腦脊液檢查及其臨床意義腦脊液（cerebrospinalfluid,

CSF）概述分布于腦室系統和蛛網膜下腔比重為1.005_無色透明細胞外液成人總量為110~200ml(平均130ml)_平均日產量約520ml主要由血循環經腦脈絡膜叢和腦內毛細血管內皮細胞濾過而生成的血漿超濾液(95％在側腦室形成)與血漿相比，其蛋白、脂質與鈣含量較低，而氯化物、葉酸與鎂的含量較高血、腦脊液、腦之間_血-腦屏障(blood-brainbarrier,BBB)

腰椎穿刺術

臨床上采集腦脊液最常用、最安全的方法側臥位腰椎穿刺術手術程序：擺體位—選穿刺點—消毒鋪巾—皮內皮下及韌帶浸潤麻醉—進針(切口朝上，針身垂直脊背平面略向患者頭端方向緩進，針穿黃韌帶及硬脊膜時有落空感，再進少許，逆時針轉動針身90°使針尖切口朝向患者頭部，拔針芯腦脊液滴出。如無液體滴出，放回針芯調整深度，或遇低顱壓者可用注射器輕輕回抽)—測初壓(伸展軀體并囑放松，壓腹或囑咳嗽觀察針頭是否在蛛網膜下腔，若考慮脊髓病變疑有椎管阻塞者應做Queckenstedt試驗)—腦脊液送檢—測終壓消毒退針封膠—術后醫囑(去枕平臥(俯臥位更好)至少6小時，壓力低者可囑飲水或補充低滲液)與觀察護理(測血壓及常規護理)臨床上腰穿失敗的常見原因與解決辦法

擺體位不當——如治療床墊太軟太厚，造成患者脊柱呈現一定弧度，使術者穿刺針進入椎旁肌肉或組織解決辦法——在治療床單下放心臟按壓板，應囑患者盡量低頭屈髖彎腰抱膝，增加腰椎間隙寬度以利于進針；另外，穿刺進針時務必使針身垂直脊背平面；掌握進針的深度有時會在正規操作情況下穿刺無法成功，此時應特別注意詢問患者有無經歷腰椎區域的外傷與手術史，必要時可做腰骶椎X線或MRI檢查腰椎穿刺指征——適應癥

◆中樞神經系統感染性疾病，做腦脊液常規、生化、細胞學及細菌學檢查以明確診斷和鑒別診斷

◆腦血管疾病，鑒別出血性抑或缺血性

◆腦外傷后鑒別腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫等

◆格林—巴利綜合征，腦部手術后及某些顱內腫瘤、變性疾病等取腦脊液檢查

◆脊髓病變取腦脊液檢查，疑有椎管阻塞做動力學試驗

◆特殊造影檢查

◆椎管內用藥及減壓引流等治療

◆眼底視乳頭水腫，顱內高壓明顯，早期腦疝，后顱窩占位病變者

◆穿刺部位有皮膚、軟組織感染、腰椎骨畸形、破壞或有結核感染者

◆生命體征不穩定，垂危、休克或躁動不安者

◆有顱底骨折腦脊液漏者

◆高頸髓病變，尤其是疑有壓迫者應慎做壓頸試驗腰椎穿刺指征——禁忌癥(相對)

◆易被污染而影響結果的準確性◆細胞破壞、變形、消失，纖維蛋白凝結，影響計數及細胞學檢查◆

糖因細胞、微生物等耗解而降低◆致病菌如隱球菌、腦膜炎雙球菌等可溶解死亡腰穿后腦脊液應立即送檢，放置過久會造成

左側臥位—袖帶纏頸接血壓計—腰穿（成功后不放腦脊液）—接測壓管（或測壓表）—助手壓病人腹部持續20秒放松（期間每隔5秒記錄腦脊液上升及下降的壓力，直到恢復初壓并穩定30秒為止）—血壓計袖帶充氣加壓并保持至20mmHg持續10秒放氣（從加壓起每隔5秒記錄腦脊液上升及下降的壓力值，直到穩定30秒不變為止）—再依次加壓至40mmHg和60mmHg，均保持10秒后放氣，依前法每隔5秒記錄各次腦脊液上升及下降壓力值，到穩定30秒不變為止）—用小方格紙繪制完整的壓力曲線圖，重點比較壓力曲線上升與下降的時間及其下降的坡度變化

