生命體征的評估與護理第十二章曹淑禎

第十二章生命體征的評估與護理

學習目標：1、掌握正常體溫、脈搏、血壓、呼吸的生理變化。2、熟悉病人生命體征異常的變化。3、掌握正確測量、觀察、記錄生命體征的方法。4、熟悉高熱病人及呼吸困難的病人的護理措施。5、掌握氧療和吸痰操作。6、了解生命體征測量的重要性。第十二章生命體征的評估與護理

體溫(temperature)T

脈搏(Pulse)P

呼吸(respiration)R

血壓(bloodpressure)BP生命體征(VitalSigns)第十二章生命體征的評估與護理

1.體核溫度：身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度

2.體表溫度：皮膚溫度

分類第一節體溫的評估與護理第十二章生命體征的評估與護理體溫產熱散熱體溫的形成、產熱與散熱食物氧化骨骼肌運動化學方式輻射、傳導、對流、蒸發物理方式肝臟、骨骼肌皮膚、呼吸排尿、排便

一、體溫的形成與調節第十二章生命體征的評估與護理寒冷中樞溫度感受器熱敏神經元外周溫度感受器冷敏神經元體溫調節中樞激素變化甲狀腺素、腎上腺素產熱增加交感神經（＋）

汗腺（－）皮膚血管收縮散熱減少運動神經骨骼肌顫抖產熱增加出汗減少第十二章生命體征的評估與護理正常體溫

部位平均溫度正常范圍

平均口溫37℃(98.6℉)36.3～37.2℃37℃

肛溫37.5℃(99.5℉)36.5～37.7℃37.5℃

腋溫36.7℃(97.7℉)36.0～37.℃36.5℃

二、正常體溫及生理性變化第十二章生命體征的評估與護理成人體溫平均值及正常范圍

部位平均溫度正常范圍

平均口溫37℃(98.6℉)36.3～37.2℃37℃

肛溫37.5℃(99.5℉)36.5～37.7℃37.5℃

腋溫36.7℃(97.7℉)36.0～37.℃36.5℃

第十二章生命體征的評估與護理正常體溫的生理變化（因素）

晝夜差異：2~6時最低，14~20時最高年齡差異：少→老，高→

低性別差異：女高于男0.3℃

肌肉活動藥物影響其他第十二章生命體征的評估與護理（一）異常體溫-體溫過高（hyperthermia）

又稱發熱（fever，pyrexia）是指機體在致熱原的作用下使體溫調節中樞的調定點上移而引起的調節性體溫升高判斷標準:體溫上升超過正常值0.5℃，一晝夜體溫波動>1℃原因：感染性發熱、非感染性發熱三、異常體溫的評估及護理第十二章生命體征的評估與護理1.發熱程度的判斷（以口腔溫度為例）

低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41℃以上第十二章生命體征的評估與護理3.發熱過程及癥狀

1、體溫上升期特點：產熱大于散熱。2、高熱持續期特點：產熱和散熱在較高水平上趨于平衡3、退熱期特點：散熱大于產熱，體溫恢復至正常水平第十二章生命體征的評估與護理4.發熱型態（fevertype）

各種體溫曲線的形態稱為熱型。稽留熱(Continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規則熱(irregularfever)第十二章生命體征的評估與護理稽留熱（continuedfever）

體溫持續在39～40℃左右，達數天或數月，24h波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等

第十二章生命體征的評估與護理弛張熱（remittentfever）

體溫在39℃以上，24h

內溫差達1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。多見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。

第十二章生命體征的評估與護理間歇熱（intermittentfever）

體溫驟然升高至39℃以上，持續數小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經過一個間歇，又反復發作。即高熱期和無熱期交替出現。見于瘧疾等疾病。第十二章生命體征的評估與護理

不規則熱（irregularfever）

發熱無一定規律，持續時間不定。多見于流行性感冒，癌性發熱等。

第十二章生命體征的評估與護理（二）異常體溫-體溫過低(hypothermia)

各種原因引起的產熱減少或散熱增加導致體溫低于正常范圍稱體溫過低。判斷標準：體溫低于35℃體溫不升第十二章生命體征的評估與護理體溫過低的臨床分度

輕度：32～35℃（89.6～95.0℉）中度：30～32℃（86.0～89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃（73.4～77.0℉）第十二章生命體征的評估與護理水銀體溫計電子體溫計可棄式體溫計紅外成像快速測溫系統三、護理措施（一）測量體溫1.體溫計的種類與構造第十二章生命體征的評估與護理水銀體溫計

