江西省工傷保險輔助器具配置協議機構申請表_第1頁
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文檔簡介

附件3江西省工傷保險輔助器具配置協議機構申請表單位全稱：主管部門：單位地址：郵政編碼：聯系人：聯系電話：填表日期：江西省人力資源和社會保障廳制一、告知承諾事項告知內容：1.根據《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》、《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》、《江西省工傷保險協議機構管理辦法》等規定，本單位及相關人員確認填報和提交的所有信息、資料真實、準確、完整、有效，并授權同意社會保險經辦機構通過其他部門、機構、企業查詢與承諾相關的單位及其有關人員信息，用于核實承諾內容的真實性。如有不實或違規的，我單位及相關人員愿承擔法律責任。

2.提供虛假承諾涉嫌違反相關法律法規和規章的，社會保險經辦機構提請社會保險行政部門處理或移送司法部門，依法依規處理。承諾內容：1.本單位及相關人員已認真閱讀以上告知內容，已知曉相關規定。本單位及相關人員鄭重承諾，填報和提交的所有信息均真實、準確、完整、有效。

2.本單位及相關人員知悉如作出不實承諾，將被人力資源社會保障部門按《社會保險領域嚴重失信人名單管理暫行辦法》規定列入社會保險嚴重失信人名單，并接受聯合懲戒。涉及違紀違規的，依法依規處理。基本情況單位全稱營業執照注冊號或執業許可證號取得證照時間注冊或執業地址郵政編碼機構等級等級評定機構主管單位名稱單位銀行賬號信息開戶銀行名稱賬戶戶名開戶銀行賬號注冊資金業務用房建筑面積平方米法定代表人法定代表人電話實際控制人實際控制人電話主要負責人主要負責人電話聯系人聯系人電話電子郵箱職工總數技術人員總數服務項目□假肢□矯形器□生活類輔助器具□助聽器□光學助視器□假眼□假牙□假耳、假鼻、假乳、假發□其它（請注明）三、服務能力申請前費用情況

（上年度）服務人次數輔助器具銷售收入服務性收入服務能力介紹（請對已開展輔助器具配置服務年限、近三年業務收支情況、場地和科室設置、人員、設備和器材、管理制度建設、承擔工傷輔助器具配置服務能力等情況說明）輔助器具配置服務清單輔助器具編號輔助器具名稱說明備注：按照《江西省工傷保險輔助器具配置目錄》規定進行填寫。四、申報、審核意見申報單位意見（蓋章）年月日評估組意見評估組簽名：年月日社會保險經辦機構意見（蓋章）年月

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