危重癥病人的病情觀察與護理淮安市婦幼保健院兒外科孟紅艷2015.04.29危重癥患者病情觀察及護理授課內容一般病情監測專科病情監測

危重病人的病情觀察:護理危重病人的護理危重癥患者病情觀察及護理一般病情監測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

儀器設備

基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態

危重癥患者病情觀察及護理方法？高低？熱型？規律？處理？清醒？嗜睡還是鎮靜狀態？昏睡？昏迷？其他？原因？

無創還是有創？上肢還是下肢波形？高低？血管活性藥？手測還是電動？心率還是脈搏？快慢？深淺？快慢？味道？類型？處理？體溫脈搏

意識血壓

呼吸

生命體征疼痛危重癥患者病情觀察及護理體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度36.3~37.2°C

直腸溫度36.5~37.7°C

腋下溫度36.0~37.0°C危重癥患者病情觀察及護理

發熱的觀察發熱程度的劃分（以口溫溫度為標準）低熱：37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱：39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。危重癥患者病情觀察及護理發熱可分為

吸收熱：一般在38度以下，加強生活護理，不需特殊處理。

感染熱：應用抗生素治療，采取相應的措施。

中樞熱：以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽。

危重癥患者病情觀察及護理脈搏的觀察脈率成人為60~100次/分脈律正常的脈律搏動均勻規則，間歇時間相等。脈搏的強弱取決于動脈充盈程度和脈壓的大小。

危重癥患者病情觀察及護理異常脈搏1頻率異常：速脈、緩脈2節律異常：間歇脈、二聯律、三聯律、脈搏短絀3脈搏強弱異常：洪脈、絲脈4緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變硬失去彈性。

危重癥患者病情觀察及護理異常脈搏脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數脈搏30秒乘以2。若發現病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。危重癥患者病情觀察及護理呼吸的觀察正常成人呼吸：16~20次/分。危重癥患者病情觀察及護理異常呼吸的觀察

頻率異常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分

常見于高熱或缺氧等病人

呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分

常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病

危重癥患者病情觀察及護理呼吸系統的觀察

呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難:常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。危重癥患者病情觀察及護理異常呼吸的觀察節律的異常

潮式呼吸：由淺慢逐漸變為深快，然后再由深快轉為淺慢，隨之出現一段呼吸暫停，如此周而復始。常見于中樞神經系統疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內壓增高等。

間停呼吸：有規律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現，比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止之前出現。見于顱內病變或呼吸中樞衰竭的病人。

嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥。

危重癥患者病情觀察及護理呼吸系統的觀察

血氧飽和度是一種無創性的連續的動脈血氧飽和度監測，正常值為95-100%。

當監護儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復調試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。經驗提示危重癥患者病情觀察及護理

呼吸系統最重要的:

及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！危重癥患者病情觀察及護理危重癥患者病情觀察及護理血壓的觀察正常血壓的范圍：正常成人在安靜時

收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)

舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)

脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)危重癥患者病情觀察及護理危重癥患者病情觀察及護理臨床觀察--血壓血壓增高的干擾因素

嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而導致的膀胱內壓上升興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素危重癥患者病情觀察及護理一般病情監測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

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基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態

患者或家屬主訴體格檢查：視、觸、叩、聽危重癥患者病情觀察及護理急性病容二尖瓣面容破傷風病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）

腎上腺腫瘤

危重癥患者病情觀察及護理瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔直徑2~5mm，兩側等大等圓；雙側瞳孔縮小：有機磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側瞳孔縮小：同側小腦幕裂孔疝的初期；雙側瞳孔散大：顱內壓增高、阿托品中毒等；單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；危重癥患者病情觀察及護理瞳孔的形狀

正常瞳孔呈圓形瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規則形：虹膜粘連危重癥患者病情觀察及護理一般病情監測

生命體征

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基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態

實驗室檢查:WBC?Hb?Pt,CRP特殊檢查：B超、X-Ray,ECG,CT、MRI、造影等危重癥患者病情觀察及護理一般病情監測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

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基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態

危重癥患者病情觀察及護理各種管道通暢？經口or經鼻？套囊壓力（測壓表）？長度？記錄？固定帶？口腔護理？鵝口瘡？VAP預防措施?標識？痰液量、性質？氣管插管或氣管切開：危重癥患者病情觀察及護理各種管道腦室引流管、腦室腹腔引流管、后顱凹引流管：

