髖部相關疾病系列講座之一骨折篇髖部骨折占成人全身骨折的7.01%，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%［1］。我國已進入老齡化社會，據推測到2020年我國用于髖部骨折的醫療費用將達600億美元，到2040年約需2400億美元［2］。老年人的髖部骨折常因處置不當，只有30%的患者能恢復到傷前的生活狀態，給患者家庭和社會造成沉重的經濟負擔.。多發生于老年人年輕人股骨頸骨折主要由于高能量創傷所致股骨頸骨折存在兩個主要問題骨折不愈合晚期股骨頭缺血性壞死14%發生骨折不愈合,股骨頭缺血壞死的發生率仍高達20%～40%目前傾向：相對年輕、功能要求很高，采用內固定術年老，功能要求不高，可采用關節置換術相對健康，活動量大而無認識或精神疾病，采用全髖置換術有認知或精神疾病采用半髖關節置換術股骨頸骨折內固定治療治療原則解剖復位骨折端加壓堅強內固定急診盡快手術12小時內手術股骨頭壞死率25％13～24小時內手術股骨頭壞死率30％24～48小時內手術股骨頭壞死率40％目前多數作者主張6～12小時之內急診手術人工關節置換術1940年，Moore與Bohlman首先應用金屬人工假體置換術治療股骨近端骨腫瘤。曾被廣泛應用于老年人新鮮股骨頸移位型骨折。人工關節置換術的優缺點置換術的優勢1、術后病人可以盡快肢體活動，防止合并癥發生，降低死亡率。2、對股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺血性壞死是一次性治療。置換術的缺點1、手術創傷大，出血量大，軟組織破壞廣泛2、存在假體松動等危險而補救措施十分復雜股骨粗隆間骨折股骨粗隆間的范圍:股骨頸囊外至小粗隆下界(SkeletalTrauma).股骨頸基底至小粗隆水平以上(骨與關節損傷).骨小梁分布及骨質疏松治療非手術治療:牽引8-12周國外報道死亡率10%-20%.最高報道的死亡率為41%.

國內報道遠較國外低.

保持正常頸干角54%對于根本無法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牽引，鼓勵盡早坐起對于有希望行走者可采用股骨髁上或脛骨結節牽引手術治療

Evans報道10.9%死亡率

Homby報道兩組無差異,但住院時間短,

解剖復位好,獨立能力好.

Ganz報道死亡率10.5%.手術方法1、外固定支架2、多枚釘3、側方釘板類動力髖螺釘（DHS）動力髁螺釘（DCS）4、髓內釘系統

Gamma釘股骨近端髓內釘（PFN）

PFN-A5、人工關節置換（股骨距保留的簡單骨折）Medoff雙軸向動力加壓鋼板

病例1

反轉子間粉碎骨折，使用DHS內固定，復位后成髖內翻畸形，內側弓復位不良，導致內固定承受過大的剪力，如果主釘不斷，鋼板或螺釘也會斷。

病例3

這是典型的轉子下骨折使用DHS固定后斷釘的例子。沒有術前片，看這張片術者使用兩根鋼絲，骨折應該很碎，如果是這樣，應該使用髓內釘中心位固定。

失敗病例4

本例病例沒有術前的側位，難以判斷骨折具體情況，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS內固定骨折端不穩定，且主釘太短，把持力太弱，內固定選擇錯誤加操作失誤，術后出現拔釘是合理的。

失敗病例6

此例病例從術前術后片看矢狀面和冠狀面都有骨折，選擇DHS是錯誤的，骨折端不能得到穩定固定，應該選用髓內固定。術中沒有透視，出現主釘過長的嚴重失誤。

髓內釘系統

PFN：

PFNA髖臼骨折骨盆骨折是一種嚴重外傷，占骨折總數的1%～3%，多由高能外傷所致，半數以上伴有合并癥或多發傷，致殘率高達50%～60%。最嚴重的是創傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當有很高的死亡率，可達10.2%。據統計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷，8%～10%為高處墜落傷，3%～6%為嚴重擠壓傷。并發癥1.出血性休克骨折斷端的出血及后方結構損傷造成骶前靜脈叢破裂為休克的主要原因，大血管破裂較少，其他原因為開放傷口、血氣胸、腹腔內出血、長骨骨折等。2.腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血液供應豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結締組織構成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區、膈下或腸系膜。患者常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內，誤認為是腹腔內出血。故必需嚴密細致觀察，反復檢查。3.尿道或膀胱損傷對骨盆骨折的患者應經常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見。患者可出現排尿困難、尿道口溢血現象。雙側恥骨支骨折及恥骨聯合分離時，尿道膜部損傷的發生率較高。4.直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發生在反折以下，則可發生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。5.神經損傷多在骶骨骨折時發生，組成腰骶神經干的S1及S2最易受損傷，可出現臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側部分感覺喪失。骶神經損傷嚴重時可出現跟腱反射消失，但很少出現括約肌功能障礙，預后與神經損傷程度有關，輕度損傷預后好，一般一年內可望恢復。手術最好在傷后4～7d進行一般采用后柱重建鋼板前柱拉力螺釘,前柱重建鋼板后柱拉力螺釘,前后雙杠板螺釘等內固定方式等髖部骨折后我們需要做什么1.完善輔助檢查：髖部CT、雙下肢血管B超、常規檢查等。2.請我科會診3.抗凝治療：a、低分子肝素鈉/