第十二章生命體征的評估與護理第十二章生命體征的評估與護理電子體溫計

第十二章生命體征的評估與護理可棄式體溫計

第十二章生命體征的評估與護理

2.體溫計的消毒與檢測

常用消毒劑：乙醇、過氧乙酸、含氯消毒劑

禁用40℃熱水侵泡第十二章生命體征的評估與護理

體溫計的消毒處理

將用后的體溫計放于化學消毒液容器內浸泡消毒，5min后取出，沖洗；用離心機甩下水銀（35℃以下）；再放入另一消毒液容器內30min取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內備用。

第十二章生命體征的評估與護理

2.體溫計的消毒與檢測

將全部體溫計的水銀柱甩至35℃以下；于同一時間放入已測好的40℃以下的水中，3min后取出檢視；凡誤差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格體溫計用紗布擦干，放入容器內備用。

第十二章生命體征的評估與護理

測量體溫的目的

判斷體溫有無異常。

動態監測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。

協助診斷，為預防、治療、康復護理提供依據。3.體溫測量第十二章生命體征的評估與護理體溫測量的步驟

【評估】病人年齡、病情、意識、治療等情況是否存在影響體溫測量準確性的因素病人的心理狀態、合作程度【計劃】用物準備、操作方法【實施】測量及記錄、報告特殊【評價】需要采取的措施第十二章生命體征的評估與護理

體溫的測量用物準備

護理籃內一側備已消毒的體溫計另一側放測溫后污體溫計、消毒液紗布

表（有秒針）、記錄本、筆

若測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛生紙第十二章生命體征的評估與護理腋溫測量(axillarytemperature)適用：嬰兒、口鼻手術、呼吸困難者

禁用：腋下有創傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節受傷或消瘦夾不緊體溫計者時間：10min

記錄及報告第十二章生命體征的評估與護理口溫測量(oraltemperature)

適用:臨床不常用禁用:嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者時間：3min記錄及報告第十二章生命體征的評估與護理肛溫測量(rectaltemperature)

適用：嬰幼兒、意識不清、

精神異常者禁用：直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死病人時間：3min記錄及報告

第十二章生命體征的評估與護理（二）體溫過高的護理措施降低體溫病情觀察補充營養與水分保證休息預防并發癥心理護理第十二章生命體征的評估與護理1.常用的降溫方法及護理物理降溫局部冷療：冷毛巾、冰袋全身冷療：溫水擦浴、酒精擦浴藥物降溫：觀察降溫處理后病人反應實施降溫措施30分鐘測量體溫并記錄第十二章生命體征的評估與護理2.病情觀察生命體征每日測量體溫4次，高熱時每4小時一次，體溫恢復正常3d后，改為每日1-2次，及時注意R、P、BP的變化。伴隨癥狀第十二章生命體征的評估與護理3.補充營養和水分給與高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的流質或半流質食物。鼓勵病人多飲水，以每日3000ml為宜，以補充高熱消耗的水分，并促進毒素和代謝產物的排出。第十二章生命體征的評估與護理4.促進病人舒適休息口腔護理皮膚護理5.心理護理第十二章生命體征的評估與護理（三）體溫過低的護理措施保暖：保持環境溫度：維持室溫24~26℃病情觀察：病情及生命體征監測每小時測一次協助病因治療健康教育第十二章生命體征的評估與護理本講重點要求內容和掌握技能發熱和體溫過低程度的區分標準發熱和體溫過低的過程和伴隨癥狀發熱的4種熱型特點體溫計的消毒與檢查能對異常體溫的病人進行觀察與護理能正確測量體溫并記錄第十二章生命體征的評估與護理脈搏的評估與護理第二節第十二章生命體征的評估與護理（一）脈搏的形成心臟竇房結自律細胞心臟收縮左心室射血主動脈壓力升高管壁擴張（心臟舒張脈管壁彈性回縮）

這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現周期性的起伏搏動形成動脈脈搏

一、脈搏的生理變化第十二章生命體征的評估與護理1.脈率(pulserate)

脈率是每分鐘脈搏搏動的次數（頻率）。

正常成人在安靜狀態下脈率為

60～100次／分。

脈率與呼吸的比例是4-5：1

（二）正常脈搏及其生理變動

第十二章生命體征的評估與護理2.脈律（pulserhythm）

指脈搏的節律性。反映左心室的收縮情況正常脈律跳動均勻規則間隔時間相等第十二章生命體征的評估與護理3.脈搏的強弱

是觸診時血液流經血管的一種感覺。

脈搏的強弱取決于:

