1、第五節 冠心病病人的護理 教學要求教學要求冠心病的定義、病因及臨床分型冠心病的定義、病因及臨床分型心絞痛與心肌梗死的臨床表現、心電圖特點心絞痛與心肌梗死的臨床表現、心電圖特點 診斷要點及兩者鑒別診斷要點及兩者鑒別心絞痛的臨床分型及治療要點心絞痛的臨床分型及治療要點心肌梗死血清酶譜變化、心電圖定位診斷心肌梗死血清酶譜變化、心電圖定位診斷 并發癥、診斷要點并發癥、診斷要點心肌梗死的心電監護心肌梗死的心電監護、治療要點、治療要點心絞痛、心肌梗死的主要護理診斷、措施及依心絞痛、心肌梗死的主要護理診斷、措施及依據理解冠心病的健康指導據理解冠心病的健康指導冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病W

2、HOWHO統計，冠心病是世界上最常見的死亡原因統計，冠心病是世界上最常見的死亡原因北方北方 南方南方男性男性 女性女性腦力勞動腦力勞動 體力勞動體力勞動患病率、住院率患病率、住院率冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素病因、危險因素年齡年齡性別性別血脂異常血脂異常高血壓高血壓吸煙吸煙糖尿病糖尿病主要危險因素主要危險因素TCTCTG TG HDLHDLVLDLVLDLLDLLDLApoAApoAApoBApoB冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素病因、危險因素主要危險因素主要危險因素次要危險因素次要危險因素肥胖肥胖腦力勞動者腦力勞動者西方飲食習慣

3、西方飲食習慣遺傳因素遺傳因素A A型性格型性格其他其他冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素病因、危險因素臨床分型臨床分型隱匿型隱匿型心絞痛型心絞痛型心梗型心梗型缺血性心肌病型缺血性心肌病型猝死型猝死型WHOWHO將冠心病分為五型：將冠心病分為五型：心心 絞絞 痛痛定義定義 病因及發病機制病因及發病機制 臨床表現臨床表現 診斷診斷 治療治療 心心 絞絞 痛痛概念概念 是一種由于冠脈供血不足是一種由于冠脈供血不足導致心肌導致心肌急劇的、暫時的急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的缺血與缺氧所引起的以以發作性胸痛發作性胸痛或胸部不適為主要表現的或胸部不適為主要表現的臨床綜合征臨床

4、綜合征心心 絞絞 痛痛發病機制發病機制 心肌攝取血氧含量心肌攝取血氧含量 冠脈血流量冠脈血流量收縮壓收縮壓心率心率氧供氧供氧耗氧耗冠脈狹窄冠脈狹窄冠脈痙攣冠脈痙攣嚴重貧血嚴重貧血勞累勞累情緒激動情緒激動心衰心衰氧供氧供氧耗氧耗心心 絞絞 痛痛心心 絞絞 痛痛 臨床表現臨床表現 部位部位性質性質誘因誘因持續時間持續時間緩解方式緩解方式發作頻率發作頻率胸骨體上、中段之后胸骨體上、中段之后手掌大小手掌大小放射痛放射痛心心 絞絞 痛痛心心 絞絞 痛痛 臨床表現臨床表現 部位部位性質性質壓迫性不適壓迫性不適緊縮性、發悶、堵塞緊縮性、發悶、堵塞燒灼感燒灼感瀕死感瀕死感無銳痛或刺痛無銳痛或刺痛心心 絞絞 痛

5、痛 臨床表現臨床表現 部位部位性質性質誘因誘因飽餐、吸煙飽餐、吸煙寒冷、陰雨天氣寒冷、陰雨天氣體力勞動、情緒激動體力勞動、情緒激動心心 絞絞 痛痛 臨床表現臨床表現 部位部位性質性質誘因誘因持續時間持續時間3 35 5分鐘內逐漸消失分鐘內逐漸消失1515分鐘分鐘心心 絞絞 痛痛 臨床表現臨床表現 部位部位性質性質誘因誘因持續時間持續時間緩解方式緩解方式休息休息停止活動停止活動舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油心心 絞絞 痛痛 臨床表現臨床表現 部位部位性質性質誘因誘因持續時間持續時間緩解方式緩解方式發作頻率發作頻率 數天一次數天一次/一日多次一日多次心心 絞絞 痛痛相關檢查相關檢查 心電圖心電圖

