炎性肌病

(idiopathicinflammatorymyositis,IIM)北京協和醫院風濕免疫科吳慶軍1a炎性肌病

(idiopathicinflammatory概念一類疾病的總稱，含有多種亞型:多發性肌炎(polymyositis,PM)皮肌炎(dermatomyositis,DM))橫紋肌非化膿性炎癥性病變，有的伴有特征性皮膚改變(結締組織病)常累及多種臟器，亦可伴發腫瘤和其他結締組織病血清中出現肌炎特異性自身抗體和橫紋肌組織中有淋巴細胞浸潤(自身免疫病)2a概念一類疾病的總稱，含有多種亞型:2a病因和發病機制病因：遺傳因素感染因素發病機制：細胞免疫異常——PM體液免疫異常——DM3a病因和發病機制病因：3a歷史1863年Wagner首次報道多發性肌炎(PM)1887年Unverrecht首次描述皮肌炎(DM)1916年最早報道肌炎與惡性腫瘤相關1971年Yunis首次提出包涵體肌炎(IBM)4a歷史1863年Wagner首次報道多發性肌炎(PM)流行病學（國外報道）發病率2～10/百萬人發病年齡DM/PM呈雙峰型，10～15歲，45～60歲IBM或伴發惡性腫瘤多>50歲合并其他CTD時平均35歲男女發病率之比成人DM/PM為1：2IBM為2：1兒童或DM/PM伴惡性腫瘤時接近1：1與CTD相伴時可高達1：105a流行病學（國外報道）發病率2～10/百萬人5a分類原發性特發性多發性肌炎(PM)原發性特發性皮肌炎(DM)合并惡性腫瘤的DM(或PM)與血管炎有關的兒童型DM(或PM)合并其他膠原病的DM和PM(重疊綜合征)包涵體肌炎(IBM)6a分類原發性特發性多發性肌炎(PM)6a臨床表現合并惡性腫瘤重疊綜合征兒童皮肌炎包涵體肌炎皮膚損害肌肉表現肺部表現心臟表現腎臟表現其他7a臨床表現合并惡性腫瘤皮膚損害心臟表現7a皮膚損害（1）向陽性紫紅斑(Heliotroperash):上眼瞼或眶周紫羅蘭樣紅色斑疹Gottron’s疹(Gottron’spapules):指間關節或掌指關節伸面紫羅蘭樣斑疹Gottron’s征(Gottron’ssign):肘、膝關節伸面及內踝皮損可伴鱗屑－過度角化、色素改變和毛細血管擴張8a皮膚損害（1）向陽性紫紅斑(Heliotroperash)皮膚損害（2）紫羅蘭樣紅斑頭皮或前額發際面部(蝶形)或前額或下頜頸前或上胸部(V-sign)頸后(項)或背上部(shawlsign)手背伸肌腱表面線狀分布甲周大腿外側或臀部(holstersign)內踝9a皮膚損害（2）紫羅蘭樣紅斑9a皮膚損害（3）甲根皺襞毛細血管擴張或表皮出血－梗死異色病樣皮損：同時出現色素沉著、色素脫失、毛細血管擴張和皮膚萎縮技工手：雙手外側掌面皮膚出現角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑皮膚鈣化皮膚潰瘍瘙癢癥10a皮膚損害（3）甲根皺襞毛細血管擴張或表皮出血－梗死10aHeliotroperash11aHeliotroperash11aGottron’spacules12aGottron’spacules12aGottron’ssign13aGottron’ssign13aMacularviolaceouserythema14aMacularviolaceouserythema14aMechanic’shandlesions15aMechanic’shandlesions15aCutaneouscalcinosis16aCutaneouscalcinosis16a肌肉表現臨床表現：對稱性肢體近端肌群無力肌力分級和肌肉功能評分肌酶譜肌電圖肌肉病理改變17a肌肉表現臨床表現：對稱性肢體近端肌群無力17a肌無力肩胛帶肌及上肢近端肌：上肢不能平舉、上舉、不能梳頭和穿衣骨盆帶肌及大腿肌：抬腿不能或困難，不能上車、上樓、坐下或下蹲后起立困難頸屈肌：平臥抬頭困難，頭常呈后仰呼吸肌(膈肌和肋間肌)：呼吸困難、急性呼吸功能不全咽喉、食管上端橫紋肌：吞咽困難、飲水嗆咳、言語不清、聲音嘶啞和發音困難食管下端、小腸和大腸蠕動減弱面肌、眼輪匝肌和肢體遠端肌群多無受累18a肌無力肩胛帶肌及上肢近端肌：上肢不能平舉、上舉、不能梳頭和穿肌力分級0級：完全癱瘓1級：肌肉輕微收縮不能產生動作2級：肢體能做平面移動，但不能抬起3級：肢體能抬離床面(抗地心引力)4級：能抗阻力5級：正常肌力19a肌力分級0級：完全癱瘓19a肌肉功能評分評分標準（共10項，最高積分30分）0分：不能做1分：能做，但需要別人幫助2分：雖不需要別人幫助，但做有困難，需使用輔助物3分：能獨立做，無困難從臥位坐起上樓梯穿上衣梳頭、刷牙、洗臉從事輕家務勞動從坐位站起下樓梯穿褲子行走從事重家務勞動20a肌肉功能評分評分標準（共10項，最高積分30分）從臥位坐起從血清肌酶CK、AST、LDH、HBD，醛縮酶(ALD)和碳酸酐酶Ⅲ

