1、病程記錄2013-11-28 14:06首次病程記錄病例特點：.患者女，50歲，因“不規那么陰道流血11個月”入院。.患者既往月經規律，6-7天/30天，量較多，有痛經，可忍受。2年前 自然絕經。11個月前無明顯誘因的出現陰道不規那么流血，開始量多，同 以往月經量，持續約4-5天后陰道流血逐漸減少，但淋漓不盡，持續至 今。8個月前單位查體時行宮頸涂片結果提示“未見異常”，未再進一 步診治。1天前患者到青島大學醫學院附屬醫院行B超檢查示：“宮頸 實性占位，考慮宮頸Ca可能大”，建議陰道鏡檢查，未從。患者現仍 有少量陰道流血，無腹痛。.既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，否認肝炎、結

2、核等傳染病史及接觸史，1999年因“外傷”致胸8壓縮性骨折行保守治 療。否認手術及輸血史。對“磺胺類”藥物過敏。未發現食物過敏史。 預防接種隨當地。.查體：T : 36. 6, P : 88 次/min, R : 22 次/min, BP : 113/74mmHgo 一般情況好，腹軟，無壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰發育正常，陰毛 分布呈倒三角形，陰道通暢，陰道穹窿左側略變淺，黏膜尚正常。宮頸 外口呈空洞型，直徑約1cm,內可見爛肉樣組織。宮體前位，稍小，活手術者 主任醫師術前查看患者情況：患者宮頸癌診斷明確，目前為 臨床Ila期，有手術指征，擬行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側附件切除術+盆 腔淋巴結清

3、掃術，術后根據病理檢查結果決定后續處理。術前做好知情 告知。2013-12-02 16:32術后首次病程記錄患者術前診斷為“宮頸鱗狀細胞癌（Ha期）”于今日在全麻下行腹腔 鏡下廣泛子宮+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術。術中見：無腹水， 肝臟、大網膜、腸管外表光滑。子宮前位，約正常1/2大小，外表光滑, 雙側輸卵管卵巢外觀無明顯異常。切除子宮后剖視：病灶彌漫分布于宮 頸管內，上緣到達宮頸內口處，肉眼見癌灶未侵及宮頸外口陰道部及陰 道，子宮內膜光滑。手術順利，出血100ml,術中血壓平穩，持續導尿 通暢，尿色清，術畢患者安返病房，給予補液、預防感染等治療，觀察 患者生命體征變化。出院記錄患者姓名

4、：入院日期：2013-11-28 12:28性別：女出院日期:2013-12-21 09:55年齡：50歲住院天數：23天入院情況：患者既往月經規律，6-7天/30天，量較多，有痛經，可忍 受。2年前自然絕經。11個月前無明顯誘因的出現陰道不規那么流血，開 始量多，同以往月經量，持續約4-5天后陰道流血逐漸減少，但淋漓不 盡，持續至今。8個月前單位查體時行宮頸涂片結果提示“未見異常”， 未再進一步診治。1天前患者到青島大學醫學院附屬醫院行B超檢查示:“宮頸實性占位，考慮宮頸Ca可能大”，建議陰道鏡檢查，未從。患 者現仍有少量陰道流血，無腹痛。入院查體：生命體征平穩，一般情況 好，腹軟，無壓痛及

5、反跳痛。婦科檢查：外陰發育正常，陰毛分布呈倒 三角形，陰道通暢，陰道穹窿左側略變淺，黏膜尚正常。宮頸外口呈空 洞型，直徑約1cm,內可見爛肉樣組織。宮體前位，稍小，活動好，無 壓痛。雙側附件區未觸及明顯異常。三合診：直腸粘膜光滑，雙側舐主 韌帶無增粗，彈性好。入院診斷：宮頸病變診療經過：患者入院后積極完善相關的輔助檢查，宮頸活檢病理證實 為宮頸鱗狀細胞癌，于2013. 12. 2在全麻下行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側 附件切除術+盆腔淋巴結清掃術。術中見：無腹水，肝臟、大網膜、腸 管外表光滑。子宮前位，約正常1/2大小，外表光滑，雙側輸卵管卵巢 外觀無明顯異常。切除子宮后剖視：病灶彌漫分布于宮頸管內

