1、枸櫞酸鈉抗凝治療枸櫞酸鈉抗凝治療認識認識CRRTCRRT（連續腎臟替代治療）：是指一組體外血液凈化的技術，是所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方法的總稱，是采用每天進行24h或接近24h的一種連續血液凈化療法，替代受損腎臟功能。 CRRT中必須面臨的問題中必須面臨的問題4凝血發生的常見原因凝血發生的常見原因 血流量不足血泵停止時間過長病情不允許使用抗凝劑抗凝劑用量不足抗凝的目的抗凝的目的u不堵管不堵管保證CRRT順利進行u不出血不出血維持出凝血平衡u不凝血減少膜接觸反應維持濾器功能的完整性維持血管通路的有效性6抗凝藥物的選擇抗凝藥物的選擇 普通肝素鈉抗凝1 低分子肝素鈣抗凝 枸櫞酸鈉抗凝23枸櫞

2、酸鈉是臨床枸櫞酸鈉是臨床CRRT抗凝首選抗凝首選 美國KDIGO指南推薦 全軍血液凈化專家共識推薦 英國重癥監護協會推薦 國內多數主流醫院臨床首選首選枸櫞酸鈉抗凝劑8枸櫞酸鈉抗凝的原理枸櫞酸鈉抗凝的原理 枸櫞酸鈉能夠螯合血液中的鈣離子，從而生成難以解離的可溶性復合物枸櫞酸鈣，致使血液中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉化為凝血酶，從而達到抗凝的作用。這種過程是可逆的，在血液回輸到體內以前補充鈣離子，故而體內鈣離子濃度保持不變，凝血功能則能立即恢復正常，無體內抗凝作用。 枸櫞酸鈉在體內的代謝途徑枸櫞酸鈉在體內的代謝途徑枸櫞酸 枸櫞酸鈣 Ca2+肝臟、肌肉、腎臟皮質 三羧酸循環碳酸氫根 枸櫞酸抗凝方案枸櫞

3、酸抗凝方案方法一：u在動脈端血液進入體外循環時輸入枸櫞酸鈉u在靜脈端血液進入體內之前補充鈣離子方法二：u將枸櫞酸鈉加入置換液 中，一般為前置換。Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣速度的設定速度的設定-枸櫞酸鈉的速度枸櫞酸鈉的速度u枸櫞酸鈉的初始泵速為血流速度的2.0%-2.5%-泵速(ml/h)=（1.2-1.5) 血流速（ml/min）血流速速：通常為100-200ml/min速度的設定速度的設定-補鈣的速度補鈣的速度 葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣溶液初始速度 約為枸櫞酸鈉速度的6.1% 氯化鈣氯化鈣溶液初始速度 約為枸櫞酸鈉速度的2%uCRRT開始前（2hr內）測定基礎離子

4、鈣，離子鈣 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr體外體外鈣離子水平枸櫞酸鈉輸注速度調整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr15枸櫞酸鈉過量的處理枸櫞酸鈉過量的處理u減慢血流速，減少或停用枸櫞酸的輸入；u加快透析液流速，增加彌散；u改為無抗凝或使用前列腺素抗凝。u注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷16并發癥及其防治并發癥及其防治、容量負荷容量負荷過重過重高鈉血癥高鈉

5、血癥代謝性堿代謝性堿中毒中毒低鈣血癥低鈣血癥并并 發發 癥癥 凝凝 血血17并發癥及其防治并發癥及其防治容量負容量負荷過重荷過重常見于枸櫞酸鈉濃度較低時，為達到抗凝效果，給藥量增多，增加心臟負擔。應適當增加超濾量增加超濾量。高鈉高鈉血癥血癥枸櫞酸鈉中含有鈉離子，1mmol枸櫞酸鈉含3mmol鈉，可適當調適當調整鈉濃度整鈉濃度。代謝性代謝性堿中毒堿中毒1mmol枸櫞酸鈉生成3mmol碳酸氫根，適當降低透析液中碳酸鹽濃度降低透析液中碳酸鹽濃度。 18并發癥及其防治并發癥及其防治低低 鈣鈣血血 癥癥發生率為5%-10%,透析前應了解患者的血鈣及酸中毒情況，透析期間應有心電監護隨時測定血鈣濃度隨時測定血鈣濃度。 凝凝 血血 嚴密監測體ACT及外循環凝血情況 19小結小結u 推薦重癥患者，尤其合并出血風險的患者采用枸櫞酸抗凝