1、病歷書寫規范病歷書寫規范第1頁病 歷 書 寫 規 范全書共分十三章。672面關于中醫、中西醫結合各科病歷書寫于本書第五章（P236-245）。病歷書寫規范第2頁病歷作為臨床醫學文書，客觀統計了患者疾病發生、發展和轉歸，反應了醫療行為全過程，是醫療、教學、科研第一手資料，更是行業管理中綜合評價醫療技術、醫療質量和醫院管理水平依據。病歷書寫規范第3頁伴隨社會和經濟發展，病歷不但是為醫療事故判定、醫療糾紛爭議等提供客觀醫療行為事實和法律書證，保護醫患雙方正當權益主要文檔，還是符正當學、社會學要求，成為勞動就業、醫療保險等提供人群基礎健康憑證之一。病歷書寫規范第4頁病歷定義病歷是指醫務人員在醫療活動過

2、程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。病歷書寫規范第5頁高質量病歷作為醫療機構和醫務人員醫療、科研、教學提供極其寶貴基礎資料，在包括醫療爭議時，又成為判定法律責任、維護醫患雙方正當權益主要依據。病歷質量管理已成為醫院管理主要內容之一。病歷書寫規范第6頁病歷作為臨床醫療文書，客觀真實地統計 著患者疾病發生、發展和轉歸，反應了醫療機構醫療行為全過程與質量，病歷書寫既是臨床醫務人員從業必須掌握基礎功，更是醫療機構依法執業、規范管理不可忽略主要步驟。病歷書寫規范第7頁第一章 病歷書寫基礎要求第一節 病歷定義第二節 病歷類型與組成第三節 病歷價值與意義第四節 病歷書寫標準與基礎要求病歷書寫規范

3、第8頁第一節 病歷定義 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。傳統醫學對患者診療統計稱之診籍、醫案或脈案，當代醫學則有病案、病歷、病史之稱呼。病歷書寫規范第9頁第一節 病歷定義 當前，臨床對醫學統計通常見病案和病歷兩個術語。病歷是指患者正在治療中，醫療統計還未完成，醫務人員正在書寫文件資料；病案是指患者出院后，病歷資料經過整理，裝訂成冊后，稱之病案。 病歷與病案區分是前者指患者在醫院正在治療中醫務人員書寫醫療統計，后者是指已經完成醫療統計。病歷書寫規范第10頁第一節 病歷定義 病案是相關患者健康情況資料，包含患者本人或他人對疾病病情描述和醫務人員對患者查體

4、結果，以及醫務人員對疾病病情分析、診療過程和疾病轉歸情況統計，同時還有與之相關含有法律意義文書、單據。醫療統計能夠是文字形式，也能夠是圖表、圖像、錄音等形式。病歷書寫規范第11頁第一節 病歷定義 對于病歷概念必須說明兩點： 第一，因為當代醫療活動存在著分工與協作，不可防止地存在一些中間步驟，需推行文字手續，形成一些暫時文件而這些文件一旦到達了詳細醫療行為目標之后就沒有存在價值，醫院普通不予保留，如入院須知、輔助檢驗申請單等。 第二，病理切片、X線片等不能納入病案保留，存入病案只是匯報單。所以，不是全部醫療活動過程中形成文字、符號、圖表等資料都是病歷（病案）資料。病歷書寫規范第12頁第二節 病歷

5、類型與組成 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。包含門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫務人員經過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫療活動取得相關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動統計行為。病歷書寫規范第13頁病歷類型按種類 分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時間 分為運行病歷和出院病歷病歷書寫規范第14頁病 歷 組 成一、門（急）診病歷組成 1.病歷首頁（手冊封面） 2.病歷統計 3.化驗單（檢驗匯報） 4.醫學影像檢驗資料等病歷書寫規范第15頁病 歷 組 成二、住院病歷組成 1.住院病案首頁 2.入院統計

6、 3.病程統計：包含首次病程統計、日常病程統計、上級醫師查房統計、交（接）班統計、轉科統計、階段小結、搶救統計、有創診療操作統計、術前小結等 4.會診統計 5.疑難病例討論統計病歷書寫規范第16頁住院病歷組成 6.術前討論統計 7.手術同意書 8.麻醉同意書、麻醉術前訪視統計、麻醉統計、麻醉術后訪視統計 9.手術風險評定統計、手術安全核查統計、手術物品清點統計、手術統計 10.術后病程統計 11.出院統計、死亡統計、死亡病例討論統計病歷書寫規范第17頁住院病歷組成12.植入性醫療器械使用記錄表13.輸血治療知情同意書14.特殊檢驗（特殊治療）同意書15.病理資料16.輔助檢驗匯報單17.醫學影

