1、1慢 性 腎 衰 竭河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科杜正光2慢 性 腎 衰 竭(chronic renal failure，CRF)CRF3概 念-1CRFCRF：CRF以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌功能異常為主要表現(xiàn)是指所有原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病所致進(jìn)行性腎功能減退而至衰竭慢性腎衰竭是一個(gè)臨床綜合征4概 念-2 尿毒癥（uremiauremia）: :腎衰竭終末期 年發(fā)病率：100/l00萬(wàn)CRF5慢性腎衰竭分期CRF分 期Cr(mol/L)Ccr(ml/min)臨床表現(xiàn)腎功能代償期13350無(wú)氮 質(zhì) 血 癥 期4455025輕度貧血、夜尿增多腎衰竭期4452510尿

2、毒癥癥狀尿 毒 癥 晚 期80010尿毒癥癥狀明顯6病 因 原發(fā)腎小球疾病 繼發(fā)腎小球疾病 梗阻性腎臟疾病 慢性間質(zhì)性腎病 腎血管性腎疾病 先天性腎臟疾病 遺傳性腎臟疾病CRF7國(guó) 內(nèi) 外 常 見(jiàn) 病 因 國(guó)外常見(jiàn)的病因糖尿病腎病高血壓腎損害腎小球腎炎多囊腎 我國(guó)常見(jiàn)的病因原發(fā)性腎炎高血壓腎損害糖尿病腎病慢性腎盂腎炎CRF8發(fā)病機(jī)制 腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制CRF9腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制 健存腎單位學(xué)說(shuō) 矯枉失衡學(xué)說(shuō) 腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō) 腎小管高代謝學(xué)說(shuō) 其他CRF10機(jī)制1-健存腎單位學(xué)說(shuō) 腎實(shí)質(zhì)疾病腎單位破壞余下的健存腎單位代償代償性肥大 增強(qiáng)腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管處

3、理濾液的功能；健存腎單位越來(lái)越少 不能達(dá)到人體代謝的最低要求時(shí)腎衰竭。CRF11機(jī)制2-矯枉失衡學(xué)說(shuō) 腎衰竭時(shí)一系列病態(tài)現(xiàn)象機(jī)體要作相應(yīng)調(diào)整(調(diào)整過(guò)度即矯枉) 而發(fā)生新的失衡。CRF12機(jī)制3-腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)(“三高”學(xué)說(shuō)) 當(dāng)腎單位破壞至一定數(shù)量，余下的每個(gè)腎單位代謝廢物的排泄負(fù)荷增加，因而代償?shù)匕l(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過(guò)。CRF13機(jī)制4-腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)(“三高”學(xué)說(shuō))腎小球內(nèi)“三高”可引起：腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，繼而發(fā)生硬化；腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，損害腎小球而促進(jìn)硬化；腎小球通透性增加，使蛋白尿增加而

4、損傷腎小管間質(zhì)。CRF14機(jī)制5-腎小管高代謝 慢性腎衰竭的進(jìn)展和小管間質(zhì)損害的嚴(yán)重程度密切相關(guān) 慢性腎衰時(shí)健存腎單位的腎小管呈代償性高代謝狀態(tài)耗氧量增加、氧自由基產(chǎn)生增多腎小管損害、間質(zhì)炎癥及纖維化；CRF15機(jī)制6-其他 在腎小球內(nèi)“三高”情況下，腎組織內(nèi)血管緊張素水平增高，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等因子表達(dá)增加，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多，而造成腎小球硬化。CRF16機(jī)制7-其他 過(guò)多蛋白從腎小球?yàn)V出，會(huì)引起腎小球高濾過(guò)，而且近曲小管細(xì)胞通過(guò)胞飲作用將蛋白吸收后，可引起腎小管和間質(zhì)的損害，導(dǎo)致腎單位功能喪失；CRF17機(jī)制8-其他 脂質(zhì)代謝紊亂：低密度脂蛋白可刺激系膜細(xì)胞增生，繼而發(fā)生腎小球硬化，促使腎功能