6、，上緣到 達宮頸內口處，肉眼見癌灶未侵及宮頸外口陰道部及陰道，子宮內膜光 滑。手術順利，術后給予補液等綜合治療，患者恢復好，于2013. 12. 16給予TP方案（多西他賽+順伯）治療，化療期間患者出現惡心、嘔吐等胃腸道反響，對癥處理后好轉。患者現化療已結束，一般情況好，可以 出院。出院診斷：宮頸鱗狀細胞癌（Ha期，頸管型）出院情況：患者一般情況好，無明顯惡心、嘔吐，無腹痛及陰道流血, 小便正常。常規病理已回示：子宮頸鱗狀細胞癌（中低度分化），內生 型，體積2.5cmX2cmX1.5cni,侵達中肌層，少數脈管內查見癌栓。未 累及宮頸管處底部切除面及陰道壁殘端切線。子宮內膜單純性萎縮。（雙 側

7、）卵巢及輸卵管。呈“右側盆腔”（1/4個）、“左側盆腔”（2/10 個）淋巴結癌轉移。免疫組化染色示癌組織：ERCC1 （ + ）、B-Tubulin- III （ + , 5%）、TS 弱（+ ）、RRM1 （+, 10%） o出院醫囑：1.注意休息，防止感冒。周后復查血常規、肝腎功。2個月內防止腹壓增加的活動。3周后到腫瘤科行進一步治療。動好，無壓痛。雙側附件區未觸及明顯異常。三合診：直腸粘膜光滑, 雙側能主韌帶無增粗，彈性好。輔助檢查：婦科B超青島大學醫學院附屬醫院）：子 宮后位，約39nlmX39mmX31mm,包膜光滑，外形規那么，肌壁回聲均勻。 內膜厚約3mm,內回聲均勻，宮腔內未

8、見異常回聲。宮頸見范圍27nlmX 23mm X 25mm低回聲結節，形態欠規那么,邊界不清,上緣至宮體下段,CDFI： 內血流信號豐富。子宮直腸陷凹未見明顯液體回聲。雙側附件區未見明 顯異常。提示：宮頸實性占位，考慮宮頸Ca可能大。初步診斷：宮頸病變擬診討論：診斷依據：患者中年女性，既往月經規律，6-7天/30天，量較多， 有痛經，可忍受。2年前自然絕經。11個月前無明顯誘因的出現陰道不 規那么流血，開始量多，同以往月經量，持續約4-5天后陰道流血逐漸減 少，但淋漓不盡，持續至今。8個月前單位查體時行宮頸涂片結果提示 “未見異常”，未再進一步診治。1天前患者到青島大學醫學院附屬醫 院行B超檢

9、查示：“宮頸實性占位，考慮宮頸Ca可能大”，建議陰道 鏡檢查，未從。患者現仍有少量陰道流血，無腹痛。查體：生命體征 平穩，般情況尚好，腹軟，無壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰發育正 常，陰毛分布呈倒三角形，陰道通暢，陰道穹窿左側略變淺，黏膜尚正 常。宮頸外口呈空洞型，直徑約1cm,內可見爛肉樣組織。宮體前位， 稍小，活動好，無壓痛。雙側附件區未觸及明顯異常。三合診：直腸粘 膜光滑，雙側舐主韌帶無增粗，彈性好。婦科B超（2013. H. 27青 島大學醫學院附屬醫院）：宮頸實性占位，考慮宮頸Ca可能大。鑒別診斷：宮頸癌：一般表現為接觸性出血，婦科檢查提示宮頸贅生 物或宮頸管增粗，宮頸活檢送病理檢查可

