吻合器應用的相關問題北京醫院胃腸外科肖剛吻合器的問世------

為外科手術提供了新的方法,符合現代外科微創、快捷、安全、簡便的發展方向.

在胃腸道手術重建消化道方面應用廣泛,作用顯著.吻合器的發展歷史Murphy鈕扣式裝置模型1892年JohnB.Murphy發明了可植入體內的鈕扣式裝置吻合器的發展歷史1909年匈牙利人HumerHultl發明第一把吻合器:交錯排列的縫釘理念B型成釘的縫合理念HultlStapler吻合器的發展歷史1921年匈牙利醫生發明了第一把直線型縫合器1934年德國的H.Friederich和Neuffer對縫合器作了改進：可更換釘倉VonPetzStaplerFriedrichStapler吻合器的發展歷史1940年以后，前蘇聯的實驗外科器械研究所對縫合器進行了系統的研究，并在此領域處于領先水平。1951年該研究所研制出第一把血管縫合器，其后，相繼推出各種類型的外科縫合器，如支氣管縫合器、胃腸吻合器等，這些縫合器均應用于臨床并取得良好效果。

吻合器的發展歷史1958年美國學者Ravitch在前蘇聯實驗外科器械研究所參觀后，將縫合器技術引進美國。1967年，美國外科公司AutoSuture的創始人LocnHirsch以及他的工程師們根本解決了裝配縫釘費時的問題，生產出一種可以方便應用于臨床手術的吻合器——TA吻合器的發展歷史1978年，美國外科公司又首創了管型端端吻合器，即EEA，它具有雙排環形縫釘及刀片，刀片用于吻合時切斷縫釘內側的組織，使之形成端端吻合口，用于不同直徑腔道的環狀吻合。與此同時，美國Ethicon公司，也研制和發展了多種縫合器和吻合器，并于1979年生產出第一個—次性使用的吻合器，使吻合器的大批生產和廣泛應用又上了一個臺階。此后，各類用于不同組織的縫合器陸續問世，為外科醫生們提供了手術用的有力武器。吻合器的發展歷史1975年Fain報道了應用吻合器進行結直腸吻合的經驗美國外科公司和Ethicon相繼生產出性能更佳的吻合器1980年Knight和Griffen首先報道了雙吻合技術#FainSN,ArchSurg,1975,110:1079#KnightCD,Surgery,1980,80:710吻合器的發展歷史1987年法國里昂的婦科醫生Phililpe~Mouret成功完成了世界上第一例臨床腹腔鏡膽囊切除術，揭開了微創外科領域的新篇章。此后，美國外科公司，美國Ethicon公司和世界許多縫合器生產公司都全力投入到微創手術器械的研究和發展中1990年以后，陸續生產內鏡手術使用的鈦鋏鉗，各種縫合器和吻合器，改變了腔鏡手術使用困難復雜的縫合結扎方法，大大提高了手術效率，降低手術難度，使腔鏡術得以廣泛開展吻合器的發展歷史我國研制縫合器始于1976年。北京、大連等地先后生產出用于消化道吻合的縫合器，但這些器械使用和維護比較復雜，直接影響了推廣。1978年上海器械六廠研制成功GF-I型管型吻合器及XF、CF系列產品并在臨床上得到廣泛應用。近年來臨床上使用較多的吻合器還有常州新能源醫衛器材總廠生產的GW-1型管型吻合器及其系列吻合器的發展歷史吻合器的發展歷史醫生的需求促進了吻合器的發展吻合器的類型直線形吻合器直線形切割縫合器圓形吻合器弧形切割吻合器腔內切割吻合器吻合器的類型直線形切割吻合器TLC55，75，100TLCColorClosedSizeTLC55WhiteBlueGreen1.0mm1.5mm2.0mmTLC75BlueGoldGreen1.5mm1.8mm2.0mmTLC10BlueGreen1.5mm2.0mmGIAColorClosedSizeGIA60WhiteBlueGreen1.0mm1.5mm2.0mmGIA80BlueGreen1.5mm2.0mmGIA100BlueGreen1.5mm2.0mmGIA60，80，100直線形切割吻合器可調節左右擊發TLC獨特的凸輪設計：在擊發過程中，使器械釘砧部和釘倉部始終保持平行等距狀態，從而使縫合線上每一個縫釘成形一致。對醫生而言，這意味著可以獲得止血、防漏效果更好的縫合線GIA激發鈕:左右雙向都可激發，使用更方便弧形切割吻合器CS40BCS40G適用于結直腸手術的唯一的弧形切割吻合器，獨特的弧形頭端設計順應人體自然解剖,可以進入盆腔更低位置切割縫合同步完成,簡化手術,減少術中污染機會專為結直腸手術度身定制圓形吻合器CDH33mm(深綠色)29mm(藍色)25mm(白色)21mm(桔紅色)33mm(黃色)31mm(深綠色)28mm(藍色)25mm(白色)21mm(淡綠色)DSTEEAEEAOrVilTM

