1、心力衰竭心力衰竭(Heart failure)(Heart failure)教學目標及基本要求教學目標及基本要求 : :1.掌握心力衰竭的概念 基本病因及誘因。2.熟悉心力衰竭的病例生理過程。3.掌握慢性心力衰竭的臨床表現 診斷及鑒別診斷。4.掌握慢性心力衰竭常規治療中的一般治療、擴血管藥物治療及利尿治療。5.熟悉慢性心力衰竭的檢查。一、定義一、定義u各種原因致各種原因致心肌損害心肌損害心臟收縮力下降心臟收縮力下降，心心排血量減少排血量減少組織、器官缺血組織、器官缺血+ +體體/ /肺肺循環淤循環淤血血產生產生癥狀癥狀uThe concept of Heart failure The conc

2、ept of Heart failure =Congestive heart failure= Cardiac =Congestive heart failure= Cardiac dysfunctiondysfunction 二、病因u基本病因：u原發性心肌損害心肌缺血、心肌疾病、心肌代謝障礙u心臟負荷過重前負荷或后負荷過重u誘因：感染、心律失常、血容量增加、勞累或情緒激動、治療不當、原有心臟疾病加重三、病理生理u代償機制Frank-Starling機制、心肌肥厚、神經體液因素u體液因子改變ANP、Vasopressin、Bradykininu舒張功能不全(Diastolic Dysfunc

3、tion)u心肌損害和心肌重塑(Remodeling)四、分類(Classification)u按解剖分：按解剖分：左心衰左心衰( left ventricular ( left ventricular failure)failure)、右心衰右心衰( right ventricular ( right ventricular failure)failure)和和全心衰全心衰( both side failure)( both side failure)u按病程分：按病程分：急性急性(acute)(acute)心衰、心衰、慢性慢性(chronic)(chronic)心衰心衰u按功能分：按功能分

4、：收縮性收縮性(systolic)(systolic)心衰、心衰、舒張舒張性性(diastolic)(diastolic)心衰心衰心功能分級（NYHA）u級：無癥狀(No symptom)u級：體力活動輕度受限(slight activity limiting)u級：體力活動明顯受限(severe activity limiting)u級：休息時仍有癥狀(symptom at resting)慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure)：左心衰(Left ventricular failure)臨床表現臨床表現(Clinical Findings)(Clinical Findin

5、gs)：v癥狀癥狀(Symptoms)(Symptoms)肺淤血表現肺淤血表現呼吸困難呼吸困難(Dyspnea)(Dyspnea)：勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難(Exertional Dyspnea)(Exertional Dyspnea)、端坐呼吸、端坐呼吸(Orthopnea)(Orthopnea)、夜間陣發性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難(Paroxymal nocturnal Dyspnea (Paroxymal nocturnal Dyspnea 、急性肺水、急性肺水腫腫(Acute Pulmonary Edema)(Acute Pulmonary Edema)2021/7/9119

6、、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-192022-3-192022-3-193/19/2022 11:32:53 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-192022-3-192022-3-19Mar-2219-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-192022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-19

7、3/19/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月19日星期六2022-3-192022-3-192022-3-1915、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年3月2022-3-192022-3-192022-3-193/19/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022-3-192022-3-19March 19, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-19咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血心排出量不足表現心排出量不足表現乏力、疲倦、頭昏、心慌乏力、疲倦、頭昏、心慌少尿少尿v體征體征

8、(Signs)(Signs)肺部濕羅音肺部濕羅音(Rales)(Rales)心臟體征：心臟擴大心臟體征：心臟擴大(Cardiac (Cardiac Enlargement)Enlargement)？P2P2亢進、舒張期奔馬律亢進、舒張期奔馬律(S3 (S3 Gallop rhythm)Gallop rhythm)右心衰(Right ventricular failure)u臨床表現：體循環淤血臨床表現：體循環淤血(Systemic (Systemic Congestion)Congestion)所致所致癥狀：消化道及肝淤血所致腹脹、食欲癥狀：消化道及肝淤血所致腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐不振、惡