5、惡化。CRF18機(jī)制9-尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 尿毒癥毒素 內(nèi)分泌異常CRF19尿毒癥毒素：小分子含氮物質(zhì)：肌酐、尿素、尿酸、胺類 等蛋白質(zhì)的代謝廢物。中分子毒性物質(zhì)：分子量為500-5000. 過(guò)多的激素(如甲狀旁腺素等)；正常代謝時(shí)產(chǎn)生的中分子產(chǎn)物等。大分子毒性物質(zhì)：多肽和某些小分子蛋白積蓄，如 2 2微球蛋白微球蛋白、溶菌酶等。CRF20臨床表現(xiàn) 慢腎衰的早期：表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀 殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，尿毒癥癥狀才會(huì)逐漸表現(xiàn)出來(lái)。CRF21臨床表現(xiàn)-胃腸道癥狀 食欲不振是慢性腎衰常見(jiàn)的最早期表現(xiàn) 尿毒癥時(shí)多有惡心、嘔吐 消化道出血：胃粘膜糜爛

6、或消化性潰瘍CRF22臨床表現(xiàn)-心血管-11動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病是主要死亡原因之一 本病動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，血液透析患者更甚于未透析者。 腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化 主要是由高脂血癥和高血壓所致 可能與血PTH增高有關(guān)CRF23臨床表現(xiàn)-心血管-22高血壓左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化以及加重腎損害 容量依賴性高血壓：鈉水潴留 腎素依賴性高血壓：腎素增高CRF24臨床表現(xiàn)-心血管-33心包炎 尿毒癥性心包炎:毒素潴留,血小板功能減退,感染等。 透析相關(guān)性心包炎：透析不充分者，心包積液多為血性，可能是毛細(xì)血管破裂所致，加強(qiáng)透析治療可有療效。CRF25臨床表現(xiàn)-心血管-44心力衰

7、竭 是常見(jiàn)死亡原因之一 與鈉、水潴留,高血壓等有關(guān) 可能與尿毒癥心肌病有關(guān) 尿毒癥心肌病的病因可能與代謝廢物潴留和貧血等因素有關(guān) 表現(xiàn)：心臟擴(kuò)大、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、心律失常等 經(jīng)透析后上述心臟改變可部分恢復(fù)正常CRF26臨床表現(xiàn)-血液系統(tǒng)表現(xiàn)-11貧血 正常色素性正細(xì)胞性貧血 腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素(EPO)(EPO)減少減少 紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短 尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制 造血原料缺乏: 鐵、葉酸等缺乏 失血：血液透析過(guò)程失血或頻繁的抽血化驗(yàn)CRF27臨床表現(xiàn)-血液系統(tǒng)表現(xiàn)-22出血傾向 表現(xiàn)：皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等 出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板

8、第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力異常等引起凝血障得所致。 其病因可能是能透析出的某些尿毒癥毒素引起的 透析常能迅速糾正出血傾向。CRF28臨床表現(xiàn)-血液系統(tǒng)表現(xiàn)-33白細(xì)胞異常 WBC數(shù)多正常 白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱 容易發(fā)生感染 透析后可改善CRF29臨床表現(xiàn)-呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長(zhǎng) 體液過(guò)多可引起肺水腫 尿毒癥肺：肺部x線 “蝴蝶翼”征，透析可迅速改善 胸膜炎：胸腔積液CRF30臨床表現(xiàn)-神經(jīng)、肌肉癥狀-1 中樞神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變CRF31臨床表現(xiàn)-神經(jīng)、肌肉癥狀-2 疲乏、失眠、注意力不集中是慢腎衰的早期癥狀之一。 性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤。 尿

