1、1新生兒急性肺損傷 如何認識和應對 ?2021/7/20 星期二2急性肺損傷的現狀從圍產兒死亡順位看肺損傷從新生兒死亡順位看肺損傷 ALIARDS(Acute RDS)ARDS(Adult RDS）NRDS（Neonate RDS)近足月兒RDS惡性濕肺2021/7/20 星期二3新生兒急性肺損傷現狀常見認識不足危重高花費病死率高2021/7/20 星期二4新生兒急性肺損傷現狀尚無新生兒發病率資料PICU中7.4%，病死率62.9%，占同期死亡率的13.9%，是死亡平均水平的9倍（2004年，24家單位）病死率44.8%（2005-2006，25家單位）病死率低于成人ARDS歐美病死率8-30

2、%2021/7/20 星期二5新生兒急性肺損傷（ALI）的定義 * 各種病因（感染、窒息、敗血癥、高濃度氧、休克等） * 急性炎癥反應 * 進行性呼吸困難和低氧血癥為主要臨床表現2021/7/20 星期二6ALI病理肺局部炎癥反應和炎癥反應失控彌漫性改變肺泡上皮損傷和肺泡毛細血管內膜損傷。病生特點為肺微血管通透性增高導致的滲出性肺水腫和肺透明膜形成。2021/7/20 星期二72021/7/20 星期二8ALI病因直接肺損傷： 肺炎 : 細菌,病毒 誤吸：吸入胃內容物，毒性氣體，毒性 液體。間接肺損傷： 敗血癥，休克，SIRS，創傷,外科手術。2021/7/20 星期二9新生兒急性肺損傷的危險

3、因素早產肺發育圍產期因素基因多態性2021/7/20 星期二10新生兒期ALI的危險因素早產新生兒尤其是早產兒易發生ALI，繼而出現ARDS，嚴重可造成支氣管肺發育不良。ALI最初可以發生于宮內，出生后持續發展。2021/7/20 星期二11新生兒期ALI危險因素肺發育因素新生兒的肺處于囊腔期與肺泡期，發育尚不成熟。PS生成始于28周后。2021/7/20 星期二122021/7/20 星期二13新生兒期ALI的危險因素圍產期因素宮內感染： 50%-80%早產兒母親存在絨毛膜羊膜炎，可能累及胎兒，呼吸系統更易受到損傷。環境因素的作用：吸入高濃度氧、機械通氣、新生兒感染(新生兒肺炎、新生兒敗血癥

4、等）、胎糞吸入綜合征、休克等2021/7/20 星期二14出生和PS治療后2h 羔羊的細胞因子表達2021/7/20 星期二15新生兒期ALI的危險因素圍產期因素母親膽汁淤積性肝炎所致高膽酸可致肺損傷直接肺損傷、PS減少、膽酸的累積損害2021/7/20 星期二16新生兒期ALI危險因素基因多態性不同的患兒同樣的刺激同樣的治療不同的結局 基因遺傳多態性？2021/7/20 星期二17新生兒期ALI危險因素基因多態性男性多于女性非裔美籍多于其他種族美籍我國尚無ALI 性別、種族、地區分布的報告2021/7/20 星期二18新生兒期ALI的危險因素基因多態性內皮損傷相關基因上皮細胞相關基因驗證應答

5、相關基因氧化抗氧化相關基因細胞因子基因、先天免疫應答、血液凝固相關因子等 易感因子2021/7/20 星期二19ALI的診斷 1994年美歐專題研討會提出ALI的診斷標準如下：急性起病，呼吸困難和青紫。X線胸片顯示雙肺有彌漫浸潤影。PaO2 /FiO2比值 40kPa(300mmHg)。肺動脈楔壓（Paw)2.4kPa(18mmHg)或無左房壓升高的臨床依據。2021/7/20 星期二20ALI/ARDS的診斷ARDS的診斷PaO2 /FiO2比值26.7kPa(200mmHg)，其它同ALI。ARDS是一臨床診斷名詞，其特點為進行性呼吸困難，頑固性低氧血癥，雙肺順應性降低，胸片表現彌漫性浸潤