9、心、嘔吐體征：水腫、頸靜脈怒張、肝大、腹水、體征：水腫、頸靜脈怒張、肝大、腹水、右心大，三尖瓣返流右心大，三尖瓣返流全 心 衰 竭u癥狀和體征: 可同時有程度不同的肺循環和體循環淤血的癥狀和體征u超聲心動圖：準確評估心臟的結構和功能u放射性核素檢查：放射性核素心血池顯像u有創血流動力學檢查診斷u基礎心臟病證據u肺循環和/或體循環淤血的癥狀和體征u心臟功能異常的證據鑒別診斷u支氣管哮喘u心包積液、縮窄性心包炎u肝硬化腹水伴下肢水腫治療u目的：目的： 1. 1. 糾正血流動力學異常，緩解癥狀糾正血流動力學異常，緩解癥狀; ; 2. 2. 提高運動耐力，改善生活質量提高運動耐力，改善生活質量; ;

10、3. 3. 防止心肌進一步損害防止心肌進一步損害; ; 4. 4. 降低死亡率。降低死亡率。治療方法：1 1、病因治療、病因治療 如控制高血壓如控制高血壓; ;瓣膜病不失時機的手術糾治；瓣膜病不失時機的手術糾治；消除誘因如控制感染、心律失常等。消除誘因如控制感染、心律失常等。2 2、一般治療、一般治療 (1)(1)限制體力活動；限制體力活動； (2)(2)限制鈉鹽攝入。限制鈉鹽攝入。3 3、藥物治療、藥物治療uI I級：控制危險因素；級：控制危險因素；ACEIACEIuIIII級：級：ACEIACEI；利尿劑；利尿劑；受體阻斷劑；用受體阻斷劑；用或不用地高辛或不用地高辛uIIIIII級：級：A

11、CEIACEI；利尿劑；利尿劑；受體阻斷劑；地受體阻斷劑；地高辛高辛uIVIV級：級：ACEIACEI；利尿劑；利尿劑；受體阻斷劑；地受體阻斷劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩定后慎高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩定后慎用用受體阻斷劑。受體阻斷劑。Stages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic HFStages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic HF心力衰竭治療藥物(1)1)利尿劑利尿劑 唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留

12、的藥物。適用于有淤血癥狀的的藥物。適用于有淤血癥狀的CHFCHF，利尿劑長，利尿劑長期使用可使心衰病人交感神經系統與腎素一期使用可使心衰病人交感神經系統與腎素一血管緊張素系統進一步激活，故宜與血管緊張素系統進一步激活，故宜與ACEIACEI類類藥物并用。藥物并用。 具體用法具體用法u輕度心衰輕度心衰: : 雙克雙克25mg25mg，bid-tidbid-tid，或與氨苯喋啶，或與氨苯喋啶50mg50mg， bid-tidbid-tid，合并、間歇應用。，合并、間歇應用。中、重度心衰中、重度心衰: : 呋塞米呋塞米20-40mg20-40mg， qd-bidqd-bid，口服或靜注，口服或靜注,

13、 ,最大最大400mg/d400mg/d。也可與其他不同作用的利尿劑。也可與其他不同作用的利尿劑聯合使用，如螺內酯聯合使用，如螺內酯( (安體舒通安體舒通)20-40mg)20-40mg， qd-bid qd-bid ，口服，并可靜滴氨茶堿，口服，并可靜滴氨茶堿0.25-0.5g0.25-0.5g，以增加腎小球濾過率而加強利尿效果。心衰以增加腎小球濾過率而加強利尿效果。心衰合并腎功能不全者，常需大劑量呋塞米靜脈合并腎功能不全者，常需大劑量呋塞米靜脈給藥方可奏效。給藥方可奏效。 托拉塞米托拉塞米 10-20mg qd-bid 10-20mg qd-bid 最大劑量最大劑量20mg/d20mg/d

