1、急性白血病2021/7/20 星期二1一、前 言白血病是造血組織中某一血細胞系統過度增生，浸潤到各組織和器官，從而引起一系列臨床表現的惡性血液病，是我國最常見的小兒惡性腫瘤。白血病在人群中年發病率約為35/10萬人口，按此計算，我國15歲以下兒童每年新發生白血病病例在15000人左右，占小兒各種惡性腫瘤之首。2021/7/20 星期二219901992年上海市15歲以下兒童惡性腫瘤發病比率類型比率（%）類型比率（%）白血病35.11骨瘤3.79中樞神經腫瘤23.49視網膜母細胞瘤1.52淋巴瘤11.12肝腫瘤2.28神經母細胞瘤3.79睪丸腫瘤（男）1.72軟組織肉瘤2.28卵巢腫瘤（女）3.

2、66腎母細胞瘤5.55其他7.342021/7/20 星期二31990 1994年19家醫院兒童白血病及惡性腫瘤年齡分布總數25 109/L3胸部X線片示縱隔腫物1免疫分型為B細胞型3形態分型為L3或糖原染色陰性1免疫分型為T細胞型2發病年齡10歲1合并中樞神經系統浸潤2發病年齡5cm1染色體 t（9，22）改變3淋巴結腫大直徑2.5cm12021/7/20 星期二16隨著化療的改進，許多高危患兒得到了很好的生存，但也有少數標危急淋療效欠佳，提示對化療的敏感性可能是影響預后的關鍵因素，甚至是相對獨立因素，說明不結合化療效果監測，僅靠臨床分型來判斷預后尚不夠完善，有必要在化療早期對化療效果進行監

3、測，以調整化療前對預后的評估。目前將其分為高危、中危、低危三種。2021/7/20 星期二17急性淋巴細胞白血病臨床分型 標危（SR-ALL） 1.潑尼松治療7天反應好，第8天外周血幼稚細胞1109/L 2.年齡1歲，6歲 3.WBC20109/L 4.誘導化療第15天骨髓達M1（原淋+幼淋5%）或M2（原淋+幼淋5% 25%） 5.誘導化療第33天骨髓達M12021/7/20 星期二18中危（IR-ALL）： 1.潑尼松治療7天反應好，第8天外周血幼稚細胞1109/L 2.年齡 1歲或 6歲 3.WBC 20109/L 4.誘導化療第15天骨髓達M1（原淋+幼淋1000/m3。 （2）聯合化

4、療第15天，骨髓屬于M1、M2或M3。 （3）治療第28-35天，未達到緩解。M1：骨髓幼稚細胞25%2021/7/20 星期二21急性非淋巴細胞白血病（ANLL） 1.形態學分型（FAB分型） 1）急性髓細胞白血病微分化型（M0）：骨髓中原始細胞30%，無Auer小體 2）急性粒細胞白血病未分化型（M1）：骨髓中原粒細胞90% 3）急性粒細胞白血病部分分化型（M2）：骨髓中原粒細胞占30-89% 4）早幼粒細胞白血病（M3）：早幼粒細胞30%。M3a、M3b 5）粒單核細胞白血病（M4）：各階段粒細胞30-80%，各階段單核細胞20% 6）急性單核細胞白血病（M5）：各階段單核細胞80%20

5、21/7/20 星期二22 7）紅白血病（M6）：骨髓中幼紅細胞 50% 8）急性巨核細胞白血病（M7）：骨髓中原始巨核細胞 30%2021/7/20 星期二23臨床表現 1.起病：大多起病急，面色蒼白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻衄或牙齦出血；部分以發熱或骨關節疼痛為首發癥狀 2.發熱：不規則熱 3.貧血：出現早，雖病情進展加重 4.出現：皮膚、黏膜為主。病因：血小板減少、凝血因子缺乏、毛細血管受損、DIC 5.白血病細胞浸潤引起的癥狀、體征： 1）肝脾、淋巴結腫大 2）骨關節浸潤 3）CNSL、TL 4）綠色瘤 5）其它2021/7/20 星期二24實驗室檢查 1.外周血象：白細胞數升高，