7、像檢驗資料18.體溫單19.醫囑單：長久醫囑單和暫時醫囑單病歷書寫規范第18頁住院病歷組成 20.醫患溝通統計 21.病危（重）通知書 22.授權委托書 23.護理統計 24.院感調查表 25.其它相關資料及隨診信件病歷書寫規范第19頁第三節 病歷價值與意義病歷價值真實反應患者病情直接反應醫院醫療質量、學術水平為醫療、科研、教學提供極其寶貴基礎資料為醫院管理、政府決議提供不可缺乏醫療信息醫療爭議時是幫助判定法律責任主要依據在醫療保險中是相關醫療付費憑據病歷書寫規范第20頁第三節 病歷價值與意義病歷書寫意義 書寫完整而規范病歷是臨床實踐中一項十分主要工作是培養臨床醫務人員臨床思維能力基礎方法是提

8、供醫務人員業務水平主要路徑是考評臨床醫務人員實際工作能力客觀檢驗標準之一病歷書寫規范第21頁第四節病歷書寫標準及基礎要求病歷書寫標準 客觀、 真實、 準確、 及時、 完整、 規范。病歷書寫規范第22頁第四節病歷書寫標準及基礎要求病歷書寫基礎要求 1.病歷書寫應按照要求格式和內容在要求時間內由符合資質醫務人員書寫完成。2.病歷書寫應該使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫病歷資料能夠使用藍或黑色油水圓珠筆。取消醫囑用紅色墨水筆標注“取消”字樣并署名。病歷書寫規范第23頁病歷書寫基礎要求 3.病歷書寫應該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。 4.病歷書寫應規范使用醫學

9、術語，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。 5.病歷書寫過程中出現錯字時，應該用雙線劃在錯字上，保留原統計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。病歷書寫規范第24頁病歷書寫基礎要求6.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷責任。7.病歷應該按照要求由對應醫務人員署名。實習醫務人員、試用期醫務人員、進修醫師書寫病歷，應該經過本醫療機構注冊醫務人員審閱、修改并用紅色墨水署名。8.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取二十四小時制統計。普通時間統計年、月、日、時，急診病歷、危重病患者病程統計、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間等需

10、統計至分鐘。病歷書寫規范第25頁病歷書寫基礎要求9.病歷中各種統計單眉欄填寫齊全（姓名、床位、住院號等），標注頁碼，排序正確。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院統計第1、2頁，病程統計第1、2頁等。10.各種輔助檢驗匯報單要按要求填寫完整，不得空項。在收到患者化驗單（檢驗匯報）、醫學影像檢驗資料等檢驗結果后二十四小時內歸入病歷。病歷書寫規范第26頁病歷書寫基礎要求11.對需取得患者書面同意方可進行醫療活動，應該由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應該由其授權人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字情況下，可由醫療機構

11、責任人或者授權責任人簽字。病歷書寫規范第27頁病歷書寫基礎要求因實施保護性醫療辦法不宜向患者說明情況，應該將相關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時統計。患者無近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關系人簽署同意書。病歷書寫規范第28頁第二章 病歷書寫要求與格式第一節 門（急）診病歷要求與格式第二節 住院病歷與入院錄書寫要求與格式病歷書寫規范第29頁門（急）診病歷要求與格式門（急）診病歷書寫基礎標準與要求1.門（急）診病歷首頁或門（急）診手冊封面內容應包含患者姓名、性別、年紀或出生年月、民族、婚姻情況、職業，工作單位、住址、藥品過敏史等項目，應認真逐項填寫完

12、整。2.兒科患者及意識障礙、嚴重創傷和精神病患者就診，須寫明陪同者姓名及與患者關系，并寫明陪同者工作單位、住址和聯絡電話。3.急診患者就診時應及時統計血壓、心率、呼吸、體溫、意識狀態、搶救辦法及搶救經過。搶救經過要寫明搶救開始時間，詳細搶救辦法和用藥、結束時間及參加搶救人員姓名、職稱和職務。對搶救無效而死亡者，應詳細統計死亡時間、死亡原因和死亡診療。收入觀察室患者應書寫觀察病歷病歷書寫規范第30頁門（急）診病歷要求與格式4.診療不明急危重患者，應及時請相關科室會診，普通患者就診3次仍診療不明，應提出門診會診或收入院診治。5.法定傳染病，應注明疫情匯報情況。6.門（急）診病歷可用藍黑墨水或碳素墨

