1、心律失常的急診處理心律失常的急診處理心律失常緊急處理專家共識心律失常緊急處理專家共識簡介簡介共識共識 目的和背景目的和背景目的：目的：普及心律失常緊急處理知識，普及心律失常緊急處理知識，推動心律失常緊急處理規范治療推動心律失常緊急處理規范治療聚集四大學會權威專家，廣泛征集臨床意見聚集四大學會權威專家，廣泛征集臨床意見中華醫學會心血管病學分會中華醫學會心血管病學分會中國生物醫學工程學會心律分會中國生物醫學工程學會心律分會中國醫師協會循證醫學專業委員會中國醫師協會循證醫學專業委員會中國老年學學會心腦血管病專業委員會中國老年學學會心腦血管病專業委員會2012年年2月開始籌備，經專家委員會多次討論月開

2、始籌備，經專家委員會多次討論征詢征詢2000多名臨床醫生意見多名臨床醫生意見2013年年5月月中華心血管病雜志中華心血管病雜志正式發表正式發表 心律失常緊急處理的總體原則心律失常緊急處理的總體原則首先識別和糾正血液動力學障礙首先識別和糾正血液動力學障礙其次糾正與處理基礎疾病和誘因其次糾正與處理基礎疾病和誘因 衡量獲益與風險衡量獲益與風險兼顧治療與預防兼顧治療與預防心律失常本身的處理心律失常本身的處理心律失常緊急處理原則一心律失常緊急處理原則一 識別和糾正血液動力學障礙識別和糾正血液動力學障礙血液動力學狀態不穩定包括：血液動力學狀態不穩定包括：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、

3、進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等暈厥、意識障礙等血液動力學不穩定時血液動力學不穩定時-應立即糾正心律失常。應立即糾正心律失常。 1) 1)快速心律失常快速心律失常電復律，效果快而安全。為防止復發電復律，效果快而安全。為防止復發或電復律不能糾正，應兼用藥物或電復律不能糾正，應兼用藥物2)2)心動過緩心動過緩使用提高心率的藥物或置入臨時起搏治療。使用提高心率的藥物或置入臨時起搏治療。3)3)不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救效率。不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救效率。3. 3. 血液動力學相對穩定者血液動力學相對穩定者-根據臨床癥狀，心律失常性質，根據臨床

4、癥狀，心律失常性質，選用適當治療策略。選用適當治療策略。 心律失常緊急處理原則一 識別和糾正血液動力學障礙異位心動過速電復律不穩定穩定是否是否是否QRS波波是否規整規整QRS波波是否規整規整評估患者血液動力學狀況：有否低血壓進行性缺血性胸痛急性心衰或心衰加重神志改變休克癥狀及體征異位心動過速處理流程圖室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預激伴心房顫動多形室性心動過速心房顫動室上性心動過速房性心動過速心房撲動QRS寬度寬度0.12秒？心律失常緊急處理原則二心律失常緊急處理原則二糾正與處理基礎疾病和誘因糾正與處理基礎疾病和誘因 心

5、臟的基礎狀態不同，心律失常的處理策略也有所不同。心臟的基礎狀態不同，心律失常的處理策略也有所不同。 心律失常病因明確者，心律失常病因明確者， 在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療，在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療， 有關基礎疾病的急性處理，應根據相應指南進行。有關基礎疾病的急性處理，應根據相應指南進行。 基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后， 取決于何者為當時的主要矛盾。取決于何者為當時的主要矛盾。 心律失常病因不明或無明顯基礎疾病者，心律失常病因不明或無明顯基礎疾病者， 應改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，應改善患者

6、的整體狀況，消除患者緊張情緒， 應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發生。用的發生。舉例：急性心肌梗死伴心律失常舉例：急性心肌梗死伴心律失常 擬行擬行PCI，但發生了持續室速、室顫，但發生了持續室速、室顫 心律失常處理優先心律失常處理優先 一旦穩定，抓緊時機安排去導管室一旦穩定，抓緊時機安排去導管室 擬行擬行PCI，有室早，有室早 做好發生惡性心律失常的處理預案做好發生惡性心律失常的處理預案 立即安排立即安排PCI 不可因處理室早而耽誤不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進行惡性心律失常的建議

7、采用抗心律失常藥進行惡性心律失常的預防預防9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-202022-3-20Sunday, March 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-202022-3-202022-3-203/20/2022 3:59:28 PM11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-3-202022-3-202022-3-20Mar-2220-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。2022-3-202022-3-202022-3-20Sunday