動脈充盈度和周圍血管的阻力，與心搏量和脈壓大小有關。

第十二章生命體征的評估與護理4.動脈壁的情況

觸診感覺到的動脈壁性質。正常動脈管壁光滑、柔軟、且有彈性。第十二章生命體征的評估與護理影響脈率的主要因素

1、年齡

2、性別

3、體型

4、活動、情緒

5、飲食、藥物第十二章生命體征的評估與護理（一）脈率異常

心動過速（tachycardia）

成人脈率每分鐘超過100次，稱為心動過速（速脈）T↑1℃P↑10~15次/分心動過緩（bradycardia）

成人脈率每分鐘少于60次，稱為心動過緩（緩脈）

二、異常脈搏的評估及護理第十二章生命體征的評估與護理（二）節律異常間歇脈（intermittentpulse）

在正常規則的脈搏后有一較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈。脈搏短絀（pulsedeficit）

單位時間內脈率少于心率，稱為脈搏短絀。第十二章生命體征的評估與護理1.洪脈(fullpulse)：當心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏強而大。2.絲脈(threadypulse)：當心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時則脈搏弱而小。（三）強弱異常第十二章生命體征的評估與護理

3.水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏驟起驟降，急促而有力。4.奇脈(paradoxicalpulse)5.交替脈(alternanspulses)：指一種節律正常，而強弱交替出現的脈搏。（三）強弱異常第十二章生命體征的評估與護理（四）動脈壁異常

動脈壁的異常變化：變硬，失去彈性，呈條索狀；嚴重時則動脈迂曲甚至有結節。

原因:

動脈壁的彈力纖維減少，膠原纖維增多第十二章生命體征的評估與護理

三、脈搏的測量法

1．判斷脈搏有無異常。

2．動態監測脈搏變化，間接了解心臟狀況。

3．協助診斷，為預防、治療、康復、護理提供依據。

目的第十二章生命體征的評估與護理脈搏的測量準備評估病人情況及影響測量的因素用物準備：表（有秒針）、記錄本、筆，必要時備聽診器。病人準備

體位舒適，情緒穩定。

測脈搏前有下列活動：劇烈運動、緊張、恐懼、哭鬧等，應休息20～30min后再測量。第十二章生命體征的評估與護理

脈搏的測量方法用示指、中指、無名指的指端按壓在橈動脈處。按壓力量適中，以能清楚測得脈搏搏動為宜。計數：正常脈搏測30s，乘以2。異常脈搏應測１min；脈搏細弱難以觸診時，應測心尖搏動１min。第十二章生命體征的評估與護理脈搏短絀的測量發現病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發出“起”或“停”口令，心臟聽診部位可選擇左鎖骨中線內側第5肋間處。計時１min。

第十二章生命體征的評估與護理

1、脈搏的測量部位脈搏測量部位

淺表、靠近骨骼的大動脈均可作為測量脈搏的部位。臨床上最常選擇的診脈部位是橈動脈。注意事項第十二章生命體征的評估與護理2、勿用拇指診脈3、損傷或者偏癱病人選擇鍵側肢體測量第十二章生命體征的評估與護理呼吸的評估與護理第三節第十二章生命體征的評估與護理呼吸的定義

機體與環境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸（respiration）。維持機體新陳代謝機體功能活動必需的基本生理過程之一第十二章生命體征的評估與護理空氣呼吸道肺泡肺毛細血管肺動脈右心靜脈肺靜脈左心動脈毛細血管組織細胞

O2CO2CO2O2呼吸過程肺通氣肺換氣外呼吸氣體運輸內呼吸第十二章生命體征的評估與護理

一、正常呼吸及生理變化

1.呼吸正常值16~18次/分呼吸與脈搏比1:42.生理變化年齡性別活動情緒血壓

第十二章生命體征的評估與護理1.呼吸過速（tachypnea）

呼吸頻率超過24次／分稱為呼吸增快，也稱氣促。一般體溫每升高１℃，呼吸頻率大約增加3～4次／分。二、異常呼吸的評估及護理（一）呼吸頻率異常

呼吸頻率低于12次／分，稱為呼吸減慢。2.呼吸過緩（bradypnea）

第十二章生命體征的評估與護理（二）深淺度異常

1.深度呼吸[Kussmaul‘s呼吸]

一種深而規則的大呼吸。

2.淺快呼吸：一種淺表而不規則的呼吸，有時呈嘆息樣。第十二章生命體征的評估與護理（三）呼吸節律異常潮式呼吸又稱陳-施表現：呼吸由淺慢逐漸變為深快，然后由深快轉為淺慢，再經一段呼吸暫停（5～30s）后，重復以上的周期性變化，其形態如潮水起伏。潮式呼吸的周期可長達30s至2min。間斷呼吸又稱畢奧（Biot’s）呼吸。表現：有規律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替。即呼吸和呼吸暫停現象交替出現。第十二章生命體征的評估與護理（四）聲音異常

