第十二章運(yùn)動(dòng)障礙性疾病概述第一節(jié)帕金森病第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃缘谌?jié)小舞蹈病

第四節(jié)亨廷頓病

第五節(jié)肌張力障礙第六節(jié)其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第十二章運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(movementdisorders),又稱為錐體外系疾病(extrapyramidaldiseases)是一組以隨意運(yùn)動(dòng)遲緩、不自主運(yùn)動(dòng)、肌張力異常和姿勢步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多與基底節(jié)病變有關(guān)

概述

定義

基底節(jié)

神經(jīng)纖維環(huán)路皮質(zhì)—皮質(zhì)環(huán)路黑質(zhì)—紋狀體環(huán)路紋狀體—蒼白球環(huán)路尾狀核殼核蒼白球丘腦底核黑質(zhì)概述

與疾病有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)

概述

與疾病有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)

基底節(jié)病變所表現(xiàn)的姿勢與運(yùn)動(dòng)異常被稱作錐體外系癥狀分為三類，即肌張力異常（過高或過低）、運(yùn)動(dòng)遲緩、異常不自主運(yùn)動(dòng)（震顫、舞蹈癥、投擲癥、手足徐動(dòng)癥、肌張力障礙）一般沒有癱瘓，感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)也不受累概述

基底節(jié)常見病變黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路病變紋狀體、丘腦底核病變肌強(qiáng)直少動(dòng)多動(dòng)肌張力低下

帕金森綜合征投擲癥舞蹈癥概述

基底節(jié)常見病變

Parkinson’sdisease第一節(jié)帕金森病我國65歲人群患病率為1000/10萬，隨年齡增加而升高，男性稍高于女性帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）又名震顫麻痹，是一種常見于中老年的神經(jīng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙為主要特征第一節(jié)帕金森病

概述

環(huán)境因素

MPTP（一種嗜神經(jīng)毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氫吡啶）在人和猴均可誘發(fā)典型的帕金森綜合征MPTP在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與某些殺蟲劑和除草劑相似，因此認(rèn)為環(huán)境中與該神經(jīng)毒結(jié)構(gòu)類似的化學(xué)物質(zhì)可能是帕金森病的病因之一第一節(jié)帕金森病

病因及發(fā)病機(jī)制

遺傳因素

約10%有家族史，絕大多數(shù)為散發(fā)性，目前至少發(fā)現(xiàn)有10個(gè)單基因（Park1~10）與家族性帕金森病連鎖的基因位點(diǎn)，已有6個(gè)與家族性帕金森病相關(guān)的致病基因被克隆第一節(jié)帕金森病

病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)老化

衰老只是帕金森病的促發(fā)因素帕金森病主要發(fā)生于中老年人有資料顯示30歲以后，隨年齡增長，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元開始退行性變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元退行性變程度與發(fā)病有關(guān)第一節(jié)帕金森病

病因及發(fā)病機(jī)制

多因素交互作用目前認(rèn)為帕金森病并非單因素所致，而是多因素交互作用下發(fā)病環(huán)境因素遺傳因素生理老化自由基線粒體功能衰竭鈣超載興奮氨基酸

細(xì)胞凋亡黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡臨床癥狀第一節(jié)帕金森病

病因及發(fā)病機(jī)制

基本病變

黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其他含色素的神經(jīng)元大量丟失殘留的神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewybodies）主要表現(xiàn)兩大病理特征第一節(jié)帕金森病

病理及生化病理生化病理

黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元顯著變性丟失黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路變性紋狀體多巴胺遞質(zhì)濃度顯著降低（降低80%以上)臨床癥狀多巴胺遞質(zhì)降低的程度與患者的癥狀嚴(yán)重度相一致第一節(jié)帕金森病

病理及生化病理多巴胺拮抗乙酰膽堿紋狀體多巴胺含量顯著降低，造成乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)第一節(jié)帕金森病

生化病理

病理及生化病理多于60歲以后發(fā)病，偶有30歲以下發(fā)病者隱匿起病，緩慢進(jìn)展一側(cè)上肢同側(cè)下肢對(duì)側(cè)上肢及下肢第一節(jié)帕金森病

臨床表現(xiàn)

