1、關于內淋巴囊迷路手術現在學習的是第一頁，共28頁內淋巴囊解剖內淋巴囊解剖n位于骨迷路后外側的后顱窩硬腦膜之中，對調節迷路位于骨迷路后外側的后顱窩硬腦膜之中，對調節迷路壓力起重要作用。內淋巴管和內淋巴囊系統是單一管壓力起重要作用。內淋巴管和內淋巴囊系統是單一管性結構，由性結構，由2mm長的單腔管和由相互連通的管、池和長的單腔管和由相互連通的管、池和濾泡構成的復合結構（淋巴囊）構成。內淋巴囊近端部濾泡構成的復合結構（淋巴囊）構成。內淋巴囊近端部分在前庭導水管內，為骨內部分，內淋巴囊骨外部分位分在前庭導水管內，為骨內部分，內淋巴囊骨外部分位于前庭導水管外口外的遠側。于前庭導水管外口外的遠側。現在學習

2、的是第二頁，共28頁內淋巴囊解剖內淋巴囊解剖現在學習的是第三頁，共28頁內淋巴囊解剖內淋巴囊解剖現在學習的是第四頁，共28頁內淋巴囊手術歷史內淋巴囊手術歷史n1927年法國人年法國人Portman創建內淋巴囊減壓術創建內淋巴囊減壓術n1954年年Yamakawa和和Naito對手術做了改進，對手術做了改進， 在內淋巴囊和腦脊液之問進行分流在內淋巴囊和腦脊液之問進行分流nWilliam House利用手術顯微鏡和現代耳科技術，使利用手術顯微鏡和現代耳科技術，使手術更安全，并在切開引流處放置手術更安全，并在切開引流處放置Tenon管以確保其管以確保其開放。開放。現在學習的是第五頁，共28頁內淋巴囊

3、手術歷史內淋巴囊手術歷史n1966年，年，Shea將將Teflon引流條置于內淋巴囊和乳突引流條置于內淋巴囊和乳突腔之間。腔之間。n瑞典的瑞典的Stahle(1975)和美國的和美國的Arenberg (1976)首次首次置入置入“內耳活瓣內耳活瓣”，在內淋巴囊里放入硅樹脂單，在內淋巴囊里放入硅樹脂單向活瓣，并延伸到乳突腔。向活瓣，并延伸到乳突腔。nPaparella和和Hanson在內淋巴囊和乳突腔之間放置在內淋巴囊和乳突腔之間放置T形硅膠管支架。形硅膠管支架。n1987年，年，Brackmann和和Nissen報道了內淋巴囊蛛網報道了內淋巴囊蛛網膜下腔分流和乳突腔分流兩種手術效果之間無統計

4、學膜下腔分流和乳突腔分流兩種手術效果之間無統計學差別。差別。 現在學習的是第六頁，共28頁內淋巴囊手術歷史內淋巴囊手術歷史n七、八十年來，內淋巴囊手術方法已達七、八十年來，內淋巴囊手術方法已達10余種，余種，其基本類型有兩種：其基本類型有兩種：n內淋巴囊減壓術；內淋巴囊減壓術；n內淋巴囊分流術內淋巴囊分流術(與乳突或蛛網膜下腔分流與乳突或蛛網膜下腔分流) 現在學習的是第七頁，共28頁手術適應癥手術適應癥單側耳鳴，低頻聽力損失單側耳鳴，低頻聽力損失30dB以下，發以下，發作眩暈型梅尼埃病，保守治療無效；作眩暈型梅尼埃病，保守治療無效；難治性梅尼埃病患者，系統性藥物治療難治性梅尼埃病患者，系統性藥

5、物治療無效；無效；雙耳梅尼埃病患者。雙耳梅尼埃病患者。現在學習的是第八頁，共28頁梅尼埃病內淋巴囊減壓術基礎梅尼埃病內淋巴囊減壓術基礎n19271927年年Guild Guild ：內淋巴囊是內淋巴引流的部位：內淋巴囊是內淋巴引流的部位 n19381938年年Hallpike Hallpike ：梅尼埃病的病理形態學特征為：梅尼埃病的病理形態學特征為膜迷路積水膜迷路積水n19431943年年Altmann Altmann ：內淋巴的產生和吸收出現問題：內淋巴的產生和吸收出現問題就會導梅尼埃病就會導梅尼埃病n19671967年年 Kimura Kimura ：內耳積水的動物模型：內耳積水的動物模