8、, March 20, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-202022-3-202022-3-202022-3-203/20/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月20日星期日日星期日2022-3-202022-3-202022-3-2015、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年年3月月2022-3-202022-3-202022-3-203/20/202216、業余生活要有意義，不要越軌。、業余生活要有意義，不要越軌。2022-3-2

9、02022-3-20March 20, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-202022-3-202022-3-202022-3-20糾正與處理基礎疾病和誘因糾正與處理基礎疾病和誘因首要顧及首要顧及治療的主要矛盾治療的主要矛盾 心律失常緊急處理時經常遇到的情況。如心律失常緊急處理時經常遇到的情況。如 平時心動過緩，發生快速房顫平時心動過緩，發生快速房顫 心律失常時血壓低，需要用胺碘酮心律失常時血壓低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常藥，存在心衰需要用抗心律失常藥，存在心衰 處理原則：處理原則：首先顧及主要矛盾方面首先顧及主要矛

10、盾方面，即當前對患，即當前對患者危害較大的方面者危害較大的方面心律失常緊急處理原則三心律失常緊急處理原則三衡量獲益與風險衡量獲益與風險 對危及生命的心律失常：對危及生命的心律失常： 多考慮對患者的主要效益多考慮對患者的主要效益維持生命維持生命 采用較為積極的措施采用較為積極的措施 對相對穩定的心律失常：對相對穩定的心律失常： 多考慮風險和用藥的安全性多考慮風險和用藥的安全性 治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成絀治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成絀心律失常緊急處理原則四心律失常緊急處理原則四兼顧治療與預防兼顧治療與預防 心律失常易復發，在糾正后應采取預防措施，盡心律失常易復發，在糾正后應采取

11、預防措施，盡力減少復發。根本措施包括：力減少復發。根本措施包括： 治療原發病治療原發病 控制誘因控制誘因 結合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物結合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。治療。 惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發作。發作。 在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物 如有適應證，建議射頻消融或起搏治療。如有適應證，建議射頻消融或起搏治療。心律失常緊急處理原則五心律失常緊急處理原則五對心律失常本身的

12、處理對心律失常本身的處理 終止心律失常終止心律失常 惡性室性心律失常，室上性心律失常，惡性室性心律失常，室上性心律失常，有明顯癥狀可終止的心律失常有明顯癥狀可終止的心律失常 改善癥狀改善癥狀 心房顫動，減慢心室率后可減輕缺血，心房顫動，減慢心室率后可減輕缺血，心功能不全的癥狀，但并非一定要轉復心功能不全的癥狀，但并非一定要轉復心律失常緊急處理原則六心律失常緊急處理原則六急性期抗心律失常藥物的應用原則急性期抗心律失常藥物的應用原則 根據基礎疾病、心功能狀態、心律失常性質選擇抗心律失常根據基礎疾病、心功能狀態、心律失常性質選擇抗心律失常藥物。藥物。 應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查

13、用藥應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查用藥是否規范、劑量是否足夠。是否規范、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用另一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。復律或食管調搏等。 序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態或其它心室顫動風暴狀態或其它頑固性心律失常處理時才考慮。頑固性心律失常處理時才考慮。竇性心動過速概述竇性心動過速概述

14、 任何原因造成的交感神經興奮性增加都可產生竇性任何原因造成的交感神經興奮性增加都可產生竇性心動過速心動過速 疾病狀態下，竇性心動過速一般都有原因：疾病狀態下，竇性心動過速一般都有原因： 發熱發熱 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 不適當竇性心動過速不適當竇性心動過速( (特發性竇性心動過速(idiopathic sinus tachycardia，IST)，是一種至今尚無明確定義的臨床綜合征，是指當活動或精神緊張時，靜息心率過度加快的反應，竇性心率100次.) )極少見極少見. .竇性心動過速診斷要點竇性心動過速診斷要點竇性心動過速可以超過竇性心動過速可以超過150

15、次次/ /分分在很快的竇性心動過速時，心電圖的在很快的竇性心動過速時，心電圖的P P波可看不波可看不清楚，與室上速易混淆清楚，與室上速易混淆其特點其特點: :開始逐漸加快，好轉時逐漸減慢，開始逐漸加快，好轉時逐漸減慢，在心在心率減慢時可暴露出率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別波，有助于鑒別竇性心動過速竇性心動過速 II、V1導聯導聯P波明顯可見，竇速波明顯可見，竇速開始時逐漸加快，好開始時逐漸加快，好轉時逐漸減慢，轉時逐漸減慢，在心率減慢時可暴露出在心率減慢時可暴露出P波波202021/4/26竇性心動過速的處理竇性心動過速的處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度在病因和誘因沒有去除前，不可試