敷料？固定？標識？通暢？翻身時的長度？引流位置？高度（8-15cm）？引流液的顏色、性狀、量？感染？危重癥患者病情觀察及護理各種管道胸腔閉式引流：敷料？固定？標識？通暢？翻身時的長度？引流位置？氣胸or膿胸or膿氣胸？引流瓶？引流液的顏色、性狀、量？危重癥患者病情觀察及護理各種管道敷料？固定？標識？引流管通暢？翻身時的長度？引流方式？自然引流還是負壓？引流液的顏色、性狀、量？腹腔引流管：危重癥患者病情觀察及護理各種管道輸注方式：腸道營養(EN:EnteralNutrition)？連續還是間歇？重力還是營養泵？輸注途徑：是胃管OR胃腸管還是空腸造口、胃造口？長度？固定？記錄？是否潴留？潴留量？胃食管反流？誤吸？作用:留置原因？還是胃腸減壓？胃液的顏色、性狀、量？腹脹情況？腹痛情況？注意營養液的濃度、速度、溫度和容量密切觀察病情及監測水電解質情況胃管：鼻胃管、鼻腸管、鼻十二指腸/空腸管、胃造口、空腸造口管危重癥患者病情觀察及護理空腸營養管危重癥患者病情觀察及護理各種管道類型：輸尿管引流管、腎盂造瘺管、膀胱造瘺管、尿管？尿液顏色，量?有無膀胱沖洗？尿管質量？硅膠or橡膠？更換時間？標識？尿管：危重癥患者病情觀察及護理各種管道通暢？SASH原則？有無靜脈炎？液體滲漏？皮膚感染？敷料更換時間？留置時間？輸液管理及附屬裝置（正壓接頭、肝素帽、三通、延長管）的更換時間？標識？CRBSI（CLABSI）?輸液管路：PIV、CVC或PICC、PORT）危重癥患者病情觀察及護理PORT危重癥患者病情觀察及護理PICC危重癥患者病情觀察及護理CVC危重癥患者病情觀察及護理臍靜脈置管危重癥患者病情觀察及護理靜脈留置針危重癥患者病情觀察及護理脂肪乳及多巴胺滲出導致的局部皮膚壞死!危重癥患者病情觀察及護理危重癥患者病情觀察及護理各種管道動脈部位？通暢？固定良好？有無血栓形成？肝素鹽水沖管？肢端顏色？溫度？腫脹？脈搏搏動？波形？換能器位置？校正？更換時間？無菌操作？預防感染。ABP（動脈有創監測）管路管理：危重癥患者病情觀察及護理將靜脈導管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點，相當于水平仰臥位時右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標出。危重癥患者病情觀察及護理各種管道鎮痛泵：靜脈、硬膜外？藥物？每小時藥量？副作用:便秘、惡心嘔吐、嗜睡、過度鎮靜、尿潴留、眩暈、阿片類藥物過量和中毒？患者年齡？1妥善固定鎮痛泵2觀察有無感染的發生3觀察有無鎮痛不全4觀察有無惡心、嘔吐、血壓下降、嗜睡、腹脹、便秘、排尿不暢等副作用危重癥患者病情觀察及護理一般病情監測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

儀器設備

基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態

危重癥患者病情觀察及護理危重癥患者病情觀察及護理ABGCFD呼吸機心電監護儀負壓、氧氣除顫儀暖箱、藍光箱輸液泵、注射泵儀器設備管道連接與位置？模式？有創OR無創？參數合理？人機對抗？呼吸平穩？處理？管道消毒？冷凝水？加熱濕化器？口腔護理？固定？頭枕部護理？清醒患者的溝通？異常報警處理？可以及時發現、識別和確診各種心律失常報警限？監測值有無異常？心電波形？處理？

是否充電備用？電極板型號？（兒童和成人）？位置？除顫開始時間（盡早）？導電糊?正確選擇除顫方式（同步和非同步）？能量選擇？操作熟練？副作用？速度？劑量配置？泵是否清潔？報警處理？清潔？消毒？溫濕度？危重癥患者病情觀察及護理一般病情監測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

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基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態

危重癥患者病情觀察及護理加強臨床基礎護理

良好的個人衛生？有無褥瘡發生？排泄功能？肢體功能？有無墜積性肺炎？安全嗎？導管通暢嗎？危重癥患者病情觀察及護理兒科護理不良事件液體外滲靜脈炎墜床、跌倒管路滑脫、異位壓瘡燙傷灼傷

危重癥患者病情觀察及護理一般病情監測

生命體征

癥狀和體征

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基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態

危重癥患者病情觀察及護理

特殊檢查后的觀察：防止并發癥的發生（MRI檢查后？）；一些治療時對病人的觀察：觀察治療是否

有效、有無并發癥(24h殘鋇檢查后？)；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應（西地蘭？鈣劑？）。特殊檢查或藥物治療的觀察危重癥患者病情觀察及護理一般病情監測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

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基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態