6、型現在學習的是第九頁，共28頁手術禁忌證手術禁忌證患耳為唯一聽力耳者患耳為唯一聽力耳者(慎用慎用)；中晚期患者，聽力喪失嚴重，甘油試驗陰性者；中晚期患者，聽力喪失嚴重，甘油試驗陰性者；嚴重內耳畸形，嚴重內耳畸形，Mondini畸形、大前庭水管畸形、大前庭水管 綜合征等；綜合征等；中耳有炎癥患者中耳有炎癥患者 現在學習的是第十頁，共28頁手術方法手術方法n完成乳突輪廓化，磨出水平半規管和后半規管輪廓完成乳突輪廓化，磨出水平半規管和后半規管輪廓n在后半規管后下、在后半規管后下、Donaldson線下方和乙狀竇之前區域線下方和乙狀竇之前區域打開后顱窩腦板，顯露內淋巴囊，即可減壓打開后顱窩腦板，顯露內

7、淋巴囊，即可減壓n若切開內淋巴囊，放置硅膠片或管，使內淋巴囊和乳突或若切開內淋巴囊，放置硅膠片或管，使內淋巴囊和乳突或蛛網膜下腔相通，即為引流術蛛網膜下腔相通，即為引流術n最后是鼓膜置管，以便進行中耳腔抽吸和促進中耳腔通氣，最后是鼓膜置管，以便進行中耳腔抽吸和促進中耳腔通氣，防止肉芽和瘢痕堵塞，引起癥狀反復防止肉芽和瘢痕堵塞，引起癥狀反復 現在學習的是第十一頁，共28頁手術要點手術要點 內淋巴囊定位是完成手術的關鍵，內淋巴囊通常位內淋巴囊定位是完成手術的關鍵，內淋巴囊通常位于后半規管后下，找到內淋巴管的出口即可找到內于后半規管后下，找到內淋巴管的出口即可找到內淋巴囊，呈灰白色，較正常腦膜組織厚

8、；淋巴囊，呈灰白色，較正常腦膜組織厚；乳突氣化不良和乙狀竇前位使竇前間隙狹窄很常見：乳突氣化不良和乙狀竇前位使竇前間隙狹窄很常見：應徹底切除乳突，同時行乙狀竇減壓，以暴露內淋應徹底切除乳突，同時行乙狀竇減壓，以暴露內淋巴囊；巴囊；嚴格控制骨面滲血，防止術后血性滲出物填嚴格控制骨面滲血，防止術后血性滲出物填 滿乳突腔，引發纖維化，影響手術療效。滿乳突腔，引發纖維化，影響手術療效。 現在學習的是第十二頁，共28頁手術并發作手術并發作 感音神經性聽力損失（術中損傷半規管或術后發生感音神經性聽力損失（術中損傷半規管或術后發生迷路感染）；迷路感染）；面癱（術中損傷面神經乳突段）；面癱（術中損傷面神經乳突

9、段）；腦膜損傷；腦膜損傷；腦脊液耳漏；腦脊液耳漏；乙狀竇損傷；乙狀竇損傷；頸靜脈球損傷；頸靜脈球損傷；腦膜炎；腦膜炎；顱內血腫。顱內血腫。 現在學習的是第十三頁，共28頁手術效果手術效果 Telischi報告報告234例內淋巴囊手術，隨訪例內淋巴囊手術，隨訪10年以上，年以上，63僅行一次手術即獲長期療效，僅行一次手術即獲長期療效，13曾再次行曾再次行分流術，分流術，4行兩次以上分流術，余行兩次以上分流術，余20因分流術因分流術無效而行其它手術無效而行其它手術Gialloli報道報道454例內淋巴囊手術病例中，例內淋巴囊手術病例中，65以以及及26例唯一有聽力耳手術病人取得了良好的遠期效例唯一