經口釘砧輸送裝置圓形吻合器CDH組織厚度壓縮可調DSTEEA彈跳帽設計腔內切割吻合器ETS

45Echelon45/60短桿(28cm)標準桿(34cm)長桿(44cm)短桿(5cm)標準桿(15cm)長桿(25cm)EndoGIA腔內切割吻合器ETS

45Endo

GIAEndoGIA槍身可配合所有20種類型釘倉，選擇更多樣ETS45左右各旋轉45度,手術操作更方便EndoGIA有22/45度雙角度關節頭，輕松到達困難手術部位目前市場上常用的吻合器類型及相關技術參數

（2）直線形切割縫合器公司型號釘腿直徑(mm)釘冠長度(mm)釘腿長度(mm)組織厚度(mm)縫釘數(個)Ethicon-EndoSurgeryAX55B0.234.03.51.519AX55G0.284.04.82.019Auto-SutureROT30-3.50.234.03.51.511ROT55-4.80.284.04.82.019目前市場上常用的吻合器類型及相關技術參數

（1）圓形縫合器（弧形）公司型號釘腿直徑(mm)釘冠長度(mm)釘腿長度(mm)組織厚度(mm)縫釘數(個)管腔直徑(mm)Ethicon-EndoSurgeryCDH250.284.05.52.52016.4CDH290.284.05.52.52420.4CDH330.284.05.52.52824.4Auto-SuturePCEEA250.284.04.82.02215.3PCEEA280.284.04.82.02618.2PCEEA310.284.04.82.03021.4胃壁腫瘤的局部切除近端胃大部切除殘胃食管吻合遠端胃大部切除術B-1式吻合1CDH+1TLC+1TL全胃切除術的空腸食管吻合TLC空腸側側吻合結腸-小腸吻合結-直腸吻合痔的PPH手術

吻合器吻合的優點降低手工縫合難度，縮短手術時間吻合確實可靠，口徑一致,避免了吻合口瘺和吻合口狹窄等并發癥減少手術污染及對腫瘤的接觸、減少腫瘤播散機會胃腸道手術應用吻合器的目的目的------減輕手術創傷,縮短手術時間,利于患者早日出院.在選用應用吻合器的問題上,應該掌握器械為手術需要服務,不可因應用器械,手術簡單而隨意擴大手術.應用吻合器吻合手術的并發癥