注意：當加壓至60mmHg時，一般腦脊液壓力可達400mmH2O，患者可產生較明顯不適感，故壓頸試驗加壓不能高于80mmHg，以免動脈血流受阻造成腦缺血腦脊液動力學檢查（Stookey壓腹試驗和Queckenstedt壓頸試驗）

增加腹壓腦脊液壓力均勻上升，解除腹壓后能迅速回到初壓；頸部加壓到20mmHg及40mmHg時，腦脊液壓力可迅速上升至200mmH2O以上，除去頸部壓力后又能迅速降回初壓；放腦脊液后其壓力大致不變或略低——椎管通暢無阻增加腹壓時腦脊液壓力上升，除去腹壓后可回到初壓；頸部加壓至20mmHg及40mmHg時，腦脊液壓上升較慢，壓力值較低，去除頸部壓力后壓力下降較慢，常常不能回到初壓水平；放腦脊液后壓力下降較快，且終壓低于初壓——椎管有部分阻塞增加腹壓時腦脊液壓力上升，去除腹壓后下降；頸部加壓至60mmHg后腦脊液壓力亦無明顯變化；放腦脊液后終壓顯著下降——椎管有完全阻塞可能若壓一側頸靜脈腦脊液壓力上升，壓另一側不上升——提示不上升側有可能存在顱內靜脈竇閉塞（如乙狀竇靜脈血栓形成），此為Tobey-Ayer氏試驗腦脊液初壓正常，當放出5ml腦脊液后，壓力下降大于50mmH2O時，也應考慮有椎管阻塞的可能放出一些腦脊液后壓力下降很少，很快壓力又恢復到初壓水平——提示有交通性腦積水或顱內壓增高可能腦脊液動力學檢查結果的臨床分析阿亞拉（Ayala）指數可用于說明腦脊液量與壓力間的變化關系，計算公式為腦脊液終壓×放液量

Ayala指數=——————————

腦脊液初壓

Ayala指數正常值為5.5~6.5，指數值小于5，表明蛛網膜下腔容積變小，提示有椎管梗阻或顱內占位的可能；指數值大于7，表明蛛網膜下腔容積擴大，提示有交通性腦積水、腦萎縮和漿液性腦膜炎的可能側臥位腦脊液壓力高于200mmH2O以上應視為顱內壓增高，任何使腦組織體積增大或腦脊液分泌量增加吸收減少的病變均可造成顱內壓增高——顱內占位病變，尤以后顱窩腫瘤占位可明顯增高顱內壓（顱腦炎癥外傷出血梗死、心力衰竭、敗血癥、中毒、癲癇持續狀態等致腦水腫）應注意：患者躁動、精神高度緊張、頸屈曲過度、腹肌緊張、咳嗽等均可造成腦脊液壓力增高假象，應使患者安靜，身體放松，頭稍伸直后再測壓側臥位腦脊液壓力低于60mmH2O稱顱內壓降低，腦脊液循環受阻或分泌量減少可造成顱內壓降低——檢查時穿刺針位置不當或針有堵塞，脫水劑使用不當造成嚴重脫水或休克狀態，脊髓腫瘤、椎間盤病變壓迫、粘連性脊髓蛛網膜炎等造成椎管部分或完全性阻塞，顱腦外傷致腦脊液漏腦脊液動力學檢查結果的臨床分析(續)正常腦脊液為無色透明水樣液體，除人為穿刺外傷引起的血性腦脊液外，腦脊液出觀任何顏色或透明度異常均應視為病理性，但新生兒腦脊液黃色可為生理性外觀性狀學檢查腦脊液實驗室檢查——主要與穿刺損傷性出血鑒別●如為蛛網膜下腔出血，三管試驗均勻血性，靜置不凝固，離心后上液黃色，因含鐵質上液潛血聯苯胺試驗(+)，鏡下多見皺縮紅細胞●如為損傷性出血，三管試驗初為血性，逐漸變淡轉為無色透明，離心后上清為透明水樣，因無鐵質上液潛血聯苯胺試驗(-)，鏡下紅細胞形態完整注意：同樣可見部分皺縮紅細胞，因為腦脊液鹽基濃度為163毫當量／升，略大于血漿鹽基濃度(155毫當量／升)，當血液與腦脊液混和后，紅細胞在高滲溶液中會很快出現皺縮現象