6、可見大量原始、幼稚細胞，伴貧血、血小板減少 2.骨髓象：確立診斷、評價療效依據 3.組化染色 4.溶菌酶檢查 5.染色體和基因分析 6.免疫學檢查：確定細胞來源 流式細胞儀 7.血液生化改變2021/7/20 星期二25鑒別診斷： 1.再生障礙性貧血 2.傳染性單核細胞增多癥 3.類白血病反應 4.風濕性關節炎2021/7/20 星期二26治療白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，這個信念作為兒科醫生一定要樹立，兒童白血病是少數可治愈的惡性腫瘤中的一種，目前認為可治愈的惡性腫瘤有：惡性葡萄胎、小細胞肺癌、兒童白血病、淋巴瘤等，這些疾病的特點除小細胞肺癌外，都發生在生命的早期。2021/7/20

7、星期二27白血病細胞動力學特點及意義 細胞周期：從一次分裂結束到下次分裂結束 G1期增殖細胞群 S期 M期 G2期 暫不增殖細胞群G0期細胞2021/7/20 星期二28白血病細胞的分裂周期比正常細胞長，許多研究資料報告為58天，而正常骨髓細胞為24天。所以現代化療制定的方案就是充分利用白血病細胞比正常細胞增殖緩慢這一特性，安排療程間歇，一旦正常造血恢復，即行再一次化療，殺滅白血病細胞，使其形成梯形下降趨勢，最終消亡。2021/7/20 星期二29白血病治療原則 早期足量、多藥聯合，髓外白血病預防、個體化治療在一定劑量范圍內，藥物劑量增加1倍，對白血病細胞的殺傷力增加10倍，一個用藥充分、有效

8、的一個療程化療可殺傷25個對數級白血病細胞。初診時病人白血病細胞占絕大多數，此時大劑量化療受到打擊的主要是白血病細胞。最理想的藥物劑量是在患兒可耐受的情況下，盡量用至白血病細胞的藥效曲線頂部。2021/7/20 星期二30防止耐藥性產生。用至骨髓再生低下，嚴重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客觀的標準，也是有效的誘導緩解所必要的過程，實踐證明：化療后WBC最低值小于0.5109/L比高于0.5109/L其最終效果好。強化療效方案盡可能在1年內（特別是前半年）集中使用。2021/7/20 星期二31在每一療程中，細胞毒藥物的使用最好不要超過10天，一般在57天，因為白血病細胞的破壞大多發生在

9、7天之內，延長細胞毒藥物的使用只能阻止正常細胞的恢復而加重骨髓衰竭期，強化療的最大反應要在停止治療后710天才出現。隨著白血病生存期的延長，CNSL發病率明顯上升，尤其ALL可高達4050%。2021/7/20 星期二32治療方法有：全腦+全脊髓放療，效果確切，但副作用大；全腦放療+鞘注MTX；HD-MTX+鞘注MTX個體化根據病人的體質條件選擇治療方案，如初診時患兒出血或感染嚴重，或白細胞數100109/L時，可先選擇較溫和的化療方案，如VP或VCP，使病人腫瘤負荷下降，一般情況好轉后，再用強烈化療。2021/7/20 星期二33根據病人經濟條件選用治療方案病人對治療的反應，尤其是對強的松試

10、驗的反應，比診斷時的分型對預后更重要，有研究報告：原始+幼稚細胞在化療7天后骨髓中25%的只有47%。根據藥敏實驗選擇治療方案的研究仍在實驗中。2021/7/20 星期二34具體方案誘導緩解：VDLP鞏固治療：CAM 早期強化： 維持 加強 強化維持 2021/7/20 星期二35實踐證明，兒童白血病的化學治療是一個系統工程，實施規范系統化的化療方案是提高白血病化療效果的關鍵。2021/7/20 星期二36ALL化療方案高危（HR-ALL）誘導緩解VCR 1.5mg/m2 IV(d8、15、22、29)DNR 30mg/m2 VD d810L-ASP 6000-10000U/m210次 自第1