CK同功酶：MM(骨骼肌)、MB(心肌)、BB(腦和平滑肌)CK對肌炎的診斷及其活動性判斷最敏感且特異21a血清肌酶CK、AST、LDH、HBD，醛縮酶(ALD)和碳酸肌電圖典型的改變：三聯征插入電位活動性增強、纖顫電位和正銳波自發奇異高頻放電低振幅、短時限，多相運動單位電位提示肌源性損害22a肌電圖典型的改變：三聯征22a肌肉病理改變肌纖維間質、血管周圍有炎性細胞(以淋巴細胞為主)浸潤肌纖維變性、壞死、被吞噬、萎縮肌束間有纖維化，肌細胞可以再生，再生肌纖維胞漿嗜堿，核大呈空泡，核仁明顯束周萎縮血管內膜增生23a肌肉病理改變肌纖維間質、血管周圍有炎性細胞(以淋巴細胞為主)24a24a肺部表現呼吸肌無力—通氣不足、肺擴張不全咽部肌無力—吸入性肺炎心臟受累—肺淤血、肺水腫繼發肺部感染肺間質性病變(肺泡炎及肺間質纖維化)肺動脈高壓、右心衰藥物(MTX)—過敏性肺泡炎25a肺部表現呼吸肌無力—通氣不足、肺擴張不全25aILD26aILD26aILD臨床表現：干咳、進行性呼吸困難，雙下肺爆裂音/捻發音，紫紺ABG：PO2↓

PO2↓及

PCO2↑

肺功能：彌散功能障礙→限制性通氣功能障礙HRCT:毛玻璃狀、顆粒狀、結節狀陰影→網狀、線狀陰影→蜂窩狀或輪狀陰影支氣管肺泡灌洗(BAL)肺組織活檢27aILD臨床表現：干咳、進行性呼吸困難，雙下肺爆裂音/捻發音，ILD急性間質性肺炎(AIP)尋常型間質性肺炎(UIP)脫屑型間質性肺炎/呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病(DIP/RBILD)非特異性間質性肺炎(NSIP)閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)28aILD急性間質性肺炎(AIP)28a心臟表現心肌受累——心悸、心力衰竭心電圖：ST－T改變、心律失常UCG：心腔大小、左心室收縮功能，心包積液心肌酶：CK、CK-MB、cTnI/cTnT心肌病理改變抗SRP陽性，預后差29a心臟表現心肌受累——心悸、心力衰竭29a腎臟病變腎臟病變很少見暴發性肌炎，橫紋肌溶解→肌紅蛋白尿→急性腎功能衰竭少數有局灶性增生性腎小球腎炎30a腎臟病變腎臟病變很少見30a其他發熱食欲不振、體重減輕關節痛/非侵蝕性關節炎雷諾現象31a其他31a惡性腫瘤并發率(7～60)％，多為(10～30)％DM多于PMDM/PM與惡性腫瘤相隔2年實體瘤：肺癌、胃癌、大腸癌、乳腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、宮頸癌、前列腺癌等，血液系統腫瘤：淋巴瘤、多發性骨髓瘤等腫瘤切除后肌炎可改善32a惡性腫瘤并發率(7～60)％，多為(10～30)％32a并發惡性腫瘤的危險因素年齡大于40～50歲有皮疹，DM>PM自身抗體陰性不伴另一CTD33a并發惡性腫瘤的危險因素年齡大于40～50歲33a重疊綜合征20％有典型臨床表現且符合DM/PM分類標準者，同時又存在另一肯定的CTD肌炎可以是多種CTDs的多系統損害之一SLE、SD、10SS、RA等PM較DM更易合并其他CTD合并SD的患者心肌炎較多見34a重疊綜合征20％34a兒童DM/PM16歲以下的患者，5～9歲發病率最高DM多于PM，約為10～20倍起病急，肌肉水腫、疼痛明顯，軟組織鈣化多見病情重，有廣泛的累及皮膚、皮下組織、神經、胃腸道的壞死性血管炎35a兒童DM/PM16歲以下的患者，5～9歲發病率最高35a包涵體肌炎