紅色●腦脊液中蛋白及白細胞含量很高(每立方毫米在500以上)，或有大量細菌如腦膜炎雙球菌存在時可以呈現乳白色混濁●綠色混濁主要見于綠膿桿菌性或急性肺炎雙球菌性化膿性腦膜炎●病理性腦脊液放置6~8小時后出現蛛網狀或毛玻璃樣薄膜，是由于纖維蛋白素滲出增多所致，多見于結核性腦膜炎褐色或黑色混濁主要見于中樞神經系統腦膜黑色素瘤的侵犯外觀性狀學檢查生化學檢查葡萄糖●腦脊液中的葡萄糖來源于血液，正常值為2.5～4.4mmol／L（50~75mg／d1），其含量約為血糖的1/2～2/3，低于2.25mmol／L（45mg／d1）為異常注意：兒童與新生兒腦脊液中葡萄糖含量較成人略高，可達3.3～5.0mmol／L（60~90mg／d1），但無明顯臨床意義●血糖含量、血腦屏障的完整性以及腦脊液中糖被酵解的程度，是影響腦脊液中糖含量的主要因素（應同時查血糖水平）腦脊液中葡萄糖降低較有意義，見于●化膿菌、結核菌、真菌性腦膜炎時，被破壞的腦膜細胞釋放出葡萄糖酵解酶，將糖酵解為乳酸，使糖含量降低；感染可引發中樞神經系統代謝改變，其代謝產物抑制了血腦屏障的膜攜帶運轉功能，使從血液進入腦脊液的葡萄糖量減少●癌腫，尤其是腦膜癌病，由于癌細胞代謝活躍，可將葡萄糖迅速酵解；而癌細胞本身就能使碳水化合物發生不正常代謝，并可以阻止糖通過血腦屏障。癌腫轉移時，糖含量可降至零●腦的囊蟲病、血吸蟲病、肺吸蟲病、弓形體病等寄生蟲感染●各種原因引起的低血糖癥如胰島細胞瘤、糖尿病患者胰島素使用過量等均可致腦脊液糖含量降低●其它如神經梅毒、蛛網膜下腔出血急性期、中樞神經系統結節病、鼻咽癌、高頸位脊髓病變的深度X線或60Co放射治療，或腦脊液留置太久等，均可引起腦脊液糖降低●腦室出血或蛛網膜下腔出血，血液進入腦室系統者。其原因可能是血液直接進入腦脊液；或血液刺激下丘腦、丘腦室旁核、第Ⅳ腦室底迷走核，引起腦脊液糖含量增高●急性顱腦損傷、一氧化碳中毒、缺氧性腦病、彌漫性腦軟化等引起下丘腦損傷，產生碳水化合物代謝障礙，可致腦脊液糖含量升高●糖尿病合并神經系統損害如糖尿病性腦脊髓病變、糖尿病昏迷、糖尿病性周圍神經病變等，腦脊液糖含量可增高，最高可達11mmol／L(200mg／d1)以上●中樞神經系統病毒感染如流行性乙型腦炎、某些病毒性腦膜炎等，腦脊液糖含量可輕度增高●其它可見于早產兒、新生兒時期或高糖輸液時腦脊液中葡萄糖升高見于●腦脊液蛋白質來源于血漿和自身合成，正常含量約為血漿濃度的0.5％，且隨不同部位而有差異，腦室0.05～0.15g／L，小腦延髓池0.1～0.25g／L，腰池0.15～0.4g／L●隨年齡不同也有所差別，正常兒童腦脊液蛋白含量0.1～0.2g／L，50歲以上者為0.3～0.4g／L●一般而言，腦脊液總蛋白不超過0.4g／L為正常范圍蛋白質生化學檢查●化膿菌、結核菌、真菌性腦膜炎●椎管阻塞●癌腫侵犯轉移●出血性腦血管病●免疫性疾病如Guillan-Barre綜合征●腦脊液蛋白質降低多見于低蛋白血癥腦脊液中蛋白質升高較有意義，見于腦脊液中蛋白質降低多見于低蛋白血癥腦脊液中各蛋白質的常見檢測方法●潘氏（Pandy）試驗腦脊液中的球蛋白與飽和石炭酸結合形成不溶性蛋白鹽，呈現輕度白色絮狀物者為正常情況（+），異常情況有：明顯白色絮狀物者為（++），白色絮狀沉淀者（+++），絮狀凝塊者（++++）●膠金反應試驗（膠金曲線）腦脊液中的球蛋白易使膠質沉淀，而白蛋白保持混懸狀態。可用一定量的玫瑰紅色膠體金液滴加于10個稀釋的不同梯度濃度標本腦脊液管中。正常腦脊液僅含微量球蛋白，不能使膠質溶液變色，以此為標準標記為“0”，因此，正常曲線記錄為0000000000。異常的變色標記有：呈紅紫色為輕度，標記為1；淡紫色或紫色為中度，標記為2；依次藍色為3；微藍色為4；完全沉淀呈無色者最重，標記為5當球蛋白增高時，A／G比例改變，形成異常的膠金曲線●蛋白商腦脊液中球蛋白與白蛋白之商為l/3～l/5。蛋白商增高提示腦脊液有球蛋白增高，可見于腦實質病變如多發性硬化、麻痹性癡呆、SSPE等。蛋白商降低提示腦脊液白蛋白增高，主要說明腦膜有損害，也可見于椎管內壓迫癥、腦瘤等●免疫球蛋白測定正常腦脊液中球蛋白總量僅占44.7％，其中α1球蛋白6.8±2.6％、α2球蛋白9.6％±2.3％、β球蛋白21.6±4.7％、γ球蛋白11.1±2.7％α1α2球蛋白增高多見于細菌性腦膜炎、脊髓灰質炎等中樞神經系統的急性炎癥，如α1α2球蛋白比例倒置對嚴重動脈硬化癥的診斷有意義，還可見于腦干、頸髓部的膠質瘤β球蛋白增高主要見于中樞神經系統的萎縮與退行性病變●