16、圖過度降低心率，如降到所謂降低心率，如降到所謂“正常范圍正常范圍”強行減低竇性心動過速，或過度使用降低強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重后果：心率的藥物，將帶來嚴重后果： 出現嚴重血流動力學障礙出現嚴重血流動力學障礙 出現藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，出現藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導阻滯等）傳導阻滯等）房顫：自然進程和處理措施的定位房顫：自然進程和處理措施的定位上游治療上游治療抗凝治療抗凝治療室率控制室率控制抗心律失常藥抗心律失常藥消融消融心臟復律無癥狀陣發房顫持續房顫持久房顫長期持續房顫房顫處理流程房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節律控制基礎疾病的治療上游疾病治療

17、12導聯心電圖獲益風險評估主訴房顫危險度分級伴發疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制節律控制抗心律失常藥物消融術ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉診房顫癥狀心房顫動急性發作期的治療目的心房顫動急性發作期的治療目的 1.1.防止血栓栓塞事件防止血栓栓塞事件 2.2.迅速改善心臟的功能迅速改善心臟的功能 3.3.緩解患者的癥狀緩解患者的癥狀急性心房顫動的血栓栓塞預防急性心房顫動的血栓栓塞預防 以下心房顫動急性發作期患者需要抗凝以下心房顫動急性發作期患者需要抗凝使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）（如胺碘酮）考慮復律（無論電

18、復律還是藥物復律）考慮復律（無論電復律還是藥物復律）瓣膜病伴心房顫動瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合如合并體循環栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術后等）并體循環栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術后等） 房顫合并血栓栓塞的危險因素房顫合并血栓栓塞的危險因素瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病非瓣膜性心臟病：非瓣膜性心臟病：CHADS2評分決定抗凝治療評分決定抗凝治療 血栓栓塞危險因素評估血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分）評分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血壓（高血壓（Hyperten

19、sion） 1分分年齡年齡 75 歲（歲（ Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM） 1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke ）2分分 （1分者均應抗凝治療；分者均應抗凝治療；2分者為高危患者）分者為高危患者）心房顫動的心臟復律心房顫動發作48小時常規抗凝或食管超聲心臟復律竇性節律心房顫動危險因素心臟復律竇性節律心房顫動危險因素停用抗凝藥物長期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無栓塞危險因素，在心臟復律后繼續抗凝4周如存在栓塞危險因素或醫有血栓存在，建議長期抗凝近期出現的心房

20、顫動常規抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素心房顫動緊急處理心房顫動緊急處理血栓栓塞預防血栓栓塞預防 抗凝劑的使用抗凝劑的使用 普通肝素：普通肝素： 負荷量：負荷量：5000u靜注（成人）靜注（成人） 維持量：可從每小時維持量：可從每小時750-1000u開始，開始，3小時后根小時后根據據APTT調整，達到調整，達到60s（50-70s) 低分子量肝素：低分子量肝素：按體重給予劑量，每按體重給予劑量，每12小時皮下注射小時皮下注射一次：一次： 0.1ml/10kg體重體重 60kg體重：體重：0.6ml 80kg體重：體重：0.8ml除發作小于除發作小于48小時，小時，CHARD2

21、評分評分1分者，分者，都應至少抗凝都應至少抗凝4周（口服華法林），并需周（口服華法林），并需請心內科評價是否需要長期抗凝請心內科評價是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始時抽血查最好在房顫治療開始時抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應使用到華法林發揮作用（使用到華法林發揮作用（INR2-3）心房顫動緊急處理心房顫動緊急處理血栓栓塞預防血栓栓塞預防 抗凝劑的使用抗凝劑的使用心房顫動的處理心房顫動的處理節律控制還是室率控制節律控制還是室率控制合理的抗栓治療節律控制室率控制長期、持續性癥狀持續節律控制無效陣發性持續性永久性臨床評估心房顫動緊急處理心房顫動緊

22、急處理節律控制還是室率控制節律控制還是室率控制 節律控制：轉復并維持竇性心律節律控制：轉復并維持竇性心律 室率控制：不試圖轉復，僅控制房顫時的心室室率控制：不試圖轉復，僅控制房顫時的心室率率根據癥狀確定治療策略根據癥狀確定治療策略 對于大多數患者：緊急控制患者的心室率對于大多數患者：緊急控制患者的心室率 對于癥狀比較嚴重的患者：考慮恢復患者的竇對于癥狀比較嚴重的患者：考慮恢復患者的竇性性節律節律心房顫動的癥狀分級心房顫動的癥狀分級I級：無癥狀級：無癥狀II級：輕度癥狀；日常活動不受影響級：輕度癥狀；日常活動不受影響III級：嚴重癥狀；日常活動受限級：嚴重癥狀；日常活動受限IV級：級：“致殘癥狀