10、有聽力耳手術病人取得了良好的遠期效果。果。盧永德報告手術盧永德報告手術24例，隨訪例，隨訪3年，眩暈控制率達年，眩暈控制率達80，但聽力有進行性減退趨勢；王正敏和張玉梅報，但聽力有進行性減退趨勢；王正敏和張玉梅報告告67例，眩暈好轉率例，眩暈好轉率792。現在學習的是第十四頁，共28頁迷路切除術迷路切除術（labyrinthectomylabyrinthectomy）現在學習的是第十五頁，共28頁手術原則手術原則n迷路切除術的原則：完全清除患側所有前庭外周感迷路切除術的原則：完全清除患側所有前庭外周感覺器的感受上皮，以及支配該感受器的外周神經纖覺器的感受上皮，以及支配該感受器的外周神經纖維，以

11、阻斷患側前庭神經沖動信號的傳入，達到治維，以阻斷患側前庭神經沖動信號的傳入，達到治愈眩暈的目的，通過中樞代償作用，達到消除眩暈愈眩暈的目的，通過中樞代償作用，達到消除眩暈癥狀的目的。癥狀的目的。現在學習的是第十六頁，共28頁手術路徑手術路徑n目前術式有兩種：目前術式有兩種：外耳道徑路迷路切除術外耳道徑路迷路切除術乳突徑路迷路切除術乳突徑路迷路切除術現在學習的是第十七頁，共28頁外耳道徑路迷路切除術外耳道徑路迷路切除術n（1）耳道內切口，暴露中耳腔：）耳道內切口，暴露中耳腔：行耳道內切口，分離鼓膜耳道皮瓣，進入鼓室腔，除去后上部分骨性鼓環和外耳道后上方部分骨質，暴露前庭窗區和圓窗區n（2）打開前

12、庭，清除病變：）打開前庭，清除病變：切斷鐙骨肌，分離砧鐙關節，用鉤針摘除鐙骨。如砧骨長腳影響操作，可先將砧骨或砧骨長腳切除。用吸引器對準前庭窗吸引迷路內積膿及膜迷路。再將鉤針伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其他內耳膜性碎片。現在學習的是第十八頁，共28頁外耳道徑路迷路切除術外耳道徑路迷路切除術n（3）用微型電鉆磨除前庭窗和圓窗之間鼓岬的骨質。）用微型電鉆磨除前庭窗和圓窗之間鼓岬的骨質。先在兩窗前部磨溝，后磨開后部骨質，用鉤針取出鼓岬骨質，使耳蝸底轉及前庭廣泛暴露。將直角鉤針伸入前庭窗，向前上方去除前半規管壺腹，向正上方去除外半規管壺腹，向后下方去除后半規管壺腹，向前磨開耳蝸并吸除之，亦可用鉤針以棉

13、球試擦，使病變組織及感覺上皮完全清除n（4）術腔沖洗、填塞。）術腔沖洗、填塞。用清毒生理鹽水沖洗后，前庭內滴入無水乙醇，并填入浸以鏈霉素或慶大霉霉素、新霉素的明膠海綿。中耳腔內填入明膠海綿碎片，鼓膜耳道皮瓣復位，外耳道內填入碘仿紗條。現在學習的是第十九頁，共28頁乳突徑路迷路切除術乳突徑路迷路切除術n（1）做耳內切口或耳后切口，行常規乳突根治術，做到）做耳內切口或耳后切口，行常規乳突根治術，做到“輪廓化輪廓化”，顯露，顯露3個半規管的外形、乙狀竇、竇腦膜角、個半規管的外形、乙狀竇、竇腦膜角、二腹肌嵴、前庭窗、圓窗及鼓岬二腹肌嵴、前庭窗、圓窗及鼓岬n（2）切開半規管：）切開半規管：將外半規管磨開

14、，向前達壺腹，向后、向下至后半規管繞過處。于外半規管的上方，磨開前半規管及其壺腹，磨開位置應于前半規管的下部，若于其上部磨開易損傷硬腦膜板。于外半規管的后下、乙狀竇骨板的前方，磨開后半規管及其壺腹，磨開位置應于后半規管的前部，若向后磨易損傷乙狀竇。切開這3個彎曲的半規管，用細鉤針及吸引管去除膜迷路及其壺腹現在學習的是第二十頁，共28頁乳突徑路迷路切除術乳突徑路迷路切除術n（3）切開前庭：）切開前庭：將鐙骨自前庭窗取出，用鉆頭擴大前庭窗，去除兩窗間骨質，以鉤針及吸引管伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其囊斑n（4）切開耳蝸：）切開耳蝸：自前庭窗向前除去鼓岬外層骨質，暴露蝸管，沿基底轉向前磨開蝸管，暴露