主要臨床特征

運(yùn)動(dòng)癥狀

1．靜止性震顫（statictremor）2．肌強(qiáng)直（rigidity）3．運(yùn)動(dòng)遲緩（bradykinesia）4．姿勢步態(tài)障礙第一節(jié)帕金森病

臨床表現(xiàn)

非運(yùn)動(dòng)癥狀1.感覺障礙2.自主神經(jīng)功能障礙3.精神障礙

第一節(jié)帕金森病

臨床表現(xiàn)

血、腦脊液常規(guī)檢查均無異常CT、MRI檢查亦無特征性改變功能性腦影象PET或SPECT檢查有輔助診斷價(jià)值嗅覺測試

經(jīng)顱超聲（transcranialsonography,TCS）探測黑質(zhì)回聲心臟交感神經(jīng)元的功能

第一節(jié)帕金森病

輔助檢查中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)是中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)展性病程必備運(yùn)動(dòng)遲緩及至少具備靜止性震顫、肌強(qiáng)直或姿勢步態(tài)障礙中的一項(xiàng)左旋多巴治療敏感具備上述條件可做出臨床診斷第一節(jié)帕金森病

診斷繼發(fā)性帕金森綜合征藥物外傷感染中毒腦動(dòng)脈硬化有明確病因可尋，如相關(guān)病史是鑒別診斷的關(guān)鍵第一節(jié)帕金森病

鑒別診斷伴發(fā)于其他神經(jīng)變性疾病的帕金森綜合征

常以強(qiáng)直、少動(dòng)為主靜止性震顫很少見對(duì)左旋多巴治療不敏感所伴發(fā)的帕金森癥狀特點(diǎn)這類神經(jīng)變性疾病有些有遺傳性，有些為散發(fā)，除程度不一的帕金森癥狀外，還有其他癥狀第一節(jié)帕金森病

鑒別診斷早期患者必需與下列疾病鑒別特發(fā)性震顫抑郁癥腦血管病第一節(jié)帕金森病

鑒別診斷（一）治療原則

1.綜合治療藥物治療手術(shù)治療康復(fù)治療心理治療首選只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展第一節(jié)帕金森病

治療

2.用藥原則不同患者的用藥選擇不僅要考慮病情特點(diǎn)，而且要考慮患者的年齡、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素個(gè)體化第一節(jié)帕金森病

治療

小劑量開始，緩慢遞增延緩疾病進(jìn)展、控制癥狀，并盡可能延長癥狀控制的年限，同時(shí)盡量減少藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥治療的目標(biāo)第一節(jié)帕金森病

治療

1.保護(hù)性治療目的延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀藥物

單胺氧化酶B型抑制劑司來吉蘭雷沙吉蘭維生素E多巴胺受體激動(dòng)劑輔酶Q10

（二）藥物治療第一節(jié)帕金森病

治療

2.癥狀性治療早期帕金森病治療（Hoehn-YahrI-II級(jí)）疾病影響患者的日常生活和工作能力用藥時(shí)機(jī)

第一節(jié)帕金森病

治療

選藥原則

1）老年前期（<65歲）患者不伴智能減退2）老年期（≧65歲）患者伴智能減退第一節(jié)帕金森病

治療

不伴智能減退的老年前期（<65歲）患者①非麥角類DR激動(dòng)劑②MAO-B抑制劑，或加用維生素E③金剛烷胺；若震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽堿能藥④復(fù)方左旋多巴+兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑，即達(dá)靈復(fù)（Stalevo）⑤復(fù)方左旋多巴：一般在①、②、③方案治療效果不佳時(shí)加用出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，或因特殊工作之需，需要顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，復(fù)方左旋多巴也可作為首選第一節(jié)帕金森病

治療

伴智能減退的老年期（≧65歲）患者①首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)可加用多巴胺受體激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑②盡可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者，除非有嚴(yán)重震顫第一節(jié)帕金森病

治療

治療藥物1）抗膽堿能藥2）金剛烷胺3）復(fù)方左旋多巴（芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）4）多巴胺受體激動(dòng)劑5）單胺氧化酶B抑制劑6）兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑第一節(jié)帕金森病

