護理查房——亞急性硬膜下血腫病史簡介Historyofintroduction疾病相關知識Diseaserelatedknowledge護理相關要點Keypointsrelatedtonursing知識鏈接Knowledgelinks01病史簡介Historyofintroduction基本情況丨檢查丨入院后護理丨引流量病史闡述姓名：孫應和性別：男年齡：74歲入院原因：頭暈、行走不穩兩周、伴嘔吐。既往史：既往有心衰及房顫病史，服用華法林、美托洛爾、地高辛、托拉塞米、螺內酯。入院檢查：意識模糊、瞳孔右＞左靈敏。入院生命體征：T:36.2℃P：98R20BP：107/78mmhg心電監護：房顫律病史闡述入院后常規護理、完善檢查7月11日16:40尿失禁、手置尿管7月12日17:30醫囑下手術醫囑，家屬因擔心危險大，放棄手術7月12日23:00醫囑停，病重改病危7月13日9:00神志改變：意識模糊→昏睡7月15日15:00昏睡→淺昏迷復查CT:出血量增加7月16日10:40下手術醫囑，予16:30接往手術室7月16日19:30返回病房，待會雙側硬膜下引流管，術后神志為昏睡病史闡述日期7.177.187.19左側量（ML）120100210右側量（ML）304045病史闡述CT照片病人照片02定義丨病因丨臨床表現丨檢查丨治療疾病有關知識Diseaserelatedknowledge疾病有關知識腦的三層被膜軟腦膜：軟腦膜較薄，富有血管，緊貼于腦的表面，并隨血管分支伸入腦中形成鞘，圍于小血管的外面，在側腦室、第三腦室和第四腦室的腦軟膜含有大量的血管叢，叫脈絡叢，能產生腦脊液。蛛網膜：腦蛛網膜很薄，包圍在軟膜外面，以無數纖維與之連接。位于蛛網膜和軟膜之之間的腔隙稱為蛛網膜下腔，內含腦脊液。硬腦膜:腦硬膜較厚，包圍于蛛網膜外。位于硬膜與蛛網膜之之間的腔隙稱為硬膜下腔，內含少量液體。硬膜緊貼于顱腔壁，期之間無腔隙存在。疾病有關知識定義：硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發損害，發生率約為5%。占顱內血腫的40%左右。當顱腦損傷導致腦皮質動靜脈破裂或橋靜脈破裂出血，使血液集聚在硬腦膜與腦皮質之之間或硬腦膜與蛛網膜之之間形成了硬膜下血腫。疾病有關知識分類硬膜下血腫是指顱內出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內血腫中發生率最高。依據傷后血腫發生的時之間，依據出現癥狀的時之間不同分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內）亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內發生）慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）依據出血來源不同分為復合型硬膜下血腫單純型硬膜下血腫疾病有關知識復合型硬膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質動靜脈破裂出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮質之之間，有時可與腦內血腫相融合。病情成長快，可呈急性或亞急性表現。單純型硬膜下血腫：系橋靜脈或皮質小靜脈斷裂，血液集聚在硬腦膜與蛛網膜之之間，出血較緩，病程成長常呈慢性。急性硬膜下血腫：癥狀出現在傷后3天以內，CT成像示新月形高密度區。亞急性硬膜下血腫：癥狀出現在傷后3天至3周內，CT成像示新月形高密度區。慢性硬膜下血腫：癥狀出現在傷后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）區。疾病有關知識硬膜下血腫MRI成像疾病有關知識急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫CT成像區別疾病有關知識硬膜下血腫與硬膜外血腫影像區別疾病有關知識硬膜下積液CT成像疾病有關知識診斷與鑒別診斷急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫的臨床特點臨床特點急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫著力點在著力對側多，同側少在著力同側腦挫裂傷重，在對沖部位多輕，在沖擊部位多顱骨骨折約半數絕大多數有血腫與骨折的關系約半數在同側絕大多數在同側原發性意識障礙多較重多較輕中間清醒較少較多蛛網膜下腔出血范圍較廣較少，較輕疾病有關知識臨床表現：急性、亞急性者，由于原發性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過程略長，使顱實際內容積代償力得以發揮，因此常有中之間清醒期。1.顱內壓增高癥狀急性者，主要表現為意識障礙加深，生命體征變化突出，同時，較早出現小腦幕切跡疝的征象；亞急性者，則往往表現頭疼、嘔吐加劇、躁動不安及意識進行性惡化，至腦疝形成時即轉入昏迷。2.局灶性體征傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區，傷后即有相應的體征，如偏癱、失語、癲癇等；若是在觀察過程中有新體征出現，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重者，均應考慮顱內繼發血腫的可能。