15、蝸軸。清除病灶，但注意勿傷耳蝸底，以免通入內耳道引起腦脊液漏。至此，3個半規管開放，前庭及耳蝸暴露，病變清除，成為一相通的術腔n（5）術腔沖洗、填塞：）術腔沖洗、填塞：術腔用消毒生理鹽水沖洗后，迷路骨腔內滴入無水乙醇，填入浸有鏈霉素或慶大霉霉素、新霉素的明膠海綿。外覆蓋游離顳肌筋膜。手術腔按乳突手術常規處理現在學習的是第二十一頁，共28頁手術適應證手術適應證.內科治療失敗的病人內科治療失敗的病人 在給予利尿劑、前庭鎮靜劑、在給予利尿劑、前庭鎮靜劑、血管擴張劑等藥物對癥治療后，仍不能控制眩暈發作血管擴張劑等藥物對癥治療后，仍不能控制眩暈發作和進行性聽力減退。一般經過和進行性聽力減退。一般經過1年

16、以上的保守治療無年以上的保守治療無效者，方可考慮手術治療。效者，方可考慮手術治療。.晚期病人耳蝸功能完全損失，耳鳴嚴重。聽力重度晚期病人耳蝸功能完全損失，耳鳴嚴重。聽力重度損傷，仍不能控制眩暈發作，應考慮破壞性手術。損傷，仍不能控制眩暈發作，應考慮破壞性手術。現在學習的是第二十二頁，共28頁手術適應證手術適應證.內淋巴囊手術后眩暈消除內淋巴囊手術后眩暈消除1年以上，眩暈癥狀又復年以上，眩暈癥狀又復發而聽力仍有實用水平，可能囊內引流口封閉或堵發而聽力仍有實用水平，可能囊內引流口封閉或堵塞，再次引流或換管后癥狀可消失。如癥狀復發而塞，再次引流或換管后癥狀可消失。如癥狀復發而聽力已很差，可行破壞性手

17、術。聽力已很差，可行破壞性手術。.內淋巴囊手術后，眩暈癥狀繼續存在未能緩解，內淋巴囊手術后，眩暈癥狀繼續存在未能緩解，若病人聽力仍在實用水平，可考慮經顱中窩或迷若病人聽力仍在實用水平，可考慮經顱中窩或迷路后前庭神經切斷術。若聽力已經嚴重減退，可路后前庭神經切斷術。若聽力已經嚴重減退，可行迷路破壞性手術行迷路破壞性手術現在學習的是第二十三頁，共28頁手術禁忌證手術禁忌證患耳聽力仍有實用水平者；患耳聽力仍有實用水平者；患側為唯一有聽力耳者；患側為唯一有聽力耳者；雙耳病變者。雙耳病變者。現在學習的是第二十四頁，共28頁手術要點手術要點乳突輪廓化和辨認乳突輪廓化和辨認3個半規管是手術的關鍵個半規管是手

18、術的關鍵磨開磨開3個半規管后，必須徹底清除所有膜迷路，包個半規管后，必須徹底清除所有膜迷路，包括橢圓囊斑和球囊斑；括橢圓囊斑和球囊斑；前庭腔內必須用肌片或明膠海綿填塞，以防前庭腔內必須用肌片或明膠海綿填塞，以防前庭末梢形成外傷性神經瘤；前庭末梢形成外傷性神經瘤；用鉤針刮除前庭迷路時，切勿穿破前庭內壁的球用鉤針刮除前庭迷路時，切勿穿破前庭內壁的球囊隱窩，以免發生腦脊液漏囊隱窩，以免發生腦脊液漏現在學習的是第二十五頁，共28頁手術并發癥手術并發癥腦脊液漏：穿破前庭內壁或磨除過深進入內耳道；腦脊液漏：穿破前庭內壁或磨除過深進入內耳道；面神經損傷；面神經損傷；全聾；全聾；眩暈，迷路切除不徹底或形成外傷性神經瘤；眩暈，迷路切除不徹底或形成外傷性神經瘤；腦膜炎。腦膜炎。現在學習的是第二十六頁，共28頁手術效果手術效果 國外學者國外學者Ariag