10、明確診斷。宮頸肌瘤：可表 現為異常陰道流血或分泌物增多、有異味等，婦科檢查有時可于宮頸口 處有肉樣贅生物脫出，切除送病理可明確診斷。根據患者病史及目前的相關檢查，高度可疑為宮頸癌，需行進一步檢查 明確診斷。診療計劃：L婦科護理常規，n級護理。.積極完善相關的輔助檢查，如血常規、凝血常規、肝腎功、葡萄糖測 定、入院五項、血型、心電圖、胸片、腹部B超、盆腔MRI等。.全面了解患者病情，完成入院記錄。.向上級醫師匯報病情，制定下一步治療方案。向患者及家屬交待目前的診療計劃，表示理解，配合治療。孫丙輝2013-11-29 10:22榮風年主任醫師查房記錄 患者一般情況尚好，神志清，精神欠佳，少量陰道流

11、血，無腹痛，大小 便無異常。查體：體溫正常，腹軟，無壓痛及反跳痛。入院后完善相關 檢查，昨日行宮頸活檢送快速病理結果示：（宮頸1、3、6、9、12點） 鱗狀細胞癌。血糖:6. 14mmol/L, SCC： O.Ong/ml,心電圖檢查示:竇 性心律，ST改變。胸片示：雙肺紋理增多，左上陳舊纖維灶，請結合臨 床。腹部B超示：肝內偏強回聲結節，考慮血管瘤。其余未見明顯異常。 榮風年主任醫師查房：患者既往月經規律，2年前自然絕經，11個月前 無明顯誘因的出現陰道流血，淋漓不盡，曾行宮頸涂片提示“未見異常”, 未進一步診治。近期行婦科B超提示“宮頸實性占位”。婦科檢查提示 陰道穹窿左側略變淺，黏膜尚正

12、常。宮頸外口呈空洞型，直徑約1cm, 內可見爛肉樣組織。三合診：直腸粘膜光滑，雙側舐主韌帶無增粗，彈 性好。宮頸活檢病理示：宮頸鱗狀細胞癌。故綜合患者病情分析：宮頸 鱗狀細胞癌診斷明確，為頸管型，需進一步行影像學檢查評估病情，以 制定下一步的治療方案。今日取出陰道內紗布，注意觀察患者陰道流血 情況。2013-11-30 09:32主任醫師查房記錄患者一般情況好，神志清，精神好，昨日取出陰道內紗布后有少量陰道 流血。無腹痛，大小便無異常。查體：體溫正常，腹軟，無壓痛及反跳 痛。盆腔MR平掃+增強示：子宮頸部見不規那么等T1、稍長T2腫塊灶， 截面約2.6cmX2.5cmX2. 3c,增強掃描呈不

13、均勻強化，強化程度較正常 子宮略低，病變向上延伸至宮體下緣，向下可疑累及陰道上緣左、前部, 局部可達漿膜下，病變與膀胱、直腸間隙尚存在，盆腔內見多發小淋巴 結顯示，大者直徑約0. 6cm。提示：宮頸部異常信號，考慮宮頸Ca（病 變向上延伸至宮體下緣，向下可疑累及陰道上緣左、前部）可能性大。主 任醫師查房：患者目前檢查已完善，綜合影像學檢查，宮頸鱗狀細胞癌（Ha期）診斷基本明確，需行進一步治療。宮頸癌的治療應根據臨床 分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫療技術水平及設備條件等綜 合考慮制定適當的個體化治療方案。采用的治療方案有手術治療、化療、 放療等綜合治療方案。其中手術治療主要用于早期宮頸癌

14、（la期-Ha 期）患者。放射治療適用于各期患者；化療主要用于晚期或復發轉移的 患者，可用于術前靜脈或動脈灌注化療，以縮小腫瘤病灶及控制亞臨床 轉移，也用于放療增敏。該患者目前屬于宮頸鱗狀細胞癌（Ila期）， 綜合其整體情況，可行手術治療，擬行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側附件切 除術+盆腔淋巴結清掃術，術后根據病理結果決定后續處理。積極術前 準備。2013-12-01 09:03主任醫師查房記錄患者一般情況好，神志清，精神好，少量陰道流血，無腹痛，大小便無 異常。查體：體溫正常，腹軟，無壓痛及反跳痛。主任醫師查房：患 者目前檢查已完善，無手術絕對禁忌癥，擬定于明日行腹腔鏡下廣泛子 宮+雙側附件切除術