23、致殘癥狀”；不能進行任何日常活動；不能進行任何日常活動心房顫動緊急處理心房顫動緊急處理：室率控制：室率控制心房顫動急性發作期心室率控制的目標為心房顫動急性發作期心室率控制的目標為80100次次/分。分。不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：靜脈靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物 合并急性冠狀動脈綜合征患者：合并急性冠狀動脈綜合征患者：

24、首選靜脈胺碘酮或首選靜脈胺碘酮或受體受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。伴心力衰竭可用洋地黃。在在靜脈用藥控制心室率同時，可根據病情同時開始口服控靜脈用藥控制心室率同時，可根據病情同時開始口服控制心室率的藥物制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。藥。心房顫動室率控制的藥物應用心房顫動室率控制的藥物應用合并心衰：合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈胺碘酮： 靜脈負荷，靜脈負荷，5mg/kg靜注靜注30-60min（不要（不要快！）快！） 然后以然后以50mg/h持續

25、靜滴，室率控制后可直持續靜滴，室率控制后可直接停藥接停藥心房顫動急性復律的指征心房顫動急性復律的指征 伴有血液動力學障礙的心房顫動：伴有血液動力學障礙的心房顫動： 合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS 有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰急性心衰,合并低血壓或休克合并低血壓或休克 預激合并快速房顫預激合并快速房顫 室率控制無法緩解患者的癥狀室率控制無法緩解患者的癥狀 血液動力學穩定但癥狀不能耐受的初發或陣發心房顫動（血液動力學穩定但癥狀不能耐受的初發或陣發心房顫動（持續時間持續時間48小時），如沒有轉復的禁忌證，也可復律。小時），如沒有轉復的禁忌證，也可

26、復律。 以上情況一般指新發生的或陣發房顫。永久性房顫一般不以上情況一般指新發生的或陣發房顫。永久性房顫一般不包括在內包括在內 心房顫動患者的轉律流程心房顫動患者的轉律流程近期發作的心房顫動血液動力學不穩定急診擇期直流電復律患者/醫生的選擇器紙性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(1.4cm)時，不應使用伊布利特在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性是否直流電有無藥物轉復心房顫動緊急處理的藥物復律心房顫動緊急處理的藥物復律器質性心臟病器質性心臟病但血流動力學相對穩定：但血流動力學相對穩定：胺碘酮胺碘酮: 室率控制和轉復使用相同的方法，轉復

27、需要的時間室率控制和轉復使用相同的方法，轉復需要的時間長，劑量大長，劑量大 靜脈負荷，靜脈負荷，57mg/kg靜注靜注30-60min（不要快！）（不要快！） 維持劑量：維持劑量：50mg/h持續靜滴，直至室率控制（持續靜滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服），甚至可能需要口服 若短時間內未能轉復，考慮擇期轉復時，可加用口若短時間內未能轉復，考慮擇期轉復時，可加用口服胺碘酮（服胺碘酮（200mg/次，每日次，每日3次），直至累積劑量次），直至累積劑量已達已達10g。 室性期前收縮（室性早搏）室性期前收縮（室性早搏） 室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病室性期

28、前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結構正常者，可有誘因，但也見于心臟結構正常者室性期前收縮的處理室性期前收縮的處理 首先要明確和處理基礎心臟病及誘發因素首先要明確和處理基礎心臟病及誘發因素 心肌梗死再灌注治療心肌梗死再灌注治療 急性心衰的糾正急性心衰的糾正 糾正電解質紊亂、缺氧等內環境紊亂糾正電解質紊亂、缺氧等內環境紊亂 室性期前收縮若非有血流動力學影響，不誘室性期前收縮若非有血流動力學影響，不誘發更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理發更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理 經基礎疾病的處理后仍有較多。復雜室性期經基礎疾病的處理后仍有較多。復雜室性期前收縮，或造成血

29、流動力學改變，可使用抗前收縮，或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮心律失常藥胺碘酮 。室性期前收縮的處理室性期前收縮的處理適可而止適可而止 使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學變為可以耐受，縮完全消失，只要血流動力學變為可以耐受，或早搏情況改善即達到目的。或早搏情況改善即達到目的。 在糾正了基礎疾病和誘因后，及時減量直至在糾正了基礎疾病和誘因后，及時減量直至停用停用 不伴有器質性心臟病的室性期前收縮，不建不伴有器質性心臟病的室性期前收縮，不建議常規抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應議常規抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用

