門診診療行為管理制度?一、總則1.目的為規(guī)范門診診療行為，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，維護患者權益，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院門診各科室及其醫(yī)務人員在診療活動中的行為規(guī)范。3.基本原則遵循以患者為中心、依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療、優(yōu)質高效的原則，確保門診診療工作的科學性、準確性和安全性。二、門診診療服務規(guī)范1.掛號與候診掛號處應提供清晰、準確的掛號指引，包括科室分布、專家信息等，方便患者掛號。合理安排候診區(qū)域，確保患者有舒適、安靜的候診環(huán)境。設置足夠的座椅，配備必要的便民設施，如飲水機、衛(wèi)生間等。工作人員應及時引導患者按序就診，維持良好的就診秩序，避免擁擠和混亂。2.就診醫(yī)務人員應熱情接待患者，主動詢問病情，認真進行體格檢查，耐心解答患者疑問。嚴格執(zhí)行首診負責制，對患者的診斷、治療、轉診等負責到底。不得推諉患者，對疑難病癥應及時組織會診。書寫門診病歷應規(guī)范、準確、完整，字跡清晰，表述準確。記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療方案及醫(yī)囑等。合理檢查、合理用藥，嚴格掌握檢查和用藥指征，避免不必要的檢查和治療。優(yōu)先使用基本藥物，控制醫(yī)療費用。3.檢查與檢驗檢查科室應嚴格按照操作規(guī)程進行檢查，確保檢查結果的準確性。及時向臨床科室反饋檢查結果，并做好登記和存檔工作。檢驗科室應保證檢驗質量，嚴格執(zhí)行標本采集、送檢、檢測等流程。對危急值結果應及時報告臨床科室，并做好記錄。醫(yī)務人員應根據患者病情合理開具檢查和檢驗申請單，注明檢查項目、目的、部位等，避免重復檢查。4.治療治療科室應嚴格執(zhí)行治療操作規(guī)范，確保治療安全有效。對手術、穿刺、注射等有創(chuàng)治療，應嚴格掌握適應證和禁忌證。治療前應向患者或其家屬充分說明治療方案、風險及注意事項，取得患者或其家屬的同意并簽字確認。治療過程中應密切觀察患者病情變化，及時處理突發(fā)情況。治療后應做好隨訪和康復指導工作。5.轉診對于超出本科室診療范圍的患者，應及時辦理轉診手續(xù)。轉診科室應向接收科室詳細介紹患者病情，提供相關病歷資料。接收科室應認真評估患者病情，不得推諉轉診患者。對病情緊急的患者應優(yōu)先安排診治。三、門診病歷書寫規(guī)范1.基本要求門診病歷應由接診醫(yī)師在患者就診時及時書寫，不得拖延。病歷內容應包括患者基本信息、就診日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療意見等。病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水或中性筆，字跡工整，不得涂改。如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。2.主訴書寫主訴應簡潔明了，能準確反映患者最主要的痛苦或不適癥狀及其持續(xù)時間。一般用一兩句話概括，避免使用診斷性術語。3.現病史書寫詳細描述患者當前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀出現的部位、性質、程度、持續(xù)時間、緩解因素等。記錄診療經過，如是否就診、做過哪些檢查、治療情況及效果等。4.既往史、過敏史書寫準確記錄患者過去的健康狀況，包括患過的疾病、手術史、輸血史、傳染病史等。詳細列出患者的藥物過敏史、食物過敏史等，注明過敏藥物或食物名稱及過敏反應。5.體格檢查書寫應按照系統順序進行全面、細致的體格檢查，記錄陽性體征和重要陰性體征。檢查結果應客觀、準確，避免主觀臆斷。6.輔助檢查結果書寫及時記錄各項輔助檢查結果，注明檢查日期、檢查機構等。對重要異常結果應進行分析和說明。7.診斷書寫診斷應明確、規(guī)范，按照疾病的主次順序列出。對初步診斷和修正診斷應分別注明，必要時進行鑒別診斷。8.治療意見書寫根據患者病情制定合理的治療方案，包括藥物治療、手術治療、物理治療等。注明藥物名稱、劑量、用法、療程，手術名稱及手術日期等。四、門診醫(yī)療質量控制1.質量控制組織成立門診醫(yī)療質量控制小組，由門診辦、醫(yī)務科、護理部等相關部門人員組成。負責制定門診醫(yī)療質量控制標準、計劃和措施，定期對門診診療質量進行檢查、評估和分析。2.質量控制標準門診病歷書寫合格率應達到[X]%以上。門診診斷符合率應達到[X]%以上。門診處方合格率應達到[X]%以上。門診手術、操作并發(fā)癥發(fā)生率應控制在[X]%以下。