常解剖 疾病病理影像表現(xiàn) 臨床 2.影像表現(xiàn)影像后處理 病理特點(diǎn)精準(zhǔn)診療 影像新技術(shù)應(yīng)用影像報告書寫規(guī)范第3頁教學(xué)目標(biāo)一、掌握常見疾病影像表現(xiàn)二、影像匯報解讀三、影像學(xué)檢驗方法合理選擇四、了解影像學(xué)新技術(shù)、新進(jìn)展影像報告書寫規(guī)范第4頁課程考評方式: 考評方式分為兩大個別：

2、影像專業(yè)+超聲專業(yè)（百分比7:3） 閉卷考試+平時成績（百分比7:3）影像報告書寫規(guī)范第5頁講課老師： 陳志仁 主任醫(yī)師/二級教授 梁 妍 主任醫(yī)師 衣 闖 副主任醫(yī)師 潘莉莉 副主任醫(yī)師 教學(xué)秘書： 王 巖 放射科醫(yī)師 開課單位：吉林省人民醫(yī)院 放射科 、超聲科教學(xué)團(tuán)體影像報告書寫規(guī)范第6頁推薦使用教材、書目、主要參考資料及相關(guān)網(wǎng)站韓萍，于春水主編.醫(yī)學(xué)影像診療學(xué). 第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，.2柏樹令，應(yīng)大君主編.系統(tǒng)解剖學(xué).第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，.03（英）格蘭特（Grant,L.A.）,（英）（Griffin,N.）原著；劉愛連，苗延巍，郭啟勇譯.格-艾放射診療學(xué)精要. 北

3、京：人民軍醫(yī)出版社，.9姜玉新，冉海濤主編.醫(yī)學(xué)超聲診療學(xué).第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，.12相關(guān)網(wǎng)站：知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)、Pubmed影像報告書寫規(guī)范第7頁 放射科影像匯報書寫規(guī)范放射科 梁妍 -1-20影像報告書寫規(guī)范第8頁概要影像學(xué)匯報主要性影像學(xué)匯報標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)匯報格式影像學(xué)匯報組成影像學(xué)匯報各個別要求及規(guī)范影像報告書寫規(guī)范第9頁一影像學(xué)匯報主要性臨床醫(yī)療 影像學(xué)檢驗組成個別 為臨床診治提供依據(jù)及幫助教學(xué)、科研及學(xué)科建設(shè) 反應(yīng)臨床診療思緒 反應(yīng)影像醫(yī)師水平 反應(yīng)科室嚴(yán)謹(jǐn)程度、學(xué)科水平 法律 醫(yī)療文書之一 醫(yī)療糾紛證據(jù)之一影像報告書寫規(guī)范第10頁二 影像學(xué)匯報標(biāo)準(zhǔn)讀片標(biāo)準(zhǔn) 全方面細(xì)致 正確參

4、考 嚴(yán)格對比 準(zhǔn)確測量匯報標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容完整，格式規(guī)范 簡明扼要，前后呼應(yīng) 回答臨床，重點(diǎn)突出 意見明確，及時準(zhǔn)確影像報告書寫規(guī)范第11頁1.內(nèi)容完整，格式規(guī)范內(nèi)容完整 包含影像匯報全部組成個別格式規(guī)范 描述有序，邏輯性強(qiáng)，切勿紊亂 段落，標(biāo)點(diǎn)符號，空格等格式準(zhǔn)確 測量數(shù)值小數(shù)點(diǎn)及單位統(tǒng)一 同一科室應(yīng)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)影像報告書寫規(guī)范第12頁2.簡明扼要，前后呼應(yīng)簡明扼要 描述及診療應(yīng)簡練、準(zhǔn)確前后呼應(yīng) 檢驗方法與影像描述呼應(yīng) 影像描述與診療結(jié)論呼應(yīng) 影像描述次序與診療結(jié)論次序呼應(yīng)影像報告書寫規(guī)范第13頁3.回答臨床、重點(diǎn)突出回答臨床 既是病人醫(yī)生，也是臨床醫(yī)生醫(yī)生 回答臨床提出問題，即便不一致也需回答重

5、點(diǎn)突出 描述有臨床意義病變 診療有臨床意義病變 不具臨床意義病變可放在次要位置或忽略 切忌多條診療且多數(shù)為無臨床意義影像報告書寫規(guī)范第14頁4.意見明確、及時有效意見明確 疾病經(jīng)典時，診療意見明確，切勿含糊 疾病不經(jīng)典，表述清楚，提議明確及時有效 依據(jù)疾病輕重緩急 危機(jī)生命急癥，立刻口頭告臨床 普通急診，2小時之內(nèi) 普通平診，提議有充分時間閱片和討論影像報告書寫規(guī)范第15頁三影像學(xué)匯報格式結(jié)構(gòu)式匯報 適合于有較多測量數(shù)據(jù)檢驗-冠脈CTA等 適合于腫瘤分期影像檢驗-胰腺癌術(shù)前可切除性評定 直腸癌術(shù)前分期 適合于有標(biāo)準(zhǔn)診療流程檢驗-LI-RADS,B-RADS非結(jié)構(gòu)式匯報(描述性匯報) 當(dāng)前應(yīng)用最