IgG指數腦脊液IgG指數是腦脊液與血清中各自IgG和白蛋白之比值的相對值，目的在于排除血清IgG對腦脊液IgG水平的影響，從而確定有無中樞神經系統內源性合成腦脊液IgG的增加

(IgG指數正常值≤0.58，若＞0.7為異常)

腦脊液IgG/腦脊液白蛋白

IgG指數=—————————————

血清IgG/血清白蛋白腦脊液蛋白質輕度增高或正常，而IgG指數＞0.7時，提示異常的腦脊液蛋白質來源于中樞神經系統自身合成。70％的多發性硬化患者IgG指數增高；若腦脊液蛋白質異常增高，而IgG指數＜0.7時，提示異常蛋白質主要來源于血液腦脊液與血清中各自白蛋白和IgG之比值分別以QAIb和QIgG表示。QAIb是消除了血清中白蛋白的影響后反映出腦脊液的白蛋白（因白蛋白全在肝臟合成，故血清白蛋白水平較穩定，不隨機體組織炎癥、損傷等的應激反應而波動，其分子量也遠比IgG小）；凡血腦屏障受損致腦脊液IgG增加的同時必定伴有腦脊液白蛋白或QAIb的增高。考慮到腦脊液主要來源于血液，應用QIgG可排除血清IgG異常水平對腦脊液含量的影響●24小時鞘內IgG合成率（mg/d）24小時鞘內IgG合成率異常提示異常腦脊液中IgG球蛋白來源于中樞神經系統。計算公式為：