14、u利尿劑不良反應：利尿劑不良反應： （1 1）電解質紊亂；）電解質紊亂； （2 2）神經內分泌激活；）神經內分泌激活； （3 3）低血壓和氮質血癥。）低血壓和氮質血癥。( (3)抗腎素-血管緊張素系統的相關藥物（ACE 、ARB拮抗劑)u血管緊張素轉換酶抑制劑（血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEACE）u 應用要點：應用要點： 適用于適用于EF40%EF265mol/L(3mg/dl)265mol/L(3mg/dl)、高血鉀（、高血鉀（5mmol/L5mmol/L）、低）、低血壓（血壓（SBP90mmHgSBP1010次次; ;竇性心律者，可參竇性心律者，可參考臨床癥狀好轉或血清地高辛濃度考臨床癥

15、狀好轉或血清地高辛濃度(1.5-2.0ng/ml)(1.5-2.0ng/ml)。u洋地黃使用過程中，應注意誘發其中毒的因洋地黃使用過程中，應注意誘發其中毒的因素素; ;中毒的臨床表現中毒的臨床表現; ;一旦出現毒性反應，應一旦出現毒性反應，應立即停藥，并給予相應處理。立即停藥，并給予相應處理。洋地黃中毒的臨床表現心臟表現心臟表現 主要是各種心律失常主要是各種心律失常: :最常見者為最常見者為室性早搏室性早搏, ,多表現為二聯律。快速性房性心律多表現為二聯律。快速性房性心律失常又伴有傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性失常又伴有傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現。表現。胃腸道表現胃腸道表現 惡心、嘔吐。惡

16、心、嘔吐。中樞神經系統表現中樞神經系統表現 視力模糊、黃視、倦怠視力模糊、黃視、倦怠等，但十分罕見。等，但十分罕見。洋地黃中毒的處理停藥；對快速性心律失常者，如有低鉀血癥靜脈補鉀，同時停用排鉀利尿劑；如不低可用利多卡因或苯妥英鈉。禁用電復律。傳導阻滯及緩慢心律失常者，可用阿托品皮下或靜脈注射，一般不需要安置臨時心臟起搏器。2）非洋地黃甙正性肌力藥u受體激動劑受體激動劑 * *多巴胺多巴胺1-3g/kg1-3g/kgminmin靜滴。選擇性擴張靜滴。選擇性擴張腎臟及腸系膜動脈且有利尿作用；故宜用小腎臟及腸系膜動脈且有利尿作用；故宜用小劑量。劑量。 * *多巴酚丁胺多巴酚丁胺 1-2g/kg1-2

17、g/kgminmin劑，可增至劑，可增至2.5-l0g/kg2.5-l0g/kgminmin，主要刺激，主要刺激1 1 腎上腺受腎上腺受體，兼有體，兼有22受體和受體和受體輕度刺激作用。可受體輕度刺激作用。可直接產生正性肌力作用并反射性擴張動脈血直接產生正性肌力作用并反射性擴張動脈血管，減低心臟后負荷，使心排血量增加。本管，減低心臟后負荷，使心排血量增加。本藥連用藥連用7272小時以上可因小時以上可因1 1受體下調而失效，受體下調而失效，故應間歇給藥故應間歇給藥。磷酸二酯酶抑制劑u抑制環苷酸抑制環苷酸(cAMP)(cAMP)降解而升高細胞內降解而升高細胞內cAMPcAMP水水平，從而發揮正性肌