6、為廣泛，發(fā)揮相對自由，類似寫作 匯報質(zhì)控較難，受匯報者描述能力影響大影像報告書寫規(guī)范第16頁四、影像學(xué)匯報組成普通信息檢驗技術(shù)影像表現(xiàn)影像診療匯報人及匯報日期影像報告書寫規(guī)范第17頁五、影像匯報各個別要求及規(guī)范1普通信息包含內(nèi)容 姓名、性別、年紀(jì)、科別 住院號/病床號/門診號 ，就診號，影像號 臨床診療，檢驗?zāi)繕?biāo) 檢驗時間錄入及查對 登記時由HIS調(diào)入 影像報告書寫規(guī)范第18頁2、影像技術(shù)閱片及匯報前明確技術(shù)，以全方面觀察 清楚顯示檢驗種類 X線 CT MRI影像報告書寫規(guī)范第19頁3、影像表現(xiàn)影像匯報主要組成成份重視影像表現(xiàn)描述閱片者對圖像解讀統(tǒng)計閱片者診療思緒表達(dá)影像診療依據(jù)及描述優(yōu)異影像

7、表現(xiàn)描述判斷標(biāo)準(zhǔn) 他人依據(jù)影像描述能夠很好地復(fù)原圖像 符合前一條前提下，字?jǐn)?shù)越好越好影像報告書寫規(guī)范第20頁 影像表現(xiàn)描述描述次序描述內(nèi)容 臟器描述 病灶描述描述要求 總體要求 詳細(xì)要求影像報告書寫規(guī)范第21頁影像表現(xiàn)描述描述次序 異常者按疾病主要程度次序描述 正常者按臟器次序描述 同一類疾病且有邏輯關(guān)系著應(yīng)一起描述 如肝硬化脾大，腹水，靜脈曲張等應(yīng)一起描述切勿次序混亂掃描范圍內(nèi)全部器官都有描述影像報告書寫規(guī)范第22頁影像表現(xiàn)描述描述內(nèi)容 器官描述 位置、大小、形態(tài)、密度/信號等 對稱臟器需要描述對稱性 中線結(jié)構(gòu)有沒有偏移（縱隔、大腦鐮等） 臨床擬診疾病器官未見異常應(yīng)重點(diǎn)描述 病灶描述 部位（

8、含分布）、數(shù)目、大小、形態(tài) 邊界、密度/信號、強(qiáng)化、周圍組織 描述有判別診療價值陰性征象影像報告書寫規(guī)范第23頁影像表現(xiàn)描述描述要求 總體要求 準(zhǔn)確、簡練 執(zhí)行嚴(yán)格比對標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)要求 部位（含分布）、數(shù)目、大小、形態(tài) 邊界、密度信號、強(qiáng)化、周圍組織影像報告書寫規(guī)范第24頁病灶部位描述準(zhǔn)確、精細(xì)，不一樣器官標(biāo)準(zhǔn)不一樣 腦內(nèi)病變-腦葉/腦回，灰質(zhì)/白質(zhì) 白質(zhì)詳細(xì)部位 肝內(nèi)病灶-采取S1到S8進(jìn)行描述分布（通常指多發(fā)病灶或大病灶） 對稱分布、彌漫分布 沿大腦皮層分布影像報告書寫規(guī)范第25頁病灶數(shù)目標(biāo)描述能夠計數(shù)時，盡可能描述詳細(xì)個數(shù) 單個 兩個 多個（三個及以上）無法計數(shù)時 彌漫多發(fā) 大量影像報告書

9、寫規(guī)范第26頁病灶大小描述測量及描述標(biāo)準(zhǔn) 最好測量三維徑線 最大斷面長徑與最大短徑 最少測量最大徑線 規(guī)則球形病灶可只描述直徑 多發(fā)病灶可只測量和描述-最大病灶描述格式 單位統(tǒng)一，提議用厘米，準(zhǔn)確到小數(shù)點(diǎn)后一位 三個徑線都后隨長度單位影像報告書寫規(guī)范第27頁病灶形態(tài)描述指病灶整體幾何外形 圓形、類圓實(shí)際應(yīng)該是球形、類球形 楔形 短條狀 長條狀 網(wǎng)格狀 不規(guī)則形兒 與一些結(jié)構(gòu)適形（如沿一些間隙塑形生長）影像報告書寫規(guī)范第28頁病灶邊緣描述外廓光滑 分葉 毛刺界限含糊 欠清 清楚 銳利影像報告書寫規(guī)范第29頁病灶密度/信號描述密度/信號高低 參考 均勻?qū)嵸|(zhì)器官直接描述病灶密度/信號高低 不然需選擇