6、冠狀動脈造影冠狀動脈造影放射性核素放射性核素其他其他心電圖心電圖 靜息狀態：正常靜息狀態：正常 發作時：缺血表現（發作時：缺血表現（ST段壓低）段壓低） 負荷試驗：誘發缺血，持續負荷試驗：誘發缺血，持續2分鐘分鐘 動態：動態：心心 絞絞 痛痛心絞痛發作時心電圖變異型心絞痛圖變異型心絞痛圖返前心心 絞絞 痛痛 相關檢查相關檢查 心電圖心電圖冠狀動脈造影：金標準冠狀動脈造影：金標準放射性核素放射性核素其他其他心心 絞絞 痛痛 治療要點治療要點 C 原則：原則： 改善冠脈血供改善冠脈血供 減輕心肌氧耗減輕心肌氧耗 C 目標：目標： 緩解急性發作緩解急性發作 預防再發作預防再發作C 治療措施：治療措施

7、：C發作時發作時C緩解期緩解期 發作時治療：發作時治療： 休息：發作時立即休息休息：發作時立即休息 藥物治療：作用快，療效高藥物治療：作用快，療效高 常用藥物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定常用藥物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定 用法：舌下含化用法：舌下含化 副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等 偶有體位性低血壓偶有體位性低血壓 注意事項：首次用藥時，患者宜平臥片刻注意事項：首次用藥時，患者宜平臥片刻 必要時吸氧必要時吸氧心心 絞絞 痛痛緩解期治療：緩解期治療： 一般治療一般治療 藥物治療藥物治療 冠脈介入治療冠脈介入治療 外科治療外科治療 心心 絞絞 痛痛避免各種誘

8、因避免各種誘因積極治療及預防危險因素積極治療及預防危險因素調節飲食，尤其不宜過飽調節飲食，尤其不宜過飽禁絕煙酒禁絕煙酒勞逸適度勞逸適度緩解期治療：緩解期治療： 一般治療一般治療 藥物治療藥物治療 冠脈介入治療冠脈介入治療 外科治療外科治療 心心 絞絞 痛痛作用持久、聯合用藥作用持久、聯合用藥硝酸酯類：魯南欣康硝酸酯類：魯南欣康-受體阻滯劑：普奈洛爾受體阻滯劑：普奈洛爾Ca離子阻滯劑：合心爽離子阻滯劑：合心爽抑制血小板聚集藥物抑制血小板聚集藥物中醫中藥中醫中藥緩解期治療：緩解期治療： 一般治療一般治療 藥物治療藥物治療 冠脈介入治療冠脈介入治療 外科治療外科治療 心心 絞絞 痛痛1常見護理診斷1

9、疼痛疼痛 與心肌缺血、缺與心肌缺血、缺氧有關氧有關2、知識缺乏、知識缺乏 缺乏控制誘缺乏控制誘發因素及預防性藥物應用發因素及預防性藥物應用知識。知識。 3潛在并發癥潛在并發癥 ：心律失：心律失常、常、 心肌梗死心肌梗死 護理措施一、一般護理一、一般護理（一）活動與休息（一）活動與休息 發作時立即停止活動，臥床休息。發作時立即停止活動，臥床休息。（二）飲食：低脂、低鹽、高維生素、易消化飲食。（二）飲食：低脂、低鹽、高維生素、易消化飲食。（三）保持大便通暢（三）保持大便通暢二、病情觀察：疼痛部位、性質、程度、持續時間，觀二、病情觀察：疼痛部位、性質、程度、持續時間，觀察血壓、心率、心律變化，面色改

10、變、大汗、惡心、嘔察血壓、心率、心律變化，面色改變、大汗、惡心、嘔吐等吐等三、用藥護理三、用藥護理四、心理護理四、心理護理五、健康指導五、健康指導1、生活指導、生活指導2、減少或避免誘因、減少或避免誘因心肌梗死心肌梗死概念概念 病因及發病機制、病理病因及發病機制、病理 臨床表現臨床表現 診斷診斷 治療治療 心肌梗死心肌梗死概念概念 冠脈供血急劇減少或中斷冠脈供血急劇減少或中斷相應的相應的心肌嚴重而持久地缺血心肌嚴重而持久地缺血心肌缺血性梗死心肌缺血性梗死死亡多在發病后死亡多在發病后1h內內常見死因：心律失常常見死因：心律失常（室顫）（室顫）心肌梗死心肌梗死 病因及發病機制、病理病因及發病機制、