18、力和正性松弛作用。適平，從而發揮正性肌力和正性松弛作用。適于短期治療嚴重或難治性心衰。于短期治療嚴重或難治性心衰。 * *氨力農氨力農(amrinone)(amrinone)負荷量負荷量0.75mg/kg0.75mg/kg靜注，靜注，繼以繼以5-l0g/kg5-l0g/kgminmin靜滴。靜滴。 * *米力農米力農(mnrinone)2.5mg(mnrinone)2.5mg，靜注，靜注7.5mg7.5mg加加入入5%GS250ml5%GS250ml中以中以0.375-0.75g/kg0.375-0.75g/kgminmin靜滴。靜滴。 * *維司力農維司力農(Vesnavinone)60mg

19、/d(Vesnavinone)60mg/d口服。本口服。本藥是一種喹啉酮類衍生物，有很強的正性肌藥是一種喹啉酮類衍生物，有很強的正性肌力作用，且不增加心率。與地高辛、力作用，且不增加心率。與地高辛、ACEIACEI制制劑聯合應用治療難治性心衰。劑聯合應用治療難治性心衰。（5）受體阻滯劑u應用要點：應用要點： 1)1)慢性心衰慢性心衰 NYHANYHA、級，級，LVEF40% LVEF40% ，病，病情穩定必須使用，除非有禁忌證；情穩定必須使用，除非有禁忌證； 2)2)癥狀改善在用藥癥狀改善在用藥2-32-3個月后，早期可能反個月后，早期可能反應不良，應堅持用藥；應不良，應堅持用藥； 3)NYH

20、A 3)NYHA 級者，需要在病情穩定后（級者，需要在病情穩定后（4 4天內天內未靜脈用藥；無液體潴留），在專科醫師指未靜脈用藥；無液體潴留），在專科醫師指導下應用；導下應用； 4)4)應在應在ACEACE、利尿劑基礎上應用，也可與、利尿劑基礎上應用，也可與地高辛合用；地高辛合用； 5)5)從小劑量開始，每從小劑量開始，每2-42-4周劑量加倍，達最周劑量加倍，達最大耐受量維持大耐受量維持。u禁忌證：禁忌證： 1 1）支氣管痙攣；）支氣管痙攣； （2 2）心動過緩（）心動過緩（5050次次/min/min）；）； （3 3）度或以上房室傳導阻滯（起搏術后度或以上房室傳導阻滯（起搏術后除外）；除

21、外）； （4 4）明顯液體潴留。）明顯液體潴留。制 劑目前僅推薦使用有三種制劑：目前僅推薦使用有三種制劑：u比索洛爾（康可、博蘇）比索洛爾（康可、博蘇）1.251.2510mg qd10mg qdu卡維地洛（達利全、金絡）卡維地洛（達利全、金絡）3.1253.12525mg bid25mg bidu美托洛爾（琥珀酸緩釋劑）美托洛爾（琥珀酸緩釋劑）12.512.5200mg qd200mg qd(2)血管擴張劑u減輕心臟前后負荷，從而減低氧耗量，改善減輕心臟前后負荷，從而減低氧耗量，改善心功能。心功能。u1 1）適應證）適應證 心功能心功能、級的慢性級的慢性CHFCHF等；等； 瓣膜返流性疾病、

22、室間隔缺損等；瓣膜返流性疾病、室間隔缺損等； 動脈擴張藥不宜用于阻塞性疾病，如二尖動脈擴張藥不宜用于阻塞性疾病，如二尖瓣、主動脈瓣狹窄及左室流出道梗阻等疾病。瓣、主動脈瓣狹窄及左室流出道梗阻等疾病。u2)2)禁忌證禁忌證 血容量不足、低血壓、腎衰。血容量不足、低血壓、腎衰。硝普鈉 強力擴張小動脈和靜脈。適用于急性左心強力擴張小動脈和靜脈。適用于急性左心衰伴重度高血壓衰伴重度高血壓; ;重度重度CHFCHF二尖瓣和二尖瓣和( (或或) )主動主動脈瓣關閉不全脈瓣關閉不全; ;慢性慢性CHFCHF急性惡化等。急性惡化等。 用法用法: :初始量初始量l0l0g/min,g/min,每每5min5mi