(inclusionbodymyositis,IBM)多見于50歲以上的男性起病隱匿，進展緩慢以累及近端肌群為主，也可累及遠端肌群肌電圖：肌源性和/或神經源性損害激素和免疫抑制劑治療反應差病理：肌細胞的胞漿和胞核內光鏡下見嗜酸性包涵體，電鏡見小管狀的絲狀體36a包涵體肌炎

(inclusionbodymyositis自身抗體ANA：斑點型、核仁型、胞漿型肌炎特異性抗體(MSA)抗合成酶抗體：抗Jo-1(組)、抗PL-7(蘇)、抗PL-12(丙)、抗OJ(甘)、抗EJ(異亮)、抗KS(門冬)抗SRP(信號識別顆粒/蛋白)抗體抗Mi-2抗體肌炎相關抗體：抗Ku、抗PM-Scl、抗RNP、抗SSA/SSB抗體37a自身抗體ANA：斑點型、核仁型、胞漿型37a抗合成酶綜合征

(抗Jo-1綜合征)抗Jo-1抗體陽性率最高，PM(25%)、DM(7.1%)亞急性起病，發熱、間質性肺炎、多關節炎、雷諾現象、技工手，血WBC升高、干燥綜合征治療反應中等，易復發HLA-DRw52、DRB1*050138a抗合成酶綜合征

(抗Jo-1綜合征)抗Jo-1抗體陽性率最高抗SRP抗體

僅見于不到5％的PM起病急(爆發性)，常見于秋季，男性多見肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累治療反應差，預后差HLA-DR5、DRw5239a抗SRP抗體僅見于不到5％的PM39a抗Mi-2抗體主要見于DM或JDM皮肌炎伴V型和披肩樣皮疹，表皮生長過度治療反應良好HLA-DR7、DRw5340a抗Mi-2抗體主要見于DM或JDM40aBohan&Peter(1975)診斷標準多發性肌炎確診：符合所有1－4項標準擬診(很可能)：符合所有1－4項中的任何3項標準可疑(可能)：符合所有1－4項中的任何2項標準皮肌炎確診：符合第5項及所有1－4項中的任何3項標準擬診(很可能)：符合第5項及所有1－4項中的任何2項標準符合可疑(可能)：符合第5項及所有1－4項中的任何1項標準1.對稱性近端肌無力2.肌活檢異常3.血清肌酶升高

4.肌電圖示肌源性損害5.特征性皮膚損害41aBohan&Peter(1975)診斷標準多發性肌炎1包涵體肌炎的診斷標準病理學標準：1.電鏡：包涵體內有微管絲2.光鏡：(1).空泡變性(linedvacuole)(2).細胞核內和/或胞漿內包涵體臨床標準：1.近端肌無力(隱匿起病)2.遠端肌無力3.肌電圖：彌漫性肌病的表現(炎性肌病)4.血清肌酶升高(CK和/或ALD)5.大劑量糖皮質激素治療不能使肌無力得到改善判定標準確診：病理電鏡標準和臨床標準第1條，再加另一條臨床標準擬診：病理光鏡標準第1條和臨床標準第1條，再加3條其他臨床標準可疑：病理光鏡標準第2條，再加任何3條臨床標準42a包涵體肌炎的診斷標準病理學標準：1.電鏡：包涵體內有微管絲4鑒別診斷（1）神經性疾病：運動神經元病、肌營養不良、重癥肌無力、Eaton-Lambert綜合征代謝性肌病：線粒體肌病、糖原累積病、脂質沉積性肌病內分泌疾病和電解質紊亂43a鑒別診斷（1）神經性疾病：運動神經元病、肌營養不良、重癥肌無鑒別診斷（2）藥物性肌病：乙醇、氯喹、青霉胺、糖皮質激素、調脂藥、秋水仙堿、環孢素等CTD：風濕性多肌痛、血管炎、纖維肌痛綜合征感染：病毒、細菌、原蟲44a鑒別診斷（2）藥物性肌病：乙醇、氯喹、青霉胺、糖皮質激素、調治療一般治療：休息和鍛煉，高熱量、高蛋白飲食，避免感染對癥、支持治療藥物治療糖皮質激素免疫抑制劑45a治療一般治