9、毒癥時(shí)常有精神異常、對(duì)外界反應(yīng)淡漠、驚厥、幻覺(jué)、昏迷等。CRF32臨床表現(xiàn)-神經(jīng)、肌肉癥狀-3 感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著 肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感、不安腿綜合征、深反射遲鈍或消失、肌肉無(wú)力、感覺(jué)障礙。 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀在透析后可消失或改善。CRF33臨床表現(xiàn)-皮膚癥狀 皮膚瘙癢：鈣鹽在皮膚以及神經(jīng)末悄沉積和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān) 尿毒癥面容:膚色較深并萎黃，浮腫(貧血，尿素結(jié)晶沉著)CRF34臨床表現(xiàn)-腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 是指尿毒癥時(shí)骨損害的總稱 包括：纖維性骨炎 腎性骨軟化癥 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥 鋁中毒性軟骨病 再生障礙性骨病 透析相關(guān)性淀粉樣變骨病CRF35腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥-纖

10、維性骨炎 繼發(fā)性甲旁亢，使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，引起骨鹽溶化，骨質(zhì)重吸收，骨的膠原基質(zhì)破壞，而代以纖維組織，形成纖維性骨炎。 嚴(yán)重者發(fā)生囊腫樣損害CRF36腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥-腎性骨軟化癥 l，25(OH)2D3不足，骨組織鈣化障礙。 血鈣低，甲狀旁腺輕度增生，x線有骨軟化癥的表現(xiàn)，成人以脊柱和骨盆表現(xiàn)最早、突出，可有變形。CRF37腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥-骨質(zhì)疏松癥 代謝性酸中毒需動(dòng)員骨中的鈣到體液中進(jìn)行緩沖，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣和骨質(zhì)疏松癥。 x線片有骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)，常見(jiàn)于脊柱、骨盆、股骨等處。CRF38腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥- 2微球蛋白淀粉樣變沉積于骨所致，腕骨和股骨頭有囊腫性變。 表現(xiàn)：骨囊腫、腕管綜合征、

11、關(guān)節(jié)周圍炎和病理性骨折等CRF透析相關(guān)性淀粉樣變骨病39臨床表現(xiàn)-內(nèi)分泌失調(diào) 腎素可正常或升高 血漿1，25(OH)2D3降低 血漿紅細(xì)胞生成素降低CRF40臨床表現(xiàn)-感染 并發(fā)嚴(yán)重感染，為主要死因之一 機(jī)體免疫功能低下 白細(xì)胞功能異常 尿毒癥常見(jiàn)的感染是肺部和尿路感染 透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染、肝炎病毒感染。CRF41臨床表現(xiàn)-代謝失調(diào)及其他-11體溫過(guò)低 基礎(chǔ)代謝率常下降 體溫與氮質(zhì)血癥程度呈負(fù)相關(guān)CRF42臨床表現(xiàn)-代謝失調(diào)及其他-22碳水化合物代謝異常 空腹血糖正常或輕度升高 糖耐量減低 外周組織對(duì)胰島素的應(yīng)答受損 慢腎衰時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少，因?yàn)橐葝u素在遠(yuǎn)端小管降解，慢腎

12、衰時(shí)降解減少。CRF43臨床表現(xiàn)-代謝失調(diào)及其他-33高尿酸血癥 尿酸主要由腎清除 當(dāng)GRF2Oml/min時(shí)，則有持續(xù)性高尿酸血癥CRF44臨床表現(xiàn)-代謝失調(diào)及其他-44脂代謝異常 高甘油三脂血癥 高密度脂蛋白降低 極低及低密度脂蛋白升高 膽固醇水平正常CRF45臨床表現(xiàn)-(一)水1. 失水：繼發(fā)感染、吐、瀉等2. 水潴留：水腫、高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫CRF水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)46臨床表現(xiàn)-（二）鈉失鈉：入量不足、丟失鈉潴留：腎小管功能受損，尿鈉排泄水腫、高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)CRF47臨床表現(xiàn)-(三)鉀1.高鉀血癥 少尿、代謝性酸中毒、輸庫(kù)存