緊張？焦慮？恐懼？接受？緊張？焦慮？恐懼？接受？危重癥患者病情觀察及護理

心理護理穩定情緒創造良好的環境加強溝通與交流，了解患者的心理反應給予理解和支持幫助患者適應各種變化最重要的危重癥患者病情觀察及護理按照不同系統進行監測危重癥患者病情觀察及護理評估心臟功能及組織循環灌注狀態對意識表情、精神、面色、溫度的觀察；觸摸或監聽周圍動脈搏動；生命體征；末梢溫度、顏色、血氧飽

和度；腹脹；（一）循環系統監測基本監測指標血流動力學監測心肺功能衰竭，替代療法化驗指標危重癥患者病情觀察及護理循環功能的觀察休克指數＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常

0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%平均血壓：舒張壓+1/3脈壓=60-100MMHG中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負荷過大危重癥患者病情觀察及護理出血量監測1、稱重法：失血量（ml）＝（總量－原敷料量）/1.05（血液比重）2、面積法：將血液浸濕的面積按照以下方式計算10cm×10cm=10ml即1c㎡=1ml3.容積法：用專用的接血容器，將收集的血用量杯測量。危重癥患者病情觀察及護理基本監測指標血流動力學監測心肺功能衰竭，替代療法化驗指標循環系統監測連續監測、及時發現、及早干預治療、及時評價治療效果多參數心電監護儀（T,HR,RR,BP,CVP,SPO2,

）；有創測壓：有創血壓、中心靜脈壓危重癥患者病情觀察及護理血液動力學監測動脈部位？通暢？固定良好？有無血栓形成？肝素鹽水沖管？肢端顏色？溫度？腫脹？脈搏搏動？波形？換能器位置？校正？更換時間？無菌操作？預防感染。有創動脈(ABP)測定危重癥患者病情觀察及護理有創動脈(ABP)測定動脈穿刺監護儀設置動脈血壓監測危重癥患者病情觀察及護理尖端(遠端D)：測中心靜脈壓，臨時藥物注射，持續泵入維持液中部(M)：持續泵入，收縮血管作用的藥物末端(近端P)：持續泵入，擴張血管作用的藥物，鎮靜藥中心靜脈壓（CVP）監測：幾腔？通暢?血、氣栓？固定防滑脫？無菌操作防止感染？指標臨床意義處理原則BP↓BP↑BP正常BP↓BP↓CVP↓CVP↑CVP↑CVP正常CVP進行性↑有效循環血量不足外周阻力過大或循環負荷過重容量負荷過重或右心衰竭有效循環血量不足或心排血量減少心臟壓塞或嚴重心功能不足補充血容量利尿、擴血管強心、利尿強心、升壓、輸血強心、手術中心靜脈壓(CVP)測定血液動力學監測危重癥患者病情觀察及護理基本監測指標血流動力學監測心肺功能衰竭，替代療法化驗指標循環系統監測

體外膜肺：替代或部分替代心肺功能，為危重患兒提供氧供，讓心肺得到休息，為患兒后續治療提供寶貴時間。危重癥患者病情觀察及護理

定義：人工體外膜肺氧和(ECMO)技術是一種持續體外生命支持療法的手段，通過將血液從體內引到體外，經膜肺氧和在用泵將血灌入體內，替代或部分替代人的心、肺功能，從而為危重患者提供一定的氧供，為患兒后續治療獲得寶貴時間。

體外膜肺心肺功能衰竭替代療法危重癥患者病情觀察及護理

機器運轉？管道的固定？液體管理？鎮痛鎮靜肌松？溫度控制？皮膚護理？血氣、凝血時間、血糖、尿量、瞳孔變化？

體外膜肺心肺功能衰竭替代療法危重癥患者病情觀察及護理基本監測指標血流動力學監測心肺功能衰竭，替代療法化驗指標循環系統監測血常規；生化；凝血功能；血、痰等培養.危重癥患者病情觀察及護理（二）呼吸系統監測呼吸力學指標氧合指標監測血氣分析指標判斷X-RAY呼氣末二氧化碳監測呼吸道溫濕化與給氧技術胸部物理治療體位引流和胸部叩擊、VAP預防、密閉式吸痰管危重癥患者病情觀察及護理呼吸機種類？連接？呼吸機報警線的設置？呼吸機運轉是否正常？有無異常報警？冷凝水的管理？防止壓瘡？溫濕化管理？吸痰時機？患兒體位？呼吸機使用的管理危重癥患者病情觀察及護理1.不同類型的呼吸機危重癥患者病情觀察及護理2.正確連接呼吸機管路危重癥患者病情觀察及護理3.呼吸機工作狀態的監測危重癥患者病情觀察及護理3.呼吸機工作狀態的監測危重癥患者病情觀察及護理進氣口溫度冷凝水傾倒濕化罐加水痰液性質27°12小時傾倒一次12小時左右加一次干，不易吸出30°4-5小時傾倒一次5-6小時加一次較干34°2-3小時傾倒一次3-4小時加一次痰液黏稠，可以吸出37°每小時傾倒一次1-2小時加一次稀薄，容易吸出4.實驗：測試呼吸機溫濕化對呼吸道的影響結論：1.摒棄吸痰前注入氣管保養液的錯誤理念；2.呼吸機濕化罐溫度在35-37°，有助于發揮肺部原有功能（纖毛正常擺動），降低肺部感染和肺不張的發生；在呼吸道的管理上進步一大步危重癥患者病情觀察及護理5.吸痰原則吸痰管應該小于氣管插管內徑的一半氣管插管內徑大小