蟬鳴樣（strident）呼吸表現：吸氣時產生一種極高的似蟬鳴樣音常見于喉頭水腫、喉頭異物等。鼾聲（stertorous）呼吸表現：呼吸時發出一種粗大的鼾聲，多見于昏迷或一些神經系統疾病的患者。第十二章生命體征的評估與護理

（五）呼吸困難

呼吸困難：是指病人呼吸的頻率、深度、節律都發生了異常。主觀感受有空氣不足，胸悶，客觀上表現為呼吸費力，可出現紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動等。

三種類型：吸氣性、呼氣性、混合性第十二章生命體征的評估與護理吸氣性呼吸困難

特點：吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹癥。原因：上呼吸道部分梗阻氣流入肺不暢吸氣時呼吸肌收縮肺內負壓極度增高三凹癥常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫第十二章生命體征的評估與護理呼氣性呼吸困難

特點：呼氣費力，呼氣時間延長原因：下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫第十二章生命體征的評估與護理

混合性呼吸困難

特點：吸氣、呼氣均感費力，呼吸頻率增加原因：廣泛肺部病變呼吸面積換氣功能呼吸困難

第十二章生命體征的評估與護理異常呼吸的觀察與護理要點

保持呼吸道通暢

吸氧

改善環境

加強觀察

心理護理

健康教育第十二章生命體征的評估與護理（一）呼吸測量目的：判斷呼吸有無異常、監測變化、了解呼吸功能、協助診斷、提供醫護依據。評估：病人情況、影響呼吸測量的因素用物準備：表（有秒針）、記錄本、筆、必要時備棉花。病人準備

體位舒適，情緒穩定。

保持自然呼吸狀態。環境準備整潔、安靜、安全。

三、呼吸測量法第十二章生命體征的評估與護理呼吸的測量

觀察呼吸頻率（一起一伏為一次呼吸）、深度、節律、音響、形態及有無呼吸困難

計數正常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應測１min

危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數。

記錄：先記錄在記錄本上,再轉錄第十二章生命體征的評估與護理第四節血壓的評估與護理

血壓（bloodpressure）

心臟收縮和舒張時，血管內流動的血液對血管壁所施加的側壓力，稱為血壓。一般所說的血壓是指體循環的動脈血壓。單位：為KPa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa第十二章生命體征的評估與護理收縮壓、舒張壓的形成收縮壓（systolicpressure）

在左心室收縮時，流經主動脈的血液對動脈管壁所形成的最大壓力，稱為收縮壓。舒張壓（diastolicpressure）當心室舒張時，血液對血管壁所產生的最低壓力稱為舒張壓。脈壓（pulsepressure）=收縮壓－舒張壓收縮壓與舒張壓之差，稱為脈壓。

第十二章生命體征的評估與護理（一）血壓正常值及其生理變化

1.正常血壓

一般以肱動脈為標準。正常成人安靜狀態下的血壓范圍為

收縮壓

90～140mmHg

舒張壓

60～90mmHg

脈壓

30～40mmHg第十二章生命體征的評估與護理2.血壓的生理變化年齡和性別：年齡↑→血壓↑,收縮壓升高明顯晝夜和睡眠（傍晚>清晨，睡眠不佳血壓）情緒與疼痛：體位（立>坐>臥）測量部位：身體部位（下肢>上肢,右上>左上）環境（溫度高低）其它（情緒，飲酒，運動體形（如肥胖）等）第十二章生命體征的評估與護理

（一）高血壓（hypertension）判斷標準:

收縮壓大于或等于140mmHg(≥21.3kPa)

舒張壓大于或等于90mmHg(≥12.6kPa)

原因：高級神經中樞功能失調、體液內分泌及腎臟等綜合因素參與發病過程（原發、繼發）二、異常血壓的評估及護理第十二章生命體征的評估與護理高血壓分級判斷指標

分級收縮壓舒張壓

(mmHg)(mmHg)I級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）

180

110單純收縮期高血壓

140<90亞組：臨界收縮期高血壓

120～139<90第十二章生命體征的評估與護理（二）低血壓低血壓（hypotension）及判斷標準：血壓低于90／60～50mmHg有明顯的血容量不足的臨床表現：如脈搏細速、心悸、頭暈等稱為低血壓。原因：常見于休克、大出血等患者第十二章生命體征的評估與護理（三）脈壓差的異常

脈壓增大

常見于主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進。脈壓減小

常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環衰竭。第十二章生命體征的評估與護理

水銀血壓計無液血壓計電子血壓計(一）血壓計種類三血壓測量法第十二章生命體征的評估與護理1、輸氣球2、袖帶3、血壓計血壓計構造第十二章生命體征的評估與護理第十二章生命體征的評估與護理第十二章生命體征的評估與護理第十二章生命體征的評估與護理（三）血壓的測量目的

1．判斷血壓有無異