治療

中期帕金森病治療(Hoehn-YahrIII級(jí))早期階段首選多巴胺受體激動(dòng)劑、司來吉蘭或金剛烷胺/抗膽堿能藥治療的患者，發(fā)展至中期階段時(shí)，應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療首選低劑量復(fù)方左旋多巴治療的患者，發(fā)展至中期階段時(shí)，癥狀改善也不顯著，此時(shí)應(yīng)增加劑量，或添加多巴胺受體激動(dòng)劑、司來吉蘭或金剛烷胺，或COMT抑制劑第一節(jié)帕金森病

治療

晚期帕金森病治療(Hoehn-YahrIV-V級(jí))繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀處理伴發(fā)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀第一節(jié)帕金森病

治療

治療包括藥物劑量、用法等治療方案調(diào)整手術(shù)治療（腦深部電刺激術(shù)）（1）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療：運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是晚期患者在治療中最棘手的副作用第一節(jié)帕金森病

治療

癥狀波動(dòng)治療：①療效減退或劑末惡化：可增加每日服藥次數(shù)或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，也可加用其他輔助藥物②“開-關(guān)”現(xiàn)象：處理困難，可試用多巴胺受體激動(dòng)劑

第一節(jié)帕金森病

治療

異動(dòng)癥：不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動(dòng)作，可累及頭面部、四肢、軀干異動(dòng)癥的治療主要有三種形式：①劑峰異動(dòng)癥②雙相異動(dòng)癥③肌張力障礙第一節(jié)帕金森病

治療

①劑峰異動(dòng)癥出現(xiàn)在血液藥物濃度高峰期與用藥過量或多巴胺受體超敏有關(guān)減少復(fù)方左旋多巴單次劑量可減輕多動(dòng)現(xiàn)象晚期患者需同時(shí)加用多巴胺受體激動(dòng)第一節(jié)帕金森病

治療

②雙相異動(dòng)癥（在劑初和劑末均可出現(xiàn)）增加復(fù)方左旋多巴每次用藥劑量及服藥次數(shù)加用多巴胺受體激動(dòng)劑第一節(jié)帕金森病

治療

清晨服藥之前足或小腿痛性肌痙攣，可在睡前服用復(fù)方左旋多巴控釋劑或長效多巴胺受體激動(dòng)劑，或在起床前服用彌散型多巴絲肼或標(biāo)準(zhǔn)片發(fā)生于劑末或劑峰的肌張力障礙可對(duì)復(fù)方左旋多巴用量作相應(yīng)的增減第一節(jié)帕金森病

治療

③肌張力障礙非運(yùn)動(dòng)癥狀治療自主神經(jīng)功能障礙精神障礙帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀：感覺障礙第一節(jié)帕金森病

治療

包括麻木、疼痛、痙攣、睡眠障礙、嗅覺障礙等。其中睡眠障礙很常見，睡前需加用復(fù)方左旋多巴控釋片，若伴有RLS者，睡前加用多巴胺受體激動(dòng)劑，或復(fù)方左旋多巴控釋片

感覺障礙的治療第一節(jié)帕金森病

治療

便秘泌尿障礙位置性低血壓增加飲水量和高纖維含量的食物停用抗膽堿能藥應(yīng)用助便藥減少晚餐后的攝水量也可試用奧昔布寧、莨菪堿等外周抗膽堿能藥睡眠應(yīng)增加鹽和水的攝入量時(shí)抬高頭位；可穿彈力褲不要快速從臥位起來米多君治療有效自主神經(jīng)功能障礙的治療第一節(jié)帕金森病

治療

精神障礙的治療首先考慮依次逐減或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺受體激動(dòng)劑仍有癥狀，將復(fù)方左旋多巴逐步減量對(duì)經(jīng)藥物調(diào)整無效的嚴(yán)重精神癥、意識(shí)模糊可加用抗精神病藥對(duì)于認(rèn)知障礙和癡呆，可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑第一節(jié)帕金森病

治療

早期藥物治療顯效，而長期治療療效明顯減退，同時(shí)出現(xiàn)異動(dòng)癥者可考慮手術(shù)治療手術(shù)僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量（三）手術(shù)及干細(xì)胞治療手術(shù)適應(yīng)證第一節(jié)帕金森病

治療

對(duì)非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加、帕金森綜合征患者是手術(shù)的禁忌證對(duì)處于早期帕金森病、藥物治療顯效的患者，不宜手術(shù)治療禁忌證第一節(jié)帕金森病