疾病有關知識慢性硬膜下血腫：主要表現為慢性顱內壓增高，神經功能障礙及精神癥狀，多數病人有頭痛、乏力、輕偏癱，偶有癲癇發作。疾病有關知識格拉斯哥昏迷分級評分法睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2亂說亂講3刺痛能躲避4不能睜眼1只能發音2刺痛肢體屈曲3不能言語1刺痛肢體過伸2不能運動1疾病有關知識檢查：1.CT掃描既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫；在CT掃描上表現為高密度的、新月影。2.顱骨X線平片檢查約有半數患者可出現骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作剖析損傷機理的參考。疾病有關知識檢查：3.磁共振成像（MRI）不僅能徑直顯示損傷程度與范圍的優點，同時對處理CT等密度期的血腫有獨到的效果，因紅細胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出，T1、T2均顯示高信號，故有其特殊長處。4.其他檢查此外，腦超聲波檢查或腦血管造影檢查，對硬膜下血腫亦有定側或定位的價值。疾病有關知識治療亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發性腦損傷較輕，病情成長較緩的病例，亦可在嚴密的顱內壓監護下或CT掃描活動觀察下，采用非手術治療獲得成功。但治療過程中如有病情惡化，即應改行手術治療。1.手術治療手術方法的挑選須依病情而定，常用的手術方法有以下三種：①鉆孔沖洗引流術。②骨窗或骨瓣開顱術。③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術。2.非手術治療急性、亞急性硬腦膜下血腫無論手術與否，均須進行及時、合理的非手術治療，特別是急性血腫術后，尤為重要。雖有個別急性硬腦膜下血腫能夠自動消散，但為數甚少。03護理診斷護理相關要點Keypointsrelatedtonursing護理有關要點1.焦慮恐懼:與環境的改變,擔心手術效果有關護理目的：病人焦慮情緒減輕（1）向病人做好入院宣教，闡述病室環境、管床醫生、責任護士使其消除陌生感。（2）向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人疑慮。（3）經常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵其表達心中感受，并針對性的采取疏導措施，給予安慰和支持。（4）進行各項操作前向病人解釋清楚，動作應輕柔、家屬陪同使其放松。（5）指導患者掌握放松心情的方法，如聽輕音樂等。2、知識缺乏:缺乏有關疾病有關知識。護理目的：能講解主要事項，積極配合治療（1）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現及同類疾病的治愈情況。（2）告之病人家屬應避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激。（3）觀察患者心理及進食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要給予各方面指導：包括正確指導患者營養攝入、半個月內不洗頭，定期門診復查隨訪等。護理有關要點3.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦機構有關護理目的：生命體征平穩，無顱內高壓出現。（1）嚴密監測生命體征，瞳孔和意識狀態的變化，每1∽2小時1次，或遵醫囑監測并記錄。（2）掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發現異常情況，及時通知醫師處理，并做好各項準備作業。（3）床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內壓。病人大便通暢。（4）絕對臥床休息，遵囑使用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。（5）有嘔吐時及時將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。護理有關要點4、有感染的可能：與手術有關護理目的：術后無發熱，無感染（1）定時測量生命體征。（2）遵醫囑給予抗生素。(3)保持呼吸道通暢，定時翻身拍背。（4）保持引流管的通暢，更換引流管遵循無菌操作原則。（5）囑患者勿抓饒及沾濕傷口。（6）加強營養。護理有關要點5、疼痛：與手術有關護理目的：病人疼痛感消失（1）鼓勵病人說出疼痛的感覺，及時給予心理安慰和精神支持。（2）各種護理操作應準確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時之間。（3）教會病人放松的技巧，分散注意力，如聽輕音樂、聊天、緩慢深呼吸等。（4）密切觀察疼痛程度，必要時遵醫囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。護理有關要點6、潛在并發癥：便秘，導管脫落，癲癇等護理目的：無并發癥出現(1)妥善固定引流管，翻身時避免牽拉，折疊，扭曲。向患者及家屬闡述其重要性。