23、n增加增加5 5 l0l0g/ming/min，直至發生療效或低血壓等副作用。，直至發生療效或低血壓等副作用。最大劑量最大劑量300300g/ming/min。最主要副作用是低血壓，。最主要副作用是低血壓，停藥停藥l0minl0min后可恢復。情況緊急時可輸注多巴后可恢復。情況緊急時可輸注多巴胺。連續應用一周以上注意硫氰化物中毒、胺。連續應用一周以上注意硫氰化物中毒、變性血紅蛋白血癥等。變性血紅蛋白血癥等。硝酸酯類制劑u主要擴張靜脈和肺小動脈，靜注輕度擴張主要擴張靜脈和肺小動脈，靜注輕度擴張外周小動脈。外周小動脈。 消心痛消心痛10-20mg10-20mg，tid-qidtid-qid口服。口

24、服。 硝酸甘油硝酸甘油5-10mg5-10mg加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml，開始開始5-10g/min5-10g/min靜滴，每靜滴，每5-10min5-10min增加增加5-5-10g10g，待癥狀改善或血壓降至，待癥狀改善或血壓降至90-l00mmHg, 90-l00mmHg, 以維持量滴注。尤適用于中度心衰合并急以維持量滴注。尤適用于中度心衰合并急性心梗、高血壓患者。性心梗、高血壓患者。Primary Targets of Treatment in HF4.其它治療措施心臟移植雙心室起搏及心臟輔助裝置舒張性心力衰竭的治療治療原則：治療原則： 病因治療：如降壓；改善

25、心肌缺血；嚴重主動脈病因治療：如降壓；改善心肌缺血；嚴重主動脈瓣狹窄人造瓣膜置換術后以及逆轉左室肥厚的藥物瓣狹窄人造瓣膜置換術后以及逆轉左室肥厚的藥物應用如應用如ACEACE制劑、鈣拮抗劑、制劑、鈣拮抗劑、 受體阻滯劑等。受體阻滯劑等。 降低肺靜脈壓：適當應用利尿劑、硝酸酯類制劑。降低肺靜脈壓：適當應用利尿劑、硝酸酯類制劑。 維持竇性心律，心率宜控制在維持竇性心律，心率宜控制在60-9060-90次次minmin。 改善左室舒張功能早期充盈可選用鈣拮抗劑。改善左室舒張功能早期充盈可選用鈣拮抗劑。 避免使用正性肌力藥，洋地黃增加細胞內鈣負荷，避免使用正性肌力藥，洋地黃增加細胞內鈣負荷，對改善心室

26、舒張功能不利，但在快速型心房顫動時對改善心室舒張功能不利，但在快速型心房顫動時例外。例外。 急性左心衰1、病因：冠心病急性心肌梗死、乳頭肌斷裂、室冠心病急性心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔間隔穿孔感染性心內膜炎：瓣膜穿孔、腱索斷裂感染性心內膜炎：瓣膜穿孔、腱索斷裂其他：高血壓危象、心臟病合并快速心律其他：高血壓危象、心臟病合并快速心律失常、輸液過快、重癥心肌炎失常、輸液過快、重癥心肌炎2、臨床表現突發嚴重呼吸困難突發嚴重呼吸困難交感神經極度興奮交感神經極度興奮粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰血壓下降、休克血壓下降、休克肺部滿布濕羅和哮鳴音肺部滿布濕羅和哮鳴音S1S1低鈍、心動過速、低鈍、心動過速、S3S3奔馬律奔馬律3、診 斷基礎心臟疾病典型臨床表現基礎心臟疾病典型臨床表現與支氣管哮喘鑒別與支氣管哮喘鑒別4、治療強心、利尿、擴血管強心、利尿、擴血管吸氧、鎮靜、氨茶堿吸氧、鎮靜、氨茶堿頭高腳低回血少頭高腳低回血少去除病因把病治去除病因把病治9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1922.3.19Saturday,