手工針線縫合的并發癥

應用吻合器帶來的并發癥手術的成功因素

手術醫生的手術技術

正確合理的使用吻合器如何降低手術并發癥?吻合口漏手術前準備-----減輕炎癥及組織水腫

食道下端\低位直腸端斷加引線

荷包縫合完整確切

選擇口徑適合的吻合器如何降低手術并發癥?吻合口漏

消化管兩端游離充分,減小吻合口張力,保證血運,剔除多余組織嚴格按照操作規程操作吻合器吻合完成后檢查兩斷端是否完整吻合口漏/瘺leakage器械的質量原因(缺釘,割刀不利,等)病人的原因器械選擇不當荷包制作不當吻合口間的位置不當器械的質量原因(缺釘)缺釘引起的吻合口漏吻合口漏/瘺leakage吻合口間的位置不當二縫釘線間組織缺血壞死吻合口漏/瘺leakage荷包的“荷葉邊”過大.造成嵌頓在二端吻合組織的中間,注意,那是一塊沒有血運組織,會造成手術后期吻合口瘺荷葉邊吻合端吻合端荷包制作不當吻合口漏/瘺leakage吻合口出血Hemorrhage按照出血程度可將其分成三類，少量滲血（Oozing）滲血（Bleeding）出血（Hemorrhage）

縫合器的釘倉要選擇恰當吻合器的管徑適合,避免暴力撕脫粘膜出血充分游離吻合腸管,避免釘合的組織過厚,縫合釘不能完全形成B字型低位直腸吻合時應剔除系膜,避免系膜血管進入吻合口吻合口出血Hemorrhage吻合口出血Hemorrhage機械吻合后所發生的出血一般來自三個方面：

吻合口的組織切緣出血

吻合口處粘膜下血管破裂出血

吻合釘的釘眼處出血

吻合口的組織切緣出血一般是由于“B”縫釘的成型高度太高它不能有效地壓閉較粗的血管，導致較大血管呈半開放狀態，發生肉眼能觀察到的出血（Bleeding）。成釘高度>組織厚度→

切端出血吻合口處粘膜下血管破裂出血一般是組織過厚，但器械對其壓榨過度造成粘膜下的血管損傷出血，一般情況下這類出血較難被肉眼觀察到，（粘膜一般是朝里，不易觀察）成釘高度<組織厚度→

組織損傷,成釘不良,粘膜出血吻合釘的釘眼處出血

一般是發生在血運特別豐富的部位。（胃體部，肛墊上部的直腸粘膜處等）縫釘恰好穿過一根動脈，且釘眼的形態又發生了變化，此類情況亦常見。吻合口出血Hemorrhage目前吻合器的設計原理是器械對組織壓榨的程度直接導致“B”型成釘高度的變化。而“B”型成釘高度又對止血產生影響。所以根據不同組織厚度采用不同的成形高度是至關重要。恰當的“B”型成釘高度對止血的好壞是至關重要的。成釘高度=組織厚度

止血效果好,組織損傷小關于吻（縫）合器的組織間隙調節Gapsettingattissue人體各部組織的厚薄差異較大，同一類組織個體也存在差異，如采用同一壓縮厚度，必將對過厚組織造成壓榨過度，而對較薄組織壓榨不夠，這二種狀態都有可能造成吻合處出血可能.

通過對很多組織的測量，認為組織被壓縮厚度在2.5MM—1.0MM范圍內是比較適合的。關于吻（縫）合器的組織間隙調節Gapsettingattissue關于吻（縫）合器的組織間隙調節Gapsettingattissue對組織的壓縮因以對組織不造成壓窄性損傷但又要防止組織在縫合時的不恰當移位為準則