13、血或攝入鉀增加(包括含鉀的藥物)、或使用抑制尿中排鉀的藥物，如安體舒通等 ACEICRF水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)48臨床表現(xiàn)- 高鉀血癥嚴(yán)重心律失常，有些患者可無(wú)癥狀而突然出現(xiàn)心臟驟停 心電圖：T波高尖、PR間期延長(zhǎng)及QRS波增寬CRF水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)49臨床表現(xiàn)-2.低鉀血癥慢腎衰時(shí)低鉀血癥者罕見(jiàn)主要發(fā)生于其基礎(chǔ)疾病是腎小管間質(zhì)疾病者利尿劑、入量不足、丟失CRF水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)50臨床表現(xiàn)-(四)鈣和磷 血鈣降低：腎組織不能生成l，25(OH)2D3，鈣從腸道吸收減少所致。 血磷升高：當(dāng)殘余腎單位進(jìn)行性減少排磷減少血磷血鈣磷乘積升高(70)，使鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化血

14、鈣進(jìn)一步降低PTH分泌增加，而腎臟是PTH降解的主要場(chǎng)所繼發(fā)性甲旁亢CRF水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)51臨床表現(xiàn)-(五)鎂 當(dāng)GFR2Omlmin時(shí)，常有輕度高鎂血癥。CRF水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)52（六）鋁鋁蓄積：鋁中毒性腦病、鋁骨病、鋁中毒性貧血等。原因：含鋁制劑、透析用水有關(guān)。臨床表現(xiàn)-CRF水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)53臨床表現(xiàn)-(七)酸中毒 慢腎衰時(shí)，代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留。 血HCO-3濃度下降 腎小管分泌氫離子的功能受損 腎小管制造NH+4的能力差 酸中毒是尿毒癥最常見(jiàn)的死因之一CRF水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)54化 驗(yàn) 檢 查 1.血常規(guī)：Hb、PLT、

15、WBC 2.尿檢查：滲透壓、比重、蛋白、 WBC、 RBC、管型 3.腎功能：BUN、Cr、CCr 4.血生化：蛋白、電解質(zhì)、酸堿代謝 5.其他：B超、腎圖、IVP等CRF55診 斷 慢性腎衰竭診斷：病史、體征及化驗(yàn) 對(duì)于慢腎衰患者，應(yīng)盡可能地查出其基礎(chǔ)疾病。CRF56診 斷-1一、基礎(chǔ)疾病的診斷 二、尋找促使腎衰竭惡化的因素血容量不足：可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，加重慢腎衰，常見(jiàn)于有鈉水丟失的患者。感染：常見(jiàn)的是呼吸道感染，敗血癥伴低血壓時(shí)對(duì)慢腎衰影響大。尿路梗阻：最常見(jiàn)的是尿路結(jié)石CRF57診 斷-2二、尋找促使腎衰竭惡化的因素心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物：如使用氨基糖甙類抗生素、造影劑等。

16、急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)高血壓：如惡性高血壓或高血壓的降壓過(guò)快過(guò)劇。高鈣血癥、高磷血癥。CRF58鑒 別 診 斷 消化系統(tǒng)疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)疾病 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病CRF59治 療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 三、并發(fā)癥的治療四、腎替代療法：透析與腎移植CRF60治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素 有些引起慢腎衰的基礎(chǔ)疾病在治療后有可逆性 糾正某些使腎衰竭加重的可逆因素，可使腎功能獲得改善CRF61延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 (一)飲食治療 1. 限制蛋白飲食:低優(yōu)質(zhì)蛋白0.6g/kg.d2高熱量攝入: 3O千卡kg.d3其他 低鈉飲食：水腫、高血壓和少