IgG合成量=5[CIgG—SIgG/369]－(CAIb—SAIb/230)×(SIgG/SAIb)×0.43]CIgG

、SIgG分別為腦脊液和血清的IgG量

CAib、SAIb分別為腦脊液和血清的白蛋白量正常人腦脊液中IgG來自血液中，各種因素造成血腦屏障受損時血中IgG和白蛋白進入腦脊液，要準確測定腦脊液自身增加的IgG量，先要校正從血中來的IgG量，即要減去血腦屏障正常情況下血清進入腦脊液的IgG量，再減去因血腦屏障破壞，滲透性增加而由血清進入腦脊液的IgG量上述公式是在假定每日分泌腦脊液量為500ml的情況下，所得結果即代表中樞神經系統內部每日合成的IgG量。正常值每日≤3.3mg，若>5mg則可疑異常，>10mg時可確定異常●髓鞘β2微球蛋白β2微球蛋白是分子量為11.8萬的一種多肽蛋白質，由正常或惡變的間質細胞、上皮細胞和造血細胞合成與分泌。正常值兒童為0.011±0.005g／L，成人為0.0115±0.0037g／Lβ2微球蛋白在腦脊液含量增高，提示中樞神經系統有較嚴重病變●纖維結合蛋白（fibronectin，Fn）纖維結合蛋白是一種高分子糖蛋白（分血漿型和細胞型），較少透過血腦屏障。血漿正常值為37.1±1.65mg／d1，腦脊液正常值為0.13±0.049mg／d1，僅為血漿含量的0.28％結核性腦膜炎和格林—巴利綜合征病人腦脊液有高比例纖維結合蛋白改變，但無特異性診斷價值。腦脊液纖維結合蛋白的動態變化與腦脊液中特異性抗體水平相平行，臨床上可通過動態檢測其變化了解疾病的預后和轉歸●病毒性腦炎、腦膜炎、脊髓炎等中樞神經系統病毒感染可伴隨腦脊液氯化物增高●各種呼吸肌麻痹行氣管切開后使用呼吸機人工輔助呼吸過度換氣可引起呼吸性堿中毒，當血pH值>7.5～8.0時，酸堿平衡調節作用可引起腦脊液氯化物含量增高●各種腎病所致腎功能不全尿毒癥時氯化物潴留，或輸入過多氯化物，血氯升高的同時造成腦脊液氯化物升高