11、病理 冠脈硬化冠脈硬化管腔狹窄超過管腔狹窄超過75%不穩定粥樣斑塊不穩定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞管腔閉塞持續痙攣持續痙攣心肌梗死心肌梗死 病因及發病機制、病理病因及發病機制、病理 心肌梗死心肌梗死 臨床表現臨床表現 先兆先兆癥狀癥狀體征體征 50%81.2%有前驅癥狀有前驅癥狀初發型或惡化型最突出初發型或惡化型最突出表現：表現： 心絞痛發作性質改變心絞痛發作性質改變 ECG呈明顯缺血性改變呈明顯缺血性改變及時處理，警惕心梗及時處理，警惕心梗心肌梗死心肌梗死 臨床表現臨床表現 先兆先兆癥狀癥狀體征體征 全身癥狀全身癥狀胃腸道癥狀胃腸道癥狀心律失

12、常、心律失常、休克、心衰休克、心衰24h24h內最多見內最多見室性心律失常多見室性心律失常多見心肌梗死心肌梗死項目項目心絞痛心絞痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同相同可在較低位或上腹部可在較低位或上腹部2 2、性質、性質壓榨性或窒息性壓榨性或窒息性相似，但更劇烈相似，但更劇烈3 3、誘因、誘因勞力、情激、飽餐等勞力、情激、飽餐等不常有不常有4 4、時限、時限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以內以內長，數小時或長，數小時或1-21-2天天5 5、頻率、頻率頻繁發作頻繁發作不頻繁不頻繁6 6、硝甘療、硝甘療效效顯著緩解顯著緩解

13、作用較差作用較差氣喘或肺水腫氣喘或肺水腫極少極少常有常有血壓血壓升高或無顯著改變升高或無顯著改變常降低常降低甚至發生休克甚至發生休克心肌梗死心肌梗死 臨床表現臨床表現 先兆先兆癥狀癥狀體征體征 心界增大心界增大心率增快，多種心律失常心率增快，多種心律失常S1減弱、心包摩擦音減弱、心包摩擦音心尖部心尖部SM全身表現全身表現心肌梗死心肌梗死 實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查 血常規血常規血沉血沉心超心超放射性核素放射性核素1234567 5 10 15酶活性酶活性心梗后時間（天）心梗后時間（天）CK-MBGOTCKLDH1肌酸激酶（肌酸激酶（CK-MB）乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDH1）肌鈣蛋白（

14、肌鈣蛋白（cTn-I，cTn-T）肌紅蛋白肌紅蛋白天門冬酸氨基轉移酶（天門冬酸氨基轉移酶（AST）特征性改變特征性改變動態演變動態演變定位定位心肌梗死心肌梗死特征性改變特征性改變動態演變動態演變定位定位心肌梗死心肌梗死特征性改變特征性改變動態演變動態演變定位定位V1V5：廣泛前壁：廣泛前壁心肌梗死心肌梗死特征性改變特征性改變動態演變動態演變定位定位V1V5：廣泛前壁：廣泛前壁、aVF ：下壁：下壁心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 診斷要點診斷要點 臨床表現臨床表現心電圖心電圖心肌酶譜心肌酶譜鑒別診斷鑒別診斷危險性評估危險性評估壞壞死死物物質質吸吸收收表表現現1 1、發熱、發熱無無常有常有2 2

15、、WBCWBC、NN、EE無無常有常有3 3、ESRESR增快增快無無常有常有4 4、血清心肌、血清心肌酶增高酶增高無無常有常有 心電圖變化心電圖變化無變化無變化暫時性暫時性ST-TST-T變化變化特征性特征性動態性變化動態性變化心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死治療護理要點治療護理要點 原則原則 早發現，早治療早發現，早治療 盡快恢復心肌灌注盡快恢復心肌灌注 保護和維持心臟功能保護和維持心臟功能 防止并發癥防止并發癥心肌梗死心肌梗死治療護理要點治療護理要點 原則原則策略策略 院前急救院前急救 住院治療住院治療 恢復期恢復期迅速轉運迅速轉運急救措施急救措施休息休息吸氧吸氧硝酸甘油硝酸甘油心律失常