11、1天起1/隔日 IMPred 60mg/m2 d17,40mg/m2 d828天 ,d29起每2天減半，1周內減停， PO鞏固治療CTX 1000mg/m2 1次 VD d1Aar-C 2g/m24次 2/日 VD d236-MP 50mg/m27天 1/日 PO d172021/7/20 星期二37高危（HR-ALL）髓外防治MTX 5g/m23次 1/10天6MP 50mg/m27天 1/日 PO鞘注 3次 1/10天早期強化VCR、DNR用法同誘導，于d1、8給予L-ASP 6000-10000u/m28次 1次/隔日 IMDex 6mg/m214天，第3周減停， PO早期強化VP16

12、200mg/m23次 第1，4，8天VDAra-C 300mg/m23次 d1、4、8），每次均為VP16在先， Ara-C在后2021/7/20 星期二38維持強化治療方案HR-ALL維持治療年每年第3個月COAD：CTX 600mg/m2 VD dlVCR 1.5mg/m2 IV dlAra-C 100mg/m2d d1-5Dex 6mg/m2d dl-7第6個月VDLD：同早期強化2021/7/20 星期二39第9月COAD同上第12月VP16+Ara-C同早期強化HDMTX每12周一次三聯鞘注與HDMTX同時進行維持6-MP+MTX 3周，接著VDex 1周，如此反復，遇強化暫停202

13、1/7/20 星期二40終止治療前VDLD一療程總療程男女4年3.5年2021/7/20 星期二41四、急性白血病療效標準完全緩解（Complete remission CR): 臨床無白血病細胞浸潤所致的癥狀和體征，生活正常或接近正常。 血象：Hb 100克/L（男），或 90克/L（女及兒童），中性粒細胞絕對值 1.5109/L，血小板 100109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞。 骨髓象：原始細胞加幼稚細胞 5%，紅細胞系和巨核細胞系正常。2021/7/20 星期二42部分緩解（Partial remission PR)： 骨髓中原始細胞加幼稚細胞5%，但 20%，或臨床、血象中有

14、一項未達完成緩解標準者。未緩解（non remission NR): 指骨髓象，血象及臨床3項均未達到上述標準者。 持續完全緩解（Continuous complete remission, CCR): 指從治療后完全緩解之日起計算，其間無白血病復發達35年以上者。2021/7/20 星期二43長期存活 自急性白血病確診之日起，存活時間（包括無病或帶病生存）達5年或5年以上者。臨床治愈 指停止化學治療5年或無病生存達10年者。白血病復發 治療達到CR后，又發生下列三項之一者稱為復發 2021/7/20 星期二44 骨髓原始細胞加幼稚細胞5%但 20%，經過有效抗白血病治療一個療程仍未能達到骨髓

15、完全緩解標準者； 骨髓原始細胞加幼稚細胞20%者 骨髓外白血病細胞浸潤者2021/7/20 星期二45五、化療期間常規檢查每周系統體檢一次，包括生命體征（心率、呼吸、血壓）、體重、口腔、肛周粘膜及睪丸，骨髓抑制期更需每天觀察皮膚、粘膜出血點、瘀斑及粘膜潰瘍情況。每周兩次血常規檢查，骨髓抑制期每天復查。2021/7/20 星期二46ALL初治患兒化療第7天及第4周末行骨髓穿刺了解緩解情況，以后每次強化治療前復查骨穿，腰穿。體溫 38.5 持續2小時不退者需做血培養應用蒽環類藥物前后觀察心臟體征、監測心電圖；骨髓抑制期出現呼吸道癥狀者需拍胸片（必要時CT），以了解病變性質，及早發現某些機會性感染灶。2021/7/20 星期二47應用MTX、Aase、NVT等肝損害藥物時每周復查肝、腎