當然應用不同固定間隙的吻合器來對應不同厚度組織也是解決的方法之一。但如何來區分組織的厚薄，除了解剖學的常識外，術者的正確判斷是事關重要的。關于吻（縫）合器的組織間隙調節Gapsettingattissue吻合口狹窄Stricture吻合口狹窄是消化道重建中經常發生的并發征之一，由多種因素所造成的，例如，縫合的方法，手技，病人的疤痕性體質，縫合材料的炎性反應等等。這里不對病人的有關病理，生理進行討論。僅針對吻合器所引起的吻合口狹窄進行論述：吻合口狹窄Stricture在愈合過程中組織的向心收縮的必然性內翻吻合的形式決定了其吻合口徑小于組織本身直徑組織在愈合過程中的向心收縮,向心收縮是必然的,如何減少向心收縮率是我們應對待的一個重要問題:吻合口狹窄Stricture這里要強調的是:我們不應過分地去追求吻合完以后的吻合口大小。愈合以后的吻合口大小才有臨床意義.引起向心收縮率不同的因素有以下幾種:縫釘的材質：如對組織的炎性反應小，生物相容性好，其向心收縮率小。組織過度的擠壓：人為地造成疤痕性愈合，增加吻合口的硬度，其向心收縮率增大?？p釘的釘數：吻合口上釘數的多與少是一對矛盾，如何找到釘數的最佳點，是事關重要的，病人因素：疤痕性體質,高血糖,營養狀況等吻合時二端組織的高張力：導致組織的回縮吻合口狹窄Stricture吻合口狹窄Stricture吻合時，一些人習慣于過度擼組織，造成組織在高張力下吻合，當器械回撤時吻合口立馬回縮，小于吻合時的口徑。（當胃與其他組織吻合時尤為明顯）1）直腸遠端縫合線沒有縫釘，組織張開請勿過度牽拉近端腸管（圖1）保持遠端直腸的自然松弛狀態（推抵會陰部）（圖2）離斷直腸時，盡量保持器械和腸管垂直（圖3）直腸圖2圖1直腸直腸ContourContourContour張力圖3弧形切割吻合器常見問題2）縫合線部分張開，縫釘成形不良保持待離斷組織平整，不要夾持過多組織確保組織定位針進入定位針孔，釘砧和釘倉部完全對合充分剝離腸管，根據組織厚度選擇合適的器械（CS40G/CS40B）弧形切割吻合器常見問題3）切割線出或縫合線出血保持待離斷組織平整，不要夾持過多組織擊發器械前等待15S，幫助組織間液排空擊發器械時確?！鞍住睂Α鞍住保ㄋ芰蠈λ芰希┏浞謩冸x腸管，根據組織厚度選擇合適的器械（CS40G/CS40B）弧形切割吻合器常見問題4）器械無法關閉，調整組織時打開器械，部分縫釘脫落擊發器械前避免觸動擊發桿正確取下護釘板，避免釘倉移位（用一只手握住釘倉抓持，另一只手推開并取下護釘板）*器械擊發后，打開器械，安全鎖定裝置方被激活，器械無法再次關閉弧形切割吻合器常見問題1）吻合口缺釘或無釘退回吻合器內置穿刺器時，順時旋轉調節旋鈕至穿刺器尖部略低于釘倉平面即可圓形吻合器常見問題2）吻合口出血根據手感阻力調節旋鈕，確定縫釘閉合高度擊發器械前等待15S,幫助組織間液排空，隨后再略微旋緊些吻合器后擊發擊發器械時確保“白”對“白”（塑料對塑料），特別是對于較薄組織，閉合高度在1.0mm左右擊發器械時注意手柄握持方式，不要觸動調節旋鈕正確退出器械的方式，防止退出時牽拉吻合口吻合口附近主要血管的結扎處理圓形吻合器常見問題吻合口臨近組織器官損傷

常見的有陰道后壁、膈肌、輸尿管……

預防:吻合擊發前，仔細檢查有無其它組織被夾帶進入吻合口醫源性吻合口腫瘤的種植和殘留

充分游離保證放置吻合器后的安全距離

直腸癌切除的手術中遠端腸管進行沖洗做”無瘤化處理”

關于外翻縫合與內翻縫合Evertingandinvertingstapling自從1826年Lembert強調胃腸吻（縫）合術漿膜對漿膜的重要性后，外科醫生幾乎都采用了內翻縫合法。但國外也有一些學者作了實驗和臨床研究來證明外翻吻合的可行