1、美國最新高血壓治療指南美國高血壓預防、監測、評估和治療委員會（JNC ）于2003年第7 次報告時公布了美國的高血壓治療指南（以下簡稱JNC 7 ）這一指南是世界最權威的有關高血壓的指導性文件，下面介紹一下有關此指 南的情況。背景JNC7指南為美國高血壓預防、檢測、評估和治療聯合委員會第七份 報告（簡要版本）,2003 年5月在美國Journal ofAmericanMedical Association 第 289 卷 2560 至 2572 頁上發 表。自從1997年JNC 6公布以來的6年間，全球已經有30多 個大規模高血壓治療臨床試驗獲得結果。這些研究結果幾乎一致地證 實，不論年齡、性

2、別、種族與社會經濟狀況如何，降低血壓具有決 定意義的重要性，這些研究結果為制定新的較簡易的治療方案提供 了更充分的依據。美國高血壓的知曉率、治療率和控制率在近年來略 有改善，分別從10年前的68%、54%、27%增長到目前的70%、 59%、34%。雖然有所改善，但是治療率和控制率仍然較低，控 制率與2010年預定達到的50%目標相差還較大，其中一個重要 原因是患者未得到有效的治療，過去較復雜的評估與治療方案相當 程度上妨礙了臨床醫師對人數眾多高血壓患者實施治療。為了加速血壓控制率提高的步伐，治療指南應該與時俱進，汲取科學研究的 新成果，因此美國心、肺、血液研究院（NHLBI）的全國高血壓教育

3、 項目(NHBPEP)協調委員會組織了專門的JNC 7起草組，制定 份簡明、可操作性強的新指南。要點1調整血壓分類新分類將血壓水平分為正常、高血壓前期、高血壓 1級、高血壓2 級。而過去的JNC 6將血壓分為理想、正常、正常高值、高血壓1級、 高血壓2級和高血壓3級。JNC 7的正常血壓等同于過去的理想 血壓收縮壓 120mmHg(1mmHg=0.133kPa) 口舒張壓 80mmHg; 將過去的正常血壓(收縮壓130mmHg和舒張壓 180mmHg 或舒張壓 A110mmHg世行合并(現在的高血壓2級為收縮壓 A160mmH或舒張壓 100mmHg),認為2級與3級的治療原則和 方案基本上相

4、同，過細分類對指導治療的意義不大。2簡化治療流程將降壓治療對象分為無強制和強制治療指征。在無強制治療指征的1 級高血壓患者，推薦大多數使用曝嗪類利尿劑，單獨或者與其他 降壓藥物聯合使用；也可以使用B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 (CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素n受體拮 抗劑(ARB)開始治療;2級高血壓患者，即血壓水平的目標控制 值在20/10mmHg以上，應該采取2種降壓藥物聯合開始治療， 處方聯合或者固定劑量聯合，有利于血壓在相對較短時期內達到目 標值。新指南顯然采納了 ALLHAT、LIFE等臨床試驗和BPLT前瞻 性薈萃分析的最新證據，既強調了利尿劑的基礎治療地位

5、，又肯 定了 CCB、ACEI、ARB降壓治療能有效減少心、腦血管病。需要 指出，新指南對CCB和ARB的評價不同于JNC 6 。 JNC 6實際上并未對長效CCB治療高血壓作總體評價(除了治療老年單純性收縮期高血壓）,因為當時長效CCB治療高血壓的一些臨床試驗還 正在進行之中。由于在ALLHAT研究中，長效CCB的安全性不僅再 次得到證實，而且在不同的患者群（冠心病、糖尿病、高齡老年人、 不同種族）顯示出療效的一致性，因此JNC 7肯定了長效CCB 的治療地位，這對美國臨床醫師改變觀點尤為重要。對 ARB的評 價,JNC 6僅將它作為不能耐受ACEI的時候使用，而JNC 7擴大 了 ARB可

6、使用的對象。由于70%以上高血壓患者需要2種以上降 壓藥物聯合使用，新指南改變過去開始治療時一律采用單種藥物小 劑量、然后遞增劑量、再聯合治療的流程 ，采用聯合治療方式對高 血壓2級患者開始治療；當然對老年人和糖尿病患者仍需注意安 全，避免血壓下降過快和體位性低血壓。新指南對強制治療指征 （包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病、腦血管病）按照循證醫學原則，根據證據強度采取藥物優先選擇的原則。3強調收縮壓控制雖然新指南定義正常血壓為 120/80mmHg,但是目前尚無非常充分 的證據認為降壓治療后血壓 120/80mmHg肯定比140/90mmHg能 獲得更大的益處和安全性，而且較低的血壓控

7、制目標值需要耗費巨 大的醫療衛生資源。因此，降壓治療的血壓控制目標值仍然為 140/90mmHg,但在糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者改為 130/80mmHg（JNC指南為130/85mmHg）。盡管目前血壓控制目標 值不很低，然而患者治療后能達到此目標的比例卻并不高 ；在美國，約2/3的高血壓患者未達標，主要是收縮壓未獲得控制。患 者隨年齡增長，治療率有所提高，但血壓控制率反而下降，收縮 壓控制率明顯低于舒張壓控制率。HOT、ALLHAT等重要臨床試驗和許多觀察性資料中都顯示，降壓藥物聯合治療能使90%的患者 舒張壓控制在90mmHg以下，但只有60%左右的患者收縮壓能控 制在140mmH

8、g以下，即“60/90規則”。美國退伍軍人管理局 調查結果顯示，58%的老年高血壓患者血壓未獲控制，其中3/4 是單純收縮期高血壓。由于收縮壓比舒張壓是更為重要的心血管危險 因素，新指南十分強調降壓治療對收縮壓的控制。要點概括：年齡在50歲以上者，較舒張壓而言，收縮壓大于140mmHg 是更為重要的心血管疾病（CVD）危險因素。 當血壓為115/175mmHg時即存在CVD的危險，血壓每增加 20/10mmHg,CVD勺危險將增加1倍。年齡為55歲的血壓正常者， 其在剩余生存期內發展為高血壓的危險性為90%。 收縮壓為120139mmHg及舒張壓為8089mmHg的個體需 要改善生活方式以預防CVD。對于多數無并發癥的高血壓患者，應使用曝嗪類利尿劑治療， 可單獨使用或與其他降壓藥聯合使用。某些高危情況是治療初始即須 使用其他降壓藥（血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷 劑、（3受體阻斷劑、鈣拮抗劑）的強制性適應證。 多數高血壓患者需要聯用2種或2種以上的降壓藥，以達到降壓目標（140/190mmHg,或合并有糖尿病或慢性腎臟疾病的患者為 130/180