13、水書寫，需復寫病歷資料能夠使用藍或黑色油水圓珠筆，字跡應清楚易認。計算機打印病歷應符合病歷保留要求。7.門（急）診病歷應由執業醫師書寫，實習醫師、進修醫師、試用期醫師及執業助理醫師書寫門（急）診病歷應由含有執業資格上級醫師修改、認可并署名。病歷書寫規范第31頁門（急）診病歷要求與格式門（急）診初診病歷內容 就診時間和科室 主訴 病史 體格檢驗（中西醫檢驗陽性體征，尤其注意中醫四診情況） 試驗室檢驗及其它輔助檢驗或會診統計 診療（中醫診療包含疾病診療和癥候診療） 治療處理意見，特殊用藥交代副作用及采取辦法（中醫論治統計治法、方藥、劑量、使用方法等）。診治醫師右下方署名門（急）診復診病歷內容與初診

14、病歷內容基礎相同病歷書寫規范第32頁門（急）診病歷要求與格式門（急）診留觀病歷不宜馬上離開醫院又因各種原因不能住院患者，可在觀察室留觀建立門（急）診留觀病歷，標準上不超出72小時經治醫師統計病情觀察內容和處理辦法，必要時要口頭交班。實施中醫治療，統計中醫四診、辯證施治情況等。患者出現藥品過敏或輸液反應，經治或值班醫師應及時處理，并統計在留觀病歷上觀察期發覺患者需要住院，應聯絡好相關科室，注明患者去向患者結束留觀離開醫院時，應在門（急）診病歷上寫清楚院外治療辦法和注意事項按歸檔病歷管理并保管病歷書寫規范第33頁住院病歷書寫要求與格式住院病歷（俗稱大病歷）教學用，教學醫院住院病歷內容要求實習醫師或

15、試用期住院醫師書寫，教學用，不作為住院病歷內容內容：普通項目，主訴，現病史，既往史，個人史，婚育史和月 經史，家族史，體格檢驗，試驗室和器械檢驗，病歷摘要，診 斷，醫師署名等體格檢驗項，外科、耳鼻喉科、眼科、婦產科、口腔科、介入放 射科、燒傷科，神經科和精神科等專科需書寫專科情況診療應盡可能包含病因診療，病理診療，解及功效診療，疾病分型分期等主要診療在前，次要診療在后，并發疾病義退兩格形 式列于引發該并發疾病主病之后住院病歷格式與入院病歷基礎相同，在既往史中免去系統回顧，少了病史摘要病歷書寫規范第34頁入院記錄書寫要求與格式入院統計入院統計書寫要求由本單位認定含有執業資格醫師書寫，是住院病歷簡

16、明形式，當前我國大多采取表格式電子病歷入院統計格式各專科入院統計書寫格式見書（P160-224）病歷書寫規范第35頁中醫、中西醫入院記錄書寫補充中醫、中西入院統計格式為：體格檢驗前，現病史最終加上：中醫望、聞、切診。統計內容為：神色、形態、氣息、舌象、脈象。病歷書寫規范第36頁入院錄書寫要求與格式再次入院統計再次入院統計內容要求患者因舊病復發或治療需再次入院，住院醫師書寫”第X次“入院錄，新發疾病按入院統計書寫必須將過去病歷摘要及上次出院后至此次入院前病情及治療經過詳細計入病史，重點描述此次發病情況既往史、個人史、家族史可從略，只補充新情況，注明”參閱前病歷“及前病歷住院號再次入院統計格式見書

17、P26-27、P238病歷書寫規范第37頁入院錄書寫要求與格式二十四小時內入出院統計二十四小時內入出院統計內容要求住院不足二十四小時出院患者可由執業醫師書寫，出院后二十四小時完成出院前已完成入院病歷首程，按普通住院患者病歷書寫格式書寫病歷患者入院超出8小時出院者，需在患者入院8小時內完成首程內容包含普通項目，主訴，入院情況，入院診療，診療經過，出院時間，出院情況，出院診療，出院醫囑，醫師署名等二十四小時內入出院統計格式見書P27-28、P239病歷書寫規范第38頁入院錄書寫要求與格式二十四小時內入院死亡統計二十四小時內入院死亡統計內容入院不足二十四小時死亡患者書寫內容包含普通項目，主訴，入院情