30、抗心律失常藥。用抗心律失常藥。 室上性心動過速的處理室上性心動過速的處理 首先試用首先試用迷走神經刺激。迷走神經刺激。 無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（爾硫卓）（）和腺苷。）和腺苷。 也可選用也可選用阻滯劑（阻滯劑（）、普羅帕酮（）、普羅帕酮（aa）、洋地黃類（）、洋地黃類（bb）。）。 藥物不能終止時可考慮食管心房調搏或電轉復。藥物不能終止時可考慮食管心房調搏或電轉復。 當不能行電轉復或電轉復不成功、房室結阻滯劑當不能行電轉復或電轉復不成功、房室結阻滯劑無效時，可考慮使用胺碘酮（無效時，可考慮使用胺碘酮（aa）、普魯卡因胺）、普魯

31、卡因胺（aa）、氟卡胺（）、氟卡胺（aa）、索他洛爾（）、索他洛爾（aa）。）。 心功能受損時，選用胺碘酮（心功能受損時，選用胺碘酮（bb）、洋地黃類（）、洋地黃類（bb）、地爾硫卓（）、地爾硫卓（bb）。）。寬寬QRS波心動過速概述波心動過速概述寬寬QRS心動過速：心動過速： 室性心動過速（最多見）室性心動過速（最多見） 室上速伴束支阻滯（按室上速處理）室上速伴束支阻滯（按室上速處理） 房撲伴束支阻滯（按房撲處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進行鑒別診心動過速進行鑒別診斷？斷？血流動力學穩定血流動力學穩定的寬的寬QRS心動過速心動過速

32、預激合并房顫，可見預激合并房顫，可見QRS波起始部波起始部波。長波。長RR間歇后可見窄間歇后可見窄QRS波。波。左室特發性室速左室特發性室速QRS波時限左室特發性室速時QRS波時限可以小于140ms心電圖和食管心電圖心電圖和食管心電圖室房分離室房分離胸前導聯負向同向性RR間期規則性間期規則性 當QRS波形態和RR間期均不規則 多形性室速 Vereckei aVR單導聯鑒別新流程單導聯鑒別新流程第一步：第一步：QRS波起始為波起始為R波波第二步：第二步：QRS波起始波起始r波或波或q波時限波時限40ms第三步：第三步：QS波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫第四步：第四步：Vi/Vt1Vi:QRS波

33、起始波起始40ms的激的激動速率動速率Vt：QRS波終末波終末40ms的激的激動速率動速率寬寬QRS波心動過速的治療波心動過速的治療 首先判斷血液動力學狀態。首先判斷血液動力學狀態。 血流動力學不穩定：直接同步電復律。血流動力學不穩定：直接同步電復律。 與房顫電復律程序相同，需要使用鎮靜劑與房顫電復律程序相同，需要使用鎮靜劑 電量可以從電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波使用最大電量（雙相波200J） 血液動力學穩定者：血液動力學穩定者： 病史：能否提供既往發作情況，是否與此次相同。以病史：能否提供既往發作情況，是否與此次相同。

34、以往的診斷可做考慮往的診斷可做考慮 通過通過12導聯心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離導聯心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。證據。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。 若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。斷，按照室性心動過速處理。非持續性室性心動過速非持續性室性心動過速定義：定義：心電圖上連續出現心電圖上連續出現3個及以上室性期前收縮，持續時間個及以上室性期前收縮，持續時間30秒，或雖然秒，或雖然30秒但伴血液動力秒但伴血液動力學不穩定。學不穩定。 伴有器質性心臟

35、病的單形室性心動過速伴有器質性心臟病的單形室性心動過速 不伴有器質性心臟病的特發性室性心動過速不伴有器質性心臟病的特發性室性心動過速。診療：診療：有器質性心臟病的持續單形室性心動過速有器質性心臟病的持續單形室性心動過速不間斷室性心動過速不間斷室性心動過速無器質性心臟病的單形室性心動過速無器質性心臟病的單形室性心動過速伴器質性心臟病的伴器質性心臟病的持續性單形性室性心動過速的治療持續性單形性室性心動過速的治療 治療基礎心臟病、糾正誘發因素治療基礎心臟病、糾正誘發因素有血液動力學障礙者：立即同步直流電復律有血液動力學障礙者：立即同步直流電復律血液動力學穩定：首先使用抗心律失常藥，也可血液動力學穩定