腦脊液中氯化物升高見于●腦脊液細胞學檢查可協助中樞神經系統疾病的診斷，研究中樞神經系統的免疫功能狀態，了解病情演變及轉歸，指導制定治療方案等●離體后的細胞可很快變形或死亡，應盡早檢查。首先須將細胞完整地收集起來進行常規細胞計數，正常值腦室內為（0～5）×106／L，腰池中為（5～10）×106／L。白細胞計數達（10～50）×106／L為輕度增加，（50～100）×106／L屬中度增加，200×106／L以上為顯著增高●腰穿損傷或合并出血時（若出血在12小時內，患者無貧血情況下）白細胞計數可按紅細胞：白細胞＝700～1000：1計算，或按公式：混血前腦脊液白細胞數＝血性腦脊液白細胞數一(腦脊液紅細胞數／700)計算。注意：出血24小時后，由于紅細胞破壞溶解，腦膜受出血刺激使白細胞大量增加，就不能按上述比例或公式計算了細胞學檢查●細胞染色是腦脊液細胞學的重要技術之一。理想的染色劑能清楚、分色顯示細胞內部結構，常用染色方法為邁—格(May-Gnimwald-gieusa，MGG)染色法●一些特殊染色技術，在細胞形態學和功能動力學研究、特殊細胞的區別和疾病鑒別診斷等方面均有重要價值。如吖啶橙熒光染色法適用于辨認癌瘤細胞及其活力的判斷；非特異性酯酶(ANAE)染色法有助于辨認腦脊液T細胞及細胞免疫功能的快速檢測；高碘酸—雪夫(PAS)染色法用于鑒別腺癌細胞和淋巴母細胞；過氧化酶染色法用于鑒別形態相似的幼稚細胞；脂類染色法可區別脂類吞噬細胞；硝基四氮唑(NBT)染色法可鑒別成熟和幼稚的嗜中性粒細胞等●采用免疫金—銀技術將抗體吸附在膠體金上制成免疫金試劑將組織切片染色，同時加入銀劑以增強免疫金染色效果，對檢測特異性抗原特別敏感●正常腦脊液可見到的細胞有：淋巴細胞(60％～80％)；單核樣細胞；軟腦膜和蛛網膜細胞；室管膜細胞；脈絡膜細胞；來自腰穿的紅、粒細胞、鱗狀上皮細胞和軟骨細胞等。病理性細胞有：轉化型淋巴細胞(淋巴樣細胞)：漿細胞；激活性單核細胞；巨噬細胞；紅、粒細胞(中性、嗜酸性、嗜堿性)；腫瘤細胞；狼瘡細胞；含真菌細菌及髓鞘碎片等●病變累及腦膜、室管膜的中樞神經系統急性感染或慢性感染急性發作期如化膿性、結核性、霉菌性腦膜炎等疾病初期可見多核細胞增多●中樞神經系統慢性感染，如結核性霉菌性腦膜炎等，或病毒性、細菌性感染使用抗生素治療后、腦膿腫后期、梅毒性腦膜炎、某些腦瘤等可見單核細胞增多●淋巴細胞增多多見于中樞神經系統梅毒、結核、真菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、脊髓灰質炎、流行性腦脊髓膜炎治療期、腦室內腫瘤等慢性疾病，尚可見于異物、外傷、脊髓腫瘤等●嗜酸性白細胞增多主要見于腦囊蟲病、血吸蟲病，肺吸蟲病、旋毛蟲病、弓形體病、腦型瘧疾等中樞神經系統寄生蟲感染●漿細胞增多可見于結核性腦膜炎、各種腦膜炎恢復期、實質性神經梅毒、播散性硬化以及免疫機制障礙等情況●其它如中樞神經系統惡性腫瘤可見腫瘤細胞；中樞神經系統白血病可見不成熟的幼稚白細胞等●腦脊液檢查是診斷與鑒別中樞神經系統炎癥感染性疾病最重要的手段，腦脊液細胞病理學可反映出炎癥性疾病三個不同時期的變化。急性炎癥滲出期主要呈粒細胞反應；亞急性增殖期為激活淋巴細胞或單核—吞噬細胞反應；恢復期為淋巴細胞反應●腦脊液細胞學有助于鑒別出血性腦卒中或腰穿損傷性出血，前者在出血早期就可見大量紅細胞和明顯的嗜中性粒細胞反應，2～3天達高峰；出血后數小時至3天腦脊液出現吞噬紅細胞現象，5天后見含鐵血紅素吞噬細胞，7天后有膽紅質吞噬細胞●腦脊液細胞學發現腫瘤細胞，有助于中樞神經系統腫瘤的診斷與鑒別。腫瘤細胞多具有體積巨大、核漿比例失調、著色深、胞核膜增厚不勻、細胞外形異常等特征，細胞間常群集成團、成簇或呈花瓣樣、腺管樣排列，細胞界限不清，分裂活躍等。腦脊液中白血病細胞的形態學特征與周圍血象和骨髓象中所見大致相同，極易辨認；輔以免疫學方法如ANAE