18、況，入院診療，診療（搶救）經過，死亡時間（詳細到時、分），死亡原因，死亡診療，醫師署名等二十四小時內入院死亡統計格式見書P28-29、P239病歷書寫規范第39頁第三章各種統計書寫要求與格式第一節 各種統計書寫、修改基礎要求第二節 病程統計第三節 上級醫師查房統計第四節 搶救統計第五節 階段小結統計第六節 交（接）班統計第七節 轉科統計第八節 輸血統計病歷書寫規范第40頁首次病程統計書寫要求與格式1.書寫者：經治醫師或值班醫師2.時限：入院后8小時內（特殊：急診或搶救狀態下應在治療、搶救后6小時據實補記完成）3.內容：1.病例特點（是對病史、體格檢驗、輔助檢驗全方面分析、歸納和整理后寫出病例特

19、點，包含陽性發覺、含有判別意義陰性癥狀、體征）；2.擬診討論（中醫辨證辨病依據、中醫判別診療及西醫診療依據、判別診療）；3.診療計劃（中醫治療辦法、中醫調護及詳細檢驗、治療辦法）格式：見書P31-32、P239病歷書寫規范第41頁上級醫師查房統計書寫要求與格式在統計日期、時間后注明哪一級醫師查房主治醫師應于患者入院48小時內完成（內容包含查房醫師姓名、專業技術職務、對病史和體征補充、診療依據、判別診療分析、診療計劃等。主治醫師查房間隔視病情確定）。科主任或含有副主任醫師以上專業技術資格醫師查房（內容包含查房醫師姓名、專業技術職務、對病情分析和診療意見（中醫類另包含辨證分析、理法方藥調整、新理論

20、技術應用、轉歸和預后判斷）等。對疑難、危重搶救病例，科主任或副主任醫師以上專業技術資格醫師應加強查房）。病程中中醫方藥統計格式參考中藥飲片處方相關要求執行格式：見書P33-34、P239病歷書寫規范第42頁日常病程統計書寫要求與格式書寫人：經治醫師、實習醫師、進修醫師、試用期醫師及助理執業醫師，但必須有上級醫師及時做必要修改、補充并署名。病危患者：每日最少1次；病種患者：最少2天統計1次病情穩定患者：最少3天統計1次會診當日、輸血當日、出院前1天或當日應有病程統計。格式：書寫時，首先標明統計日期和時間，另起一行統計詳細內容。內容：患者自覺癥狀、情緒、心理狀態，飲食睡眠大小便等情況；病情改變，癥

21、狀、體征改變，分析發生改變原因。對原診療修改或新診療確實定，統計起診療依據。主要輔助檢驗結果及臨床意義。病歷書寫規范第43頁日常病程統計書寫要求與格式采取各種診療辦法及效果，診治工作進展情況統計各種操作詳細過程統計使用抗生素指征、種類及用量。主要醫囑更改及其理由，更改醫囑醫師姓名及職稱。輸血或使用血液制品情況，包含輸血指征、輸血種類、輸血量、有沒有輸血反應等醫師查房意見、會診意見及執行情況等向患者及其近親屬通知主要事項等，必要時可請患方簽字中醫類應表達聚集四診資料，利用中醫辯證思維，對病情改變進行理法分析并作出正確方藥處置要求：重點突出，簡明扼要，有分析有判斷，病情有預見，診療有計劃格式：見書

22、P32-33、P240病歷書寫規范第44頁搶救統計書寫要求與格式搶救現場有上級醫師或年資較高醫師組織及指揮書寫者：搶救時當值醫師，上級醫師補充、修改、審簽格式：接病程統計書寫，“搶救統計”標題居中，左邊注明：年月日時分（書P34-35）內容：出現險情確實切時間及主要征象、簡明癥狀體征、重點體檢、急診檢驗及特殊檢驗結果搶救時生命體征改變祥記搶救過程，包含搶救時間及辦法、會診意見、參加搶救醫務人員姓名及專業技術職務等病歷書寫規范第45頁搶救統計書寫要求與格式統計搶救結果及終止搶救理由。搶救成功：統計準備深入采取辦法及醫護應注意問題。搶救失敗：準確統計患者死亡時間（年月日時分），并統計確定患者死亡依據（如呼吸、心跳停頓，心電圖直線）。家眷對搶救辦法意見，如“同意停頓搶救”或有特殊尸體護理要求等，注明家眷姓名及與患者關系并請患方簽字。可于采取搶救辦法時書寫，或在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間及補寫時間，應詳細到分鐘病歷書寫規范第46頁階段小結統計書寫要求與格式經治醫每個月所做病情及診療情況總結書寫者：經治醫師格式：接病程統計，不另起頁，居中標明“階段小結”見書P35-