36、：首先使用抗心律失常藥，也可電復律電復律抗心律失常藥物：抗心律失常藥物： 首選胺碘酮：負荷劑量首選胺碘酮：負荷劑量+靜脈滴注維持靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥并心肌缺血時作為次選藥 多形性室性心動過速多形性室性心動過速 常見于器質性心臟病常見于器質性心臟病 一般血流動力學不穩定，可蛻變為心室撲動或心室顫動一般血流動力學不穩定，可蛻變為心室撲動或心室顫動 血流動力學不穩定者應按心室顫動處理血流動力學不穩定者應按心室顫動處理 血流動力學穩定者應鑒別有無血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長延長 伴伴QT延長者為尖端扭轉性

37、室速（延長者為尖端扭轉性室速（TdP） 不伴有不伴有QT延長者為多形性室速延長者為多形性室速 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 多形性室性心動過速處理流程多形性室性心動過速處理流程先天性先天性獲得性獲得性多形性室性心動過速多形性室性心動過速QT間期延長間期延長(尖端扭轉性室性心動過速尖端扭轉性室性心動過速)QT間期正常間期正常多形性室性心動過速多形性室性心動過速b b受體阻滯劑受體阻滯劑利多卡因利多卡因植入式心律轉復植入式心律轉復除顫器除顫器去除誘因去除誘因硫酸鎂硫酸鎂補鉀補鉀植入臨時起搏器植入臨時起搏器去除誘因去除誘因糾正病因糾正病因胺碘酮胺碘酮利

38、多卡因利多卡因b b受體阻滯劑受體阻滯劑QTc=0.74尖端扭轉性室速持續發作尖端扭轉性室速持續發作間歇依賴現象（短-長-短周期）長間歇長間歇長間歇后的長間歇后的Tu波波短間歇短間歇短間歇后的短間歇后的Tu波波長間歇長間歇長間歇后長間歇后Tu，并誘發，并誘發Tdp在監護導聯上尋找長在監護導聯上尋找長QT異常T波，示QT延長QT延長的原因延長的原因 先天性先天性QT延長綜合征延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性獲得性QT延長：延長： 有誘發因素有誘發因素 發生獲得性長發生獲得性長QT的危險因素的危險因素 老年老年 女性女性 心臟疾病心臟疾病 電解質紊亂（尤

39、其是低血鉀和低血鎂）電解質紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂） 肝腎功能異常肝腎功能異常 心動過緩或伴長間歇的心律失常心動過緩或伴長間歇的心律失常 使用了一種以上的使用了一種以上的QT間期延長藥間期延長藥 遺傳易感性：既可能是遺傳性長遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數）（少數）,也可能是功能也可能是功能性的基因多態性所致性的基因多態性所致 獲得性長獲得性長QT的危險因素：疾病的危險因素：疾病 心臟病：心肌缺血心臟病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰，心肌梗死，心肌炎，心衰 其他疾病其他疾病 顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創傷性腦顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創傷性腦損傷）損傷）

40、可卡因或有機磷化合物中毒可卡因或有機磷化合物中毒 酗酒酗酒 甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下 液體蛋白飲食液體蛋白飲食 感染性疾病和腫瘤等感染性疾病和腫瘤等藥物造成的長藥物造成的長QT抗驚厥藥抗驚厥藥磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗組胺藥抗組胺藥氮卓斯汀氮卓斯汀 克立馬丁克立馬丁 阿司米唑阿司米唑抗感染藥抗感染藥金剛烷胺金剛烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 紅霉素紅霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 噴他瞇噴他瞇 施帕沙星施帕沙星 奎寧奎寧 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗腫瘤藥抗腫瘤藥三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常藥心血管：抗心律失常藥胺碘酮胺碘

41、酮 溴芐胺溴芐胺 丙吡胺丙吡胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普魯卡因胺普魯卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛爾洛爾 多非利特多非利特鈣離子通道阻斷劑鈣離子通道阻斷劑芐普地爾芐普地爾l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系統用藥消化系統用藥西沙比利西沙比利742021/4/26藥物造成的長藥物造成的長QT利尿藥利尿藥吲達帕胺吲達帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZl/HCTZ激素激素善得定善得定 VasopressineVasopressine免疫抑制劑免疫抑制劑他克莫司他克莫司周期性偏頭痛：周期性偏頭痛：5-5-羥色胺受體激動劑羥色胺受體激動劑Zolmitriptar Zolmitri

42、ptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒馬曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑肌肉松弛劑替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒劑麻醉性去毒劑LevomethadylLevomethadyl精神治療藥物：精神治療藥物：抗抑郁劑抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗焦慮劑抗躁狂藥抗躁狂藥阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫達嗪甲硫達嗪多慮平多慮平鋰劑鋰劑呼吸：擬交感神經藥呼吸：擬交感神經藥沙美特羅沙美特羅鎮靜鎮靜/ /催眠藥催眠藥水合氯醛水合氯醛752021/4/26長長QT引起扭轉性室速的處理引