吸痰管長度

2.5mm5cm3.0mm6cm3.5mm6cm4.0mm6-8cm吸痰壓力:不超過100mmHg只有在撤出吸痰管時才能施加壓力給予負壓的時間應小于10-15秒危重癥患者病情觀察及護理按需吸痰的標準聽診氣道壓力報警SPO2下降血氣分析胸片危重癥患者病情觀察及護理不當吸痰的后果氣道粘膜損傷肺不張加重缺氧心律失常支氣管哮喘患者，可能誘發支氣管痙攣危重癥患者病情觀察及護理“鳥巢”式側臥位頭高腳低位俯臥位6.不同臥位護理，有利于體位引流危重癥患者病情觀察及護理通暢？經口or經鼻？套囊壓力（測壓表）？長度？記錄？固定帶？人工鼻？口腔護理？帶氣囊氣管插管大患兒口腔沖洗？鵝口瘡？

VAP預防措施?標識？7.氣管插管或氣管套管的管理危重癥患者病情觀察及護理培養護士判斷病情的能力危重癥患者病情觀察及護理泌尿系統的觀察常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應注意①監測血壓以防血容量不足;②監測血鉀防止低鉀。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發熱、肝、腎功能衰竭等。應注意監測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應及早進行透析治療。危重癥患者病情觀察及護理泌尿系統的觀察常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。危重癥患者病情觀察及護理危重癥患者病情觀察及護理1.利尿劑的選擇呋塞米腎臟代謝，對鉀離子影響大布美他尼腎臟代謝，對鉀離子影響居中托拉塞米肝臟代謝，對鉀離子影響小危重癥患者病情觀察及護理腹透管廢液輸液泵腹透液加熱棒腹透液的溫度？雙腔管引流情況？患兒體位？透出液的顏色、性質、量？引流不暢？腹膜刺激征？尿量？檢驗：K/Na/Ca/肌酐記錄？2.腹膜透析危重癥患者病情觀察及護理3.連續性血液凈化

定義：連續性血液凈化(CBP)，也稱腎替代療法(CRRT)是目前臨床上一種新的生命支持技術，在危重病人的臨床應用中日益廣泛，通過彌散和（或）對流、吸附機制，緩慢，連續地進行溶質交換和水分清除的過程。危重癥患者病情觀察及護理營養支持腸外營養（PN，parenteralnutrition）：無菌配置(超凈臺)、加藥順序合理、持續勻速輸入、有無并發癥（導管相關性感染、敗血癥、膽汁淤積、高血糖等）腸內營養（EN,enteralnutrition）:首選！輸注途徑、輸注方式、有無潴留、有無并發癥（鼻部不適、壓傷、胃腸道并發癥、代謝并發癥、吸入性肺炎、營養液的污染等）（四）消化系統危重癥患者病情觀察及護理嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發生時間有規律性，嘔吐物中可發現致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：新生兒胃容量約為30-60ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或異常情況。危重癥患者病情觀察及護理嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。危重癥患者病情觀察及護理3/20/2024評估造口？顏色？血運？造口周圍皮膚護理？“三明治”方法？造口袋的使用技巧？如何沖洗？多長時間更換？如何更換？觀察排泄物顏色、性質、量？出現異常如何判斷？肛門高位閉鎖術后造瘺口的護理危重癥患者病情觀察及護理顱內壓監測神經系統體征意識與意識障礙（五）中樞神經系統監測鎮痛與鎮靜危重癥患者病情觀察及護理意識障礙

嗜睡

意識模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷危重癥患者病情觀察及護理危重癥患者病情觀察及護理顱內壓監測神經系統體征：反射深反射：腱反射、膝反射淺反射：腹壁反射、提睪反射病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基征、奧本海姆征肌力：0-5級的6級記錄法神經系統體征意識與意識障礙（五）中樞神經系統監測鎮痛與鎮靜危重癥患者病情觀察及護理肌力的觀察肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。