10、并指定適當(dāng)參考組織密度/信號高低，可分七級 顯著低、中度低、稍低 等 稍高、中等高、顯著高密度/信號均勻度 均勻或不均勻（代表異質(zhì)性），不一樣區(qū)域分別描述 影像報告書寫規(guī)范第30頁MRI選擇正確參考組織MRI信號分析常見問題 絕大多數(shù)序列難以用定量分析 依靠信號高低進(jìn)行分析(相對信號) 參考組織選擇不妥，造成判斷錯誤參考組織選擇標(biāo)準(zhǔn) 均勻?qū)嵸|(zhì)器官，選擇對應(yīng)正常組織 不宜選擇囊腔內(nèi)液體作參考 選擇信號相對穩(wěn)定組織作為參考腦皮質(zhì)、肝實(shí)質(zhì)、脾實(shí)質(zhì)、腎皮質(zhì) 肌肉是良好參考物影像報告書寫規(guī)范第31頁病灶強(qiáng)化描述強(qiáng)化程度-參考：與平掃比，并與血管及其它適當(dāng)組織對比-強(qiáng)化程度（與對比劑血藥濃度相關(guān)） 無強(qiáng)化

11、，輕度強(qiáng)化（CT值增加30HU以下） 中度強(qiáng)化（CT值增加3060HU） 顯著強(qiáng)化（CT增加超出60HU） 等血管強(qiáng)化（增強(qiáng)密度或信號靠近最亮血管腔） 不一樣臟器對強(qiáng)化程度判斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同強(qiáng)化均勻度 均勻或不均勻（代表異質(zhì)性），不一樣區(qū)域分別描述強(qiáng)化模式（多期增強(qiáng)） 漸進(jìn)性強(qiáng)化、向心填充強(qiáng)化、快進(jìn)快出強(qiáng)化等影像報告書寫規(guī)范第32頁病灶周圍描述病灶周圍其它組織及器官 病灶所在臟器背景 淋巴結(jié) 其它器官描述內(nèi)容 有沒有受累 有沒有推移、變形 有沒有其它病灶影像報告書寫規(guī)范第33頁影像診療影像表現(xiàn)總結(jié)，影像檢驗結(jié)論詳細(xì)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 回答臨床問題 各種疾病時結(jié)論次序 定位診療 明確定性診療/不明確定性是

12、可能診療 病變程度（腫瘤分期） 提議 與以往檢驗比較影像報告書寫規(guī)范第34頁影像診療回答臨床問題 針對臨床診療及提出檢驗?zāi)繕?biāo) 匯報應(yīng)回答臨床問題 沒有發(fā)覺臨床擬診疾病，也要回應(yīng) 如臨床擬診胰腺腫瘤- MRI增強(qiáng)掃描胰腺表現(xiàn)正常 常診療提醒：胰腺未見異影像報告書寫規(guī)范第35頁影像診療各種疾病診療次序 按疾病主要程度先后排列 格式-每條診療以阿拉伯?dāng)?shù)字加頓號開頭 其它診療以分號結(jié)尾 最終一條診療以句號結(jié)尾舉例 1、肝S5肝細(xì)胞癌； 2、肝硬化、門靜脈高壓、靜脈曲張、脾腺大； 3、右腎上極囊腫。影像報告書寫規(guī)范第36頁影像診療定位診療 -首先要做到，也必須要做到 -每類/每個病灶都要做出定位診療 -

13、與影像描述一致 -切忌左右錯誤等嚴(yán)重定位問題發(fā)生影像報告書寫規(guī)范第37頁影像診療定性診療 -經(jīng)典病灶給出明確定性診療 如經(jīng)典肝8段海綿狀血管瘤 直接診療為“肝S8海綿狀血管瘤” 而非“肝S8病灶，考慮海綿狀血管瘤” -不經(jīng)典病灶 給出幾個可能診療，以可能性大小次序排列 同一病灶， 可能診療不超出3個 -盡可能按標(biāo)準(zhǔn)化匯報系統(tǒng)進(jìn)行病灶分類 BI-BADS, PI-RADS, LI-RADS影像報告書寫規(guī)范第38頁影像診療病變程度判斷 -通常指腫瘤分期 原發(fā)病變范圍、深度 淋巴結(jié) 遠(yuǎn)處器官 -與臨床分期標(biāo)準(zhǔn)一致影像報告書寫規(guī)范第39頁影像診療給臨床提議 -盡可能明確 -尤其需要增加其它影像檢驗時 如“提議MRI普美顯增強(qiáng)掃描” -普通不提議治療方法或有創(chuàng)檢驗 -不能給出模棱兩可提議 如“請結(jié)合臨床深入檢驗”影像報告書寫規(guī)范第40頁影像診療與以往檢驗比較 -有以前相同或類似檢驗時，都應(yīng)進(jìn)行比較 -每一診療都應(yīng)進(jìn)行比較 -不能比較需說明原因影像報告書寫規(guī)范第41頁5、匯報完成人及完成時