患者對門診服務滿意度應達到[X]%以上。3.質量檢查與評估質量控制小組定期對門診病歷、處方、檢查檢驗報告等進行抽查，檢查內容包括書寫規(guī)范、診斷準確性、治療合理性等。每月對門診醫(yī)療質量指標進行統計分析，如門診人次、平均候診時間、平均診療時間等，評估門診工作效率和質量。定期收集患者對門診服務的意見和建議，通過問卷調查、現場訪談等方式進行滿意度調查，了解患者需求和期望，發(fā)現存在的問題。4.質量改進措施根據質量檢查和評估結果，針對存在的問題制定改進措施，明確責任部門和責任人，限期整改。組織醫(yī)務人員進行培訓，提高業(yè)務水平和質量意識，加強對門診診療規(guī)范的學習和掌握。建立門診醫(yī)療質量持續(xù)改進機制，定期對改進措施的效果進行跟蹤評估，不斷完善門診診療行為管理制度。五、門診醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風險評估各門診科室應定期對本科室診療過程中存在的醫(yī)療風險進行評估，識別潛在的危險因素，如藥物不良反應、手術風險、檢驗誤差等。根據風險評估結果制定相應的防范措施，降低醫(yī)療風險。2.醫(yī)療安全制度執(zhí)行嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病歷書寫制度、醫(yī)療廢物管理制度等。加強對醫(yī)療設備、設施的管理，定期進行維護、保養(yǎng)和校準，確保設備正常運行，保障醫(yī)療安全。3.醫(yī)療糾紛防范與處理加強醫(yī)患溝通，醫(yī)務人員應耐心傾聽患者訴求，及時解答患者疑問，避免因溝通不暢引發(fā)醫(yī)療糾紛。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，應立即啟動應急預案，積極采取措施妥善處理，保護患者和醫(yī)務人員的合法權益。同時，應及時進行調查分析，總結經驗教訓，提出改進措施。4.醫(yī)療安全培訓與教育定期組織醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全培訓，內容包括醫(yī)療風險防范、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)患溝通技巧等。新入職醫(yī)務人員應接受專門的醫(yī)療安全培訓，經考核合格后方可上崗。六、門診藥品管理1.藥品采購與供應藥劑科應按照醫(yī)院藥品采購計劃，及時采購臨床所需藥品，確保藥品供應。加強與藥品供應商的溝通與協調，保證藥品質量和供應渠道的暢通。建立藥品庫存管理制度，定期盤點藥品庫存，確保藥品數量準確、質量完好。2.藥品調劑藥房工作人員應嚴格按照調劑操作規(guī)程進行藥品調配，認真核對處方，確保藥品品種、劑量、用法準確無誤。向患者詳細交代藥品的用法、用量、注意事項等，指導患者正確用藥。加強對特殊藥品的管理，如麻醉藥品、精神藥品等，嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)和管理制度。3.藥品不良反應監(jiān)測醫(yī)務人員應密切觀察患者用藥后的反應，及時發(fā)現和報告藥品不良反應。藥劑科應定期收集、分析藥品不良反應報告，采取相應的措施，保障患者用藥安全。七、門診收費與退費管理1.收費管理收費處應嚴格按照物價部門規(guī)定的收費標準進行收費，做到收費準確、及時。提供多種收費方式，如現金、銀行卡、微信、支付寶等，方便患者繳費。收費人員應認真核對患者繳費信息，開具合法有效的收費票據，并妥善保管。2.退費管理患者因特殊原因需要退費的，應按照醫(yī)院退費管理制度辦理。退費申請應由相關科室醫(yī)師簽字確認，經審核批準后到收費處辦理退費手續(xù)。收費處應認真核對退費信息，將款項原路退回患者繳費賬戶，并做好記錄。八、門診信息管理1.患者信息采集與錄入掛號處、接診科室等應準確采集患者基本信息、就診信息等，并及時錄入醫(yī)院信息系統。確保患者信息的真實性、完整性和準確性，為門診診療工作提供可靠依據。2.信息系統維護與管理信息科應定期對醫(yī)院信息系統進行維護和升級，保障系統的穩(wěn)定運行。加強對信息系統的安全管理，設置不同權限的用戶賬號，防止信息泄露和惡意操作。3.信息共享與利用實現門診各科室之間的信息共享，方便醫(yī)務人員查閱患者病歷資料、檢查檢驗結果等。利用信息系統對門診醫(yī)療數據進行統計分析，為醫(yī)院管理決策提供支持。九、門診醫(yī)務人員行為規(guī)范1.職業(yè)道德樹立正確的職業(yè)道德觀，愛崗敬業(yè)，誠實守信，服務患者，奉獻社會。遵守醫(yī)療行業(yè)紀律，廉潔奉公，嚴禁收受紅包、回扣等不正當利益。2.服務態(tài)度對待患者應熱情、耐心、細心、周到，使用文明禮貌用語，尊重患者的人格和隱私。積極主動為患者解決問