16、心律失常心肌梗死心肌梗死治療護理要點治療護理要點 原則原則策略策略 院前急救院前急救 住院治療住院治療 恢復期恢復期監護和一般治療監護和一般治療解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治療心力衰竭治療心力衰竭其他其他 休息休息 吸氧吸氧 飲食飲食 緩瀉劑保持大便通暢緩瀉劑保持大便通暢 阿司匹林阿司匹林心肌梗死心肌梗死治療護理要點治療護理要點 原則原則策略策略 院前急救院前急救 住院治療住院治療 恢復期恢復期監護和一般治療監護和一般治療解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治療心力衰竭治療心力衰竭其他其他 哌替啶（度冷丁）

17、哌替啶（度冷丁） 硝酸甘油微泵靜注硝酸甘油微泵靜注 亞冬眠治療亞冬眠治療 心肌再灌注心肌再灌注心肌梗死心肌梗死治療護理要點治療護理要點 原則原則策略策略 院前急救院前急救 住院治療住院治療 恢復期恢復期監護和一般治療監護和一般治療解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治療心力衰竭治療心力衰竭其他其他 介入治療介入治療 PTCA+支架支架 溶栓溶栓 移植移植心肌梗死心肌梗死治療護理要點治療護理要點 原則原則策略策略 院前急救院前急救 住院治療住院治療 恢復期恢復期監護和一般治療監護和一般治療解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克

18、控制休克治療心力衰竭治療心力衰竭其他其他 室早室早 室速室速 室顫室顫 竇緩竇緩 AVB心肌梗死心肌梗死治療護理要點治療護理要點 原則原則策略策略 院前急救院前急救 住院治療住院治療 恢復期恢復期監護和一般治療監護和一般治療解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治療心力衰竭治療心力衰竭其他其他 患者，孫患者，孫，男性，男性，56歲。歲。2小時前因上腹部陣小時前因上腹部陣發性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時后突然暈發性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時后突然暈厥，出冷汗伴瀕死感而急診入院。厥，出冷汗伴瀕死感而急診入院。體檢：體檢：T 37.9,P 108次次/

19、分，分，R 26次次/分，分，BP 70/50mmHg，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷。，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷。心律規則，第一心音減弱，兩肺及腹部檢查無特殊。心律規則，第一心音減弱，兩肺及腹部檢查無特殊。實驗室檢查：實驗室檢查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心電圖：，心電圖：V1V5導聯導聯ST段明顯抬段明顯抬高，與高，與T波相混呈弓背向上的單向曲線，無異常波相混呈弓背向上的單向曲線，無異常Q波。波。病例討論病例討論完整診斷：？完整診斷：？治療原則：治療原則： 1、一般治療。、一般治療。 2、止痛：硝酸甘油微泵靜注。、止痛：硝酸甘油微泵靜注。 3、溶

20、栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。 4、補充血容量，必要時使用血管活性藥物。、補充血容量，必要時使用血管活性藥物。 5、極化液治療。、極化液治療。Q：1、需要進一步完善的檢查、需要進一步完善的檢查 2、列出本病例主要護理診斷、完整的護理措施。、列出本病例主要護理診斷、完整的護理措施。病例討論病例討論(1)疼痛與冠脈持續痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，疼痛與冠脈持續痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，部分心肌壞死有關部分心肌壞死有關 (2)心輸出量減少與部分心肌壞死，心肌收縮力下降，心輸出量減少與部分心肌壞死，心肌收縮力下降，急性左心衰等有關急性左心衰等有關

21、(3)組織注量改變與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下組織注量改變與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降及劇烈疼痛、神經反射引起周圍血管擴張等有關降及劇烈疼痛、神經反射引起周圍血管擴張等有關(4)活動無耐力與氧的供需失調、醫療性限制有關活動無耐力與氧的供需失調、醫療性限制有關（恐懼與角色改變、預后嚴重，醫務人員搶救的忙（恐懼與角色改變、預后嚴重，醫務人員搶救的忙碌等有關）碌等有關）病例討論病例討論（1）一般護理：）一般護理： 心電監護，絕對臥床休息，避免搬動心電監護，絕對臥床休息，避免搬動 心理護理：解除緊張情緒，限制探視，避免不心理護理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時鎮靜良刺激，必要時鎮靜 吸氧，以吸氧，以4-6L/min為宜為宜 飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質飲食，飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質飲食，少量多餐，不宜過飽少量多餐，不宜過飽 記記24小時出入量，測小時出入量，測BP、P、R、q.l.h 保持大便通暢，避免用力排便，必要時給緩瀉保持大便通暢，避免用力排便，必要時給緩瀉劑劑病例討論病例討論（2）給藥護理：）給藥護理： 準確及時按醫囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據準確及時按