6、影ARDS的病理生理基礎是ALI。2021/7/20 星期二21新生兒ARDS的臨床診斷足月兒，如為早產兒應在生后72小時后發病，并有明確病因。有嚴重原發病，如感染，休克，窒息，缺氧，吸入等，數小時至12天內出現進行性呼吸困難和青紫。檢測動脈血氣，PaO2 /FiO2比值小于200mmHg。胸片改變符合ARDS診斷。除外心功能不良和肺部其他疾病。2021/7/20 星期二22ALI與ARDS臨床醫生先認識ARDS（成人型呼吸窘迫綜合征）。ALI與ARDS同屬一個病理過程，ARDS是ALI最后、最嚴重階段（1994年）。將成人型呼吸窘迫綜合征（Adult RDS)改名為急性呼吸窘迫綜合征（ Ac

7、ute RDS)。2021/7/20 星期二23ALI 與SIRS （systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 肺部是最易受損的靶器官，ALI易致嚴重低氧血癥，進而引起其他臟器功能不全。ALI是SIRS整個病理過程的起始階段，構成了SIRS-臟器功能障礙-多臟器功能衰竭的過程。2021/7/20 星期二24ALI/ARDS與新生兒臨床吸入： 羊水，胎糞，血液，奶汁、重癥胎糞吸 入合并ALI/ARDS死亡率 高達40%。 母親產前大流血胎兒吸入血性羊水導致生后發生嚴重ALI/ARDS. 剖宮產嬰兒肺內液體偏多，生后出現呼吸困難，胸片表現白肺，稱為

8、剖宮產 后ARDS.2021/7/20 星期二25ALI/ARDS與新生兒臨床肺內感染： 無論哪種病原體引起的肺炎，均可并發 ALI/ARDS,表現嚴重的頑固性呼吸困難。呼吸機相關性肺損傷： 壓力/容量 過高，由物理損傷轉化為生物性 損傷，小早產兒最易發生，持續28天以上形 成 慢性肺部疾病(CLD)。 2021/7/20 星期二26ALI/ARDS與新生兒臨床敗血癥、休克、重度黃疸等周身疾病危重 階 段，均可并發ALI/ARDS.各種原發病如低體溫、窒息、休克等并發的肺出血，其病理變化也是ALI/ARDS.心衰肺水腫病重時發生出血性肺水腫，濾出液變成滲出液，也與ALI 有關。2021/7/2

9、0 星期二27新生兒ARDS的臨床特點 病情進展快 低氧血癥嚴重 早期很少合并多器官功能損害 病程中常發生肺出血 及時治療預后較成人好2021/7/20 星期二28新生兒ARDS與肺出血的關系動物實驗 大鼠腹腔內注入大腸桿菌內毒素,制成 肺損傷動物模型 成年大鼠表現肺水腫 新生大鼠表現肺出血結論: 肺出血可能是ALI/ARDS在新生兒 期的特殊 表現2021/7/20 星期二292021/7/20 星期二302021/7/20 星期二31新生兒ARDS胸片表現(4期) 1，早期僅肺紋理增多、增粗、模糊，可見彌漫 小片狀浸潤影伴代償性肺氣腫為最早表現。 2，雙肺大片狀、不對稱邊緣模糊浸潤影， 以

10、肺門部最為濃密。 3，雙肺透亮度普遍降低，呈磨玻璃樣，伴支氣 管充氣征。 4，雙肺野普遍密度增高，心輪廓不清，呈“白 肺”，為最重表現。2021/7/20 星期二32新生兒ARDS與早產兒HMD 胸片表現不同處 1，早期看不到細顆粒網狀影，表現 為肺紋理增粗模糊和小斑片狀浸潤影。 2，出現肺透亮度普遍降低同時，某些部位 可見代償性肺氣腫。 3，支氣管充氣征較HMD所見粗大。 4，病變極期可呈“白肺”，但肺容積不減 少，肋間不變窄，右膈肌在第8、9后肋 水平。2021/7/20 星期二33 急性肺損傷2021/7/20 星期二342021/7/20 星期二352021/7/20 星期二36202