17、尿者。低鉀飲食：尿少低磷飲食嚴(yán)格控制進(jìn)水量：有尿少、水腫,心力衰竭者。4. 透析的患者，應(yīng)改為透析的飲食療法。CRF62延緩慢性腎衰竭的發(fā)展(二)必需氨基酸及酮酸的應(yīng)用 酮酸本身不含氮，不會(huì)引起體內(nèi)代謝廢物增多，但價(jià)格昂貴。 EAA（必需氨基酸）CRF63延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 (三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑（四)其他 高脂血癥的治療 (五)中醫(yī)藥療法：大黃能延緩尿毒癥的發(fā)展CRF64ACEI在腎臟疾病中的作用 降低血壓 減少尿蛋白 延緩腎功能惡化CRF65ACEI作用機(jī)制 血流動(dòng)力學(xué)作用：擴(kuò)張出球小動(dòng)脈擴(kuò)張作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)高壓力、

18、高灌注和高濾過(guò)。 非血流動(dòng)力學(xué)作用：抑制細(xì)胞因子、減少蛋白尿和細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積。CRF66應(yīng)用ACEI注意事項(xiàng) 血肌酐大于350mo1/L的非透析治療患者則不宜再應(yīng)用。 高血鉀 頑固性干咳 雙腎A狹窄或孤立腎A狹窄（包括移植腎）禁用。 CRF67并發(fā)癥的治療-水、電解質(zhì)失調(diào)1鈉、水平衡失調(diào):水腫者，應(yīng)限鹽和水。2高鉀血癥 加重因素:酸中毒，藥物(含鉀藥物、ACEI等)或(和)鉀攝人過(guò)多。 限制攝入鉀 對(duì)抗鉀的心臟和骨骼肌毒性：lO葡萄糖酸鈣2Oml，緩慢靜脈注射。 促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴；5葡萄糖加RI612U靜脈注射。 促進(jìn)鉀排泄：利尿劑、離子交換樹(shù)脂、透析。CRF68并發(fā)癥

19、的治療-水、電解質(zhì)失調(diào)3代謝性酸中毒：口服或靜脈補(bǔ)堿4鈣磷平衡失調(diào)腸道磷結(jié)合藥 碳酸鈣:既可降血磷，又可供給鈣，同時(shí)還可糾正酸中毒。 氫氧化鋁凝膠:鋁中毒-癡呆、貧血、骨病等活性Vit.D:羅鈣全、法能甲狀旁腺次全切除術(shù)：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。CRF69并發(fā)癥的治療-心血管和肺并發(fā)癥1高血壓： 容量依賴性高血壓：減少水鹽的攝入 利尿、透析療法脫水 腎素依賴性高血壓： ACEI其他降壓藥物：鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑等2尿毒癥性心包炎：積極透析 心包壓塞：心包穿刺或心包切開(kāi)引流3心力衰竭：利尿、血管擴(kuò)張劑、透析療法脫水、糾正貧血、強(qiáng)心。4尿毒癥肺炎：透析療法CRF70并發(fā)癥的治療-腎性貧血 維持

20、性慢性透析，能改善貧血 促紅細(xì)胞生成素（EPO)：同時(shí)補(bǔ)足造血原料鐵和葉酸等 EPO：50-150u/kgw,1-3次/w,皮下或靜脈給藥 靶目標(biāo)值：Hb100-120g/L CRF71并發(fā)癥的治療-腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 糾正鈣磷平衡失調(diào) 甲狀旁腺次全切除術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移性鈣化和纖維性骨炎有效。CRF72并發(fā)癥的治療-感染 抗生素的選擇和應(yīng)用的原則，與一般感染相同。 選用腎毒性最小的藥物CRF73并發(fā)癥的治療-神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 充分地透析：改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀。 成功的腎移植：周圍神經(jīng)病變可顯著改善。CRF74并發(fā)癥的治療-其他 糖尿病腎衰竭患者隨著GFR不斷下降，胰島素用量逐漸減少。 皮膚瘙癢：外用藥、口服抗組胺藥、控制磷的攝入及強(qiáng)化透析，甲狀旁腺次全切除術(shù)有時(shí)對(duì)頑固性皮膚瘙癢癥有效。CRF75五. 腎替代療法1.血液凈化（blood purification） 概念：將血引出體外通過(guò)特殊的裝置，清除毒物及體內(nèi)代謝產(chǎn)物