43、起扭轉性室速的處理 停用以一切可引起停用以一切可引起QT藥物藥物 靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，12克，克，稀釋后稀釋后1520min靜注。靜脈持續輸注：靜注。靜脈持續輸注：0.51克克/h持續輸注持續輸注 靜脈補鉀，最好補到靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0長長QT引起扭轉性室速的處理引起扭轉性室速的處理 心動過緩者可用臨時起搏器心動過緩者可用臨時起搏器( (常需常需70-90次次/分或分或更快頻率起搏更快頻率起搏 ） 等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素異丙腎上腺素 胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌胺碘酮等抗心律失

44、常藥屬于禁忌多形性室速的特點多形性室速的特點 一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫 一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 沒有沒有QT延長，沒有短延長，沒有短長長短特征短特征 患者多存在竇速患者多存在竇速 往往是一個早搏后直接誘發多形性室速往往是一個早搏后直接誘發多形性室速QT=400ms多形性室速多形性室速不伴不伴QT延長的多形性室速延長的多形性室速 病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，血流動力學不穩

45、定注意觀察病情變化，血流動力學不穩定時及時電轉復時及時電轉復心臟驟停心臟驟停 包括以下四種心律失常：包括以下四種心律失常：心室顫動心室顫動 無脈性室性心動過速無脈性室性心動過速無脈電活動（無脈電活動（PEA）心臟停搏（心室停搏）心臟停搏（心室停搏） 成功的關鍵是高質量的心肺復蘇和盡早除顫成功的關鍵是高質量的心肺復蘇和盡早除顫 其他其他ACLSACLS和復蘇后管理措施目前尚無證據和復蘇后管理措施目前尚無證據心臟驟停的搶救心臟驟停的搶救 啟動啟動CPR并持續進行并持續進行 給氧，監測給氧，監測 核實心律核實心律 電擊（最大電量）電擊（最大電量） 藥物：靜脈或骨內途徑，腎藥物：靜脈或骨內途徑，腎上腺

46、素每上腺素每3-5分鐘一次；頑分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮固室速室顫用胺碘酮 氣管插管氣管插管 治療可逆原因治療可逆原因 基本措施是基本措施是CPR和電擊，不和電擊，不應受到其他措施的影響應受到其他措施的影響室顫室顫/ /無脈搏的室速無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉性室速，考慮使用鎂劑。非若為扭轉性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂硫酸鎂胺碘酮在室性心律失常中的應用方法胺碘酮在室性心律失常中的應用方法心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩定VT推注劑量

47、300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（10分鐘）靜脈維持循環未恢復不需維持常需維持842021/4/26胺碘酮在急診心律失常中的應用胺碘酮在急診心律失常中的應用如何判定靜脈胺碘酮的療效？如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應用的主要目的是預防發作，因此不應僅以胺碘酮應用的主要目的是預防發作，因此不應僅以終止效果判斷療效終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現可能較慢，胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發作，如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發作，也

48、應堅持使用也應堅持使用1.胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用胺碘酮的應用胺碘酮的應用用藥注意：用藥注意：不同病人用量、反應均不同，要因人而異不同病人用量、反應均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監護下應用要在嚴密的臨床和心電圖監護下應用劑量要準確，最好用輸液泵劑量要準確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應該進行心電圖監測用藥期間，應該進行心電圖監測每日常規做心電圖，測量各項參數每日常規做心電圖，測量各項參數定期測定電解質定期測定電解質每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和每日

49、記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累累計總量（每日合計用量之和）計總量（每日合計用量之和）胺碘酮的應用胺碘酮的應用用藥記錄表用藥記錄表日期日期靜脈靜脈劑量劑量口服口服劑量劑量合計合計累計累計劑量劑量心率心率血壓血壓QTc備注備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣陣3/119806001580354068102/580.44872021/4/26室性心動過速室性心動過速/ /心室顫動風暴心室顫動風暴24小時內自發的室性心動過速小時內自發的室性心動過速/室顫動室顫動2次，次，并需緊急治療的臨床癥候群并需緊急治療的臨床癥候群 病理基礎：器質性心臟病變病理基