11、1/7/20 星期二372021/7/20 星期二38 NRDS 原發性呼吸窘迫綜合征2021/7/20 星期二39早產兒呼吸窘迫綜合征：肺透亮度明顯降低、細顆粒、網狀陰影、支氣管充氣正常判斷：IIIII度呼吸窘迫綜合征2021/7/20 星期二40 “ 白肺”（呼吸窘迫綜合征IV度）2021/7/20 星期二41 P S 治 療2021/7/20 星期二42治 療采用以機械通氣為主的綜合治療。積極治療原發病和其他器官損害。嚴格限制液體入量80ml/kg.d。靜脈注射人血丙種球蛋白。外源性肺表面活性物質。皮質激素。2021/7/20 星期二43機械通氣策略早期診斷，早期治療，在肺出血發生前用。

12、肺保護性通氣策略，盡可能用較低呼吸機參數。注意氣體分布不均勻易發生氣胸。肺功能監測和容量控制的壓力型嬰兒呼吸 機，注意監護: V T (潮氣量），R（阻力）， C（順應性）。2021/7/20 星期二44機械通氣策略合適PEEP前提下，盡可能低的潮氣量和吸氧濃度肺泡萎陷和低氧血癥肺復張：間斷高于常規氣道壓力：持續通氣、周期性嘆氣、高水平PEEP、CPAP、雙水平正壓通氣部分液體通氣、俯臥位通氣、體外膜肺2021/7/20 星期二452021/7/20 星期二46Representative lung histopathology in (a) term baboons, (b) preterm

13、baboons treated with a low tidal volume, low positive end-expiratorypressure strategy, and (c) preterm baboons treated withhigh-frequency oscillatory ventilation. Hematoxylin and eosin; 100.2021/7/20 星期二47機械通氣策略* 經鼻間歇正壓通氣NIPPV nCPAP + 間歇正壓增加通氣量，提高平均氣道壓初始應用和拔管撤機已寫入新版歐洲指南2021/7/20 星期二48機械通氣治療注意事項早期應用。

14、及時處理心功能損害。低氧血癥并非一定由肺泡萎陷引起，注意肺內液體過多、通氣/灌流比例失調。肺內各部分病變不一致，氣體分布不均勻，易發生氣胸。肺肝界不應超過89肋間，作為壓力是否合適標志之一。及時拍胸片，動態觀察, 根據胸片調整PIP。2021/7/20 星期二49外源性PS的應用 新生兒ARDS患兒PS缺乏是疾病的結 果而非病因。 PS缺乏加重癥狀，使治療困難。 應用PS效果不如NRDS那么明顯。劑量：50100mg/kg.每次，重復12次。2021/7/20 星期二50皮質激素的應用新生兒應用皮質激素持慎重態度，必須有明確的指證和適應癥。不用激素難以存活的病例。必須征得患兒家屬的同意。小量、

15、短期應用激素,早期應用效果好.多做隨訪觀察。2021/7/20 星期二51病例男嬰，G1P1,胎齡34+6周，羊水、臍帶、胎盤正常，胎心正常。APGAR 評分1、5、10分鐘正常。0.5小時開始呼吸困難，進行性加重。1小時胸片2小時PS氣管內注入2021/7/20 星期二52 PS治療前PS治療后2021/7/20 星期二53治療PS高頻通氣：CV RR 10/min RR 600/min PEEP 8- 10 -12 -15 -18 -20mmHg 振幅 2.5 -3 - 3.5 FiO2 0.6 -0.8 -0.9 -1.0 維持PA 18mmHg 時 SPO2 86% 其他 液體， 支持等2021/7/20 星期二54病情變化第3天夜里病情變化：PCO2 70 SAO2 30 手動通氣復查胸片2021/7/20 星期二55第3天夜里病情變化：PCO2 70 SAO2 30 手動通氣復查胸片PA 70mmHg 西地那非 0.6mg/kg q6h第3天夜里病情變化：PCO2 70 SAO2 30手動通氣復查胸片2021/7/20 星期二564day Bp 改變 SaO2 改變2021/7/20