(2)進食高纖維素，水果飲食，鼓勵患者多飲水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊醫囑用藥，觀察療效。(3)防止機構長時之間受壓，指導每2小時翻身，對受壓的骨突部位進行按摩，改善營養，加強觀察。(4)保持心情舒暢，避免情緒激動。護理有關要點面部表情疼痛測量圖使用解釋：①0-3分：輕度疼痛；對日常生活無影響；可采取閱讀、聽音樂分散注意力等方法減輕疼痛；②4-6分：中度疼痛；已影響休息、睡眠與活動；需匯報醫生給患者鎮痛藥以減輕疼痛；③8-10分：重度疼痛；患者不能耐受的疼痛，無法休息與睡眠；需立即匯報醫生給患者使用藥物鎮痛。護理有關要點04知識鏈接Knowledgelinks房顫知識心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續性心律失常。隨著年齡增長房顫的發生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。房顫時心房激動的頻率達300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規則，有時候可達100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫患病率還與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病有密切關系。知識鏈接知識鏈接病因：房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲狀腺功能亢進癥等，與飲酒、精神緊張、水電解質紊亂、嚴重感染等有關；此外還能夠合并有其他類型心律失常。分類：房顫分類沒有統一，按持續時之間能夠分為陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫。通常認為陣發性房顫指能在7天內自行轉復為竇性心律者，一般持續時之間小于48小時；持續性房顫指持續7天以上，需求藥物或電擊才能轉復為竇性心律者；永久性房顫指不能轉復為竇性心律或在轉復后24小時內復發者。按有無基礎心臟疾病分為病理性房顫和特發性房顫（臨床檢查無基礎心臟疾病）。特發性房顫往往發生在年齡較輕者，多數小于50歲，特發性房顫有時也稱孤立性房顫。知識鏈接臨床表現：1.心悸感到心跳加快，伴有乏力或感勞累；2.眩暈頭暈眼花甚至昏倒；3.胸部不適心前區疼痛、壓迫感抑或不舒服；4.氣短在輕度體力活動抑或休息時感覺呼吸困難，有些病人可能沒有任何癥狀。房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞（腦卒中）、肢體動脈栓塞（嚴重者甚至需求截肢）等。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴大等。知識鏈接檢查：依據臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需求心電圖檢查；對于房顫短暫發作難以捕捉到的患者，需求進行活動心電圖等檢查。治療：1.治療原則（1）恢復竇性心律只有恢復竇性心律（正常心律），才能達到完全治療房顫的目的，所以對于任何房顫病人均應該嘗試恢復竇性心律的治療方法。（2）掌控快速心室率對于不能恢復竇性心律的房顫病人，能夠應用藥物減慢較快的心室率。（3）防止血栓形成和腦卒中房顫時如果不能恢復竇性心律，能夠應用抗凝藥物預防血栓形成和腦卒中的發生。對于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫，在祛除病因之后，房顫可能自行消失。知識鏈接治療：2.藥物治療目前藥物治療依然是治療房顫的重要方法，藥物能恢復和維持竇性心律，掌控心室率以及預防血栓栓塞并發癥。轉復竇性心律（正常節律）藥物：對于新發房顫因其在48小時內的自行復竇的比例很高（24小時內約60%），可先觀察，也可采用普羅帕酮或氟卡胺頓服的方法。房顫已經持續大于48小時而小于7天者，能用靜脈藥物轉律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可達50%。房顫發作持續時之間超過一周（持續性房顫）藥物轉律的效果大大降低，常用和證實有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。掌控心室率（頻率掌控）的藥物：掌控心室率能夠保證心臟基本功能，盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂。知識鏈接治療：常用藥物包括：（1）β受體阻滯劑最有效、最常用和常常單獨應用的藥物；（2）鈣通道拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用于房顫時的心室率掌控，尤其對于運動狀態下的心室率的掌控優于地高辛，和地高辛合用的效果也優于單獨使用。尤其多用于無器質性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（3）洋地黃在緊急情況下掌控房顫心室率的一線用藥，目前臨床上多用于伴有左心衰時的心室率掌控；（4）胺碘酮可降低房顫時的心室率，不提議用于慢性房顫時的長期心室率掌控，只是在其他藥物掌控無效或禁忌時、在房顫合并心力衰竭需緊急掌控心室率時可首選胺碘酮與洋地黃合用。（5）抗