50、礎：器質性心臟病變促發因素：交感神經過度興奮促發因素：交感神經過度興奮其他促發因素包括：急性心肌缺血、急性心力其他促發因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當抗心律失常或兒茶酚胺類藥物的衰竭、不適當抗心律失常或兒茶酚胺類藥物的應用、電解質紊亂、創傷、不適當運動、應用、電解質紊亂、創傷、不適當運動、ICDICD放放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常 室性心動過速室性心動過速/ /心室顫動風暴的治療心室顫動風暴的治療 糾正誘因、加強病因治療。糾正誘因、加強病因治療。 電風暴發作時若血液動力學不穩定，盡快電復律電風暴發作時若血液動力學不穩定，盡快電復律 抗心律失

51、常藥物：抗心律失常藥物： 首選胺碘酮。首選胺碘酮。 胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。 對持續單形室性心動過速，頻率對持續單形室性心動過速，頻率180次次/分且血液動分且血液動力學相對穩定者，可置入心室臨時起搏電極，在發作力學相對穩定者，可置入心室臨時起搏電極，在發作時進行快速刺激終止室速。時進行快速刺激終止室速。 應給予鎮靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。應給予鎮靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。 若患者已安裝若患者已安裝ICD，應調整，應調整ICD參數，以便更好地識參數，以便更好地識別和終止心律失常發作。必要時評價射頻消融的可能別和終止心律失常發作

52、。必要時評價射頻消融的可能性性。電風暴時靜脈胺碘酮的應用電風暴時靜脈胺碘酮的應用 快速胺碘酮負荷，可終止和預防心律失常發作快速胺碘酮負荷，可終止和預防心律失常發作 胺碘酮充分發揮抗心律失常作用需要數小時甚至胺碘酮充分發揮抗心律失常作用需要數小時甚至數天數天 只要沒有出現副作用，應堅持使用，完成累積量只要沒有出現副作用，應堅持使用，完成累積量 靜脈胺碘酮在電風暴時停用的唯一原因是出現副靜脈胺碘酮在電風暴時停用的唯一原因是出現副作用作用 聯合用藥：聯合用藥：胺碘酮與胺碘酮與-阻滯劑聯合：靜脈艾司阻滯劑聯合：靜脈艾司洛爾或美托洛爾。洛爾或美托洛爾。 抗心律失常藥物聯合治療，如胺碘酮聯合利抗心律失常藥

53、物聯合治療，如胺碘酮聯合利多卡因。在心律失常控制后，首先減利多卡多卡因。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。緩慢性心律失常概述緩慢性心律失常概述 緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、竇性靜止、緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、竇性靜止、傳導阻滯（主要是竇房傳導阻滯、房室傳導阻傳導阻滯（主要是竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。滯）等以心率減慢為特征的疾病。 需要急性處理緩慢心律失常較心動過速少見。需要急性處理緩慢心律失常較心動過速少見。 主要常見的可影響血流動力學的者有嚴重的竇主要常見的可影響血流動力學的者有嚴重的竇性心動過

54、緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，征，II度及度及III度房室阻滯等。度房室阻滯等。 注意有些無灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等，注意有些無灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等，QRS極其寬大畸形極其寬大畸形竇性心動過緩竇性心動過緩心率：52次/分922021/4/26竇性停搏竇性停搏突然停博：可以產生2秒以上的間歇，嚴重時可以達到10秒停搏2.9秒房室傳導阻滯房室傳導阻滯I度度II度度III度度心動過緩：病因學分析心動過緩：病因學分析 合并器質性心臟病。如急性下壁心肌梗合并器質性心臟病。如急性下壁心肌梗死合并竇緩，房室阻滯死合并竇緩，房室阻滯 內環境紊亂：酸

55、中毒，高血鉀致心動過內環境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動過緩。緩。 醫源性心動過緩：某些藥物：地高辛、醫源性心動過緩：某些藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是聯合應用抗心律失常藥等，特別是聯合應用 原發傳導系統病變：比較常見原發傳導系統病變：比較常見緩慢性心律失常的治療緩慢性心律失常的治療根據癥狀和心電圖輕重決定處理方法：根據癥狀和心電圖輕重決定處理方法： 基礎疾病和誘因的處理基礎疾病和誘因的處理 無癥狀或輕度癥狀：觀察無癥狀或輕度癥狀：觀察 合并黑朦，明顯心動過緩，可用藥合并黑朦，明顯心動過緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺胺 心源性腦缺血，或嚴重心動過緩持心源性腦缺血，或嚴重心動過緩持續：心肺復蘇，藥物基礎上行臨時續：心肺復蘇，藥物基礎上行臨時起搏。起搏。食管調搏術適應證食管調搏術適應證 鑒別診斷鑒別診斷：在窄：在窄QRS波心動過速中，可通過波心動過速中，可通過分析食管心電圖分析食管心電圖P波與波與QRS波的關系鑒別室上波的關系鑒別室上性心動過速和心房撲動、室