15、+盆腔淋巴結清掃術。積極做好術前準備。孫丙輝2013-12-01 11:04術前討論記錄討論時間：2013年12月1日10時30分討論地點：婦科醫師辦公室主持人：參加人員：討論內容：住院醫師：患者既往月經規律，6-7天/30天，量較多，有痛經， 可忍受。2年前自然絕經。11個月前無明顯誘因的出現陰道不規那么流血, 開始量多，同以往月經量，持續約4-5天后陰道流血逐漸減少，但淋漓 不盡，持續至今。8個月前單位查體時行宮頸涂片結果提示“未見異常”, 未再進一步診治。1天前患者到青島大學醫學院附屬醫院行B超檢查示: “宮頸實性占位，考慮宮頸Ca可能大”，建議陰道鏡檢查，未從。患 者現仍有少量陰道流血

16、，無腹痛。入院查體：生命體征平穩，一般情況 好，腹軟，無壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰發育正常，陰毛分布呈倒 三角形，陰道通暢，陰道穹窿左側略變淺，黏膜尚正常。宮頸外口呈空 洞型，直徑約1cm,內可見爛肉樣組織。宮體前位，稍小，活動好，無 壓痛。雙側附件區未觸及明顯異常。三合診：直腸粘膜光滑，雙側舐主 韌帶無增粗，彈性好。入院后行宮頸活檢病理證實為宮頸鱗狀細胞癌。住院醫師：結合患者病史及宮頸活檢結果，宮頸鱗狀細胞癌診斷明確, 結合婦科檢查及盆腔MRI,證實為頸管型。有手術治療的指征。各項化 驗檢查已回，無手術絕對禁忌癥。副主任醫師：患者絕經后有異常陰道流血，婦科B超提示宮頸管內異 常回聲，婦科檢

17、查提示：宮頸外口呈空洞型，直徑約1cm,內可見爛肉 樣組織。宮頸活檢證實為宮頸鱗狀細胞癌，同時結合盆腔MRI檢查，臨 床分期為Ha期，可行全子宮+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術。 榮風年主任醫師：根據病史及相關檢查結果，目前明確診斷為宮頸鱗狀 細胞癌（Ha期）。宮頸癌的治療應根據臨床分期、患者年齡、生育要 求、全身情況、醫療技術水平及設備條件等綜合考慮制定適當的個體化 治療方案。采用的治療方案有手術治療、化療、放療等綜合治療方案。 其中手術治療主要用于早期宮頸癌（la期-Ha期）患者。放射治療適 用于各期患者；化療主要用于晚期或復發轉移的患者，可用于術前靜脈 或動脈灌注化療，以縮小腫瘤病灶及

18、控制亞臨床轉移，也用于放療增敏。 綜合該患者的整體情況，可行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側附件切除術+盆腔 淋巴結清掃術。根據術后病理結果，如有復發高危因素（宮旁受侵、深 肌層浸潤和淋巴結轉移），決定是否采用同步放化療以減少盆腔復發、 改善生存率。術前做好評估，對患者進行心理疏導；陰道和腸道準備要 充分；術前禁飲食時間要足夠；由于手術時間長，備血、術中使用的抗 生素要準備好。術中規范操作，防止損傷其他鄰近組織和器官。護士長：氣管插管術后呼吸道的護理：由于手術時間相對較長，氣 管插管對呼吸道的影響不可防止，應注意發現可能出現的喉頭水腫、氣 道阻塞、分泌物增多等情況，及時處理。注意保持尿管通暢，防止患 者

19、翻身或起床活動后尿管脫落。要注意尿道口的護理，預防泌尿道感染。 術后飲食管理和營養支持：保證每日必須的液體量。胃腸功能恢復之 前，鼓勵患者適當進食流質或半流質飲食，必要時給予靜脈營養。胃腸 功能恢復后，建議進食易消化、營養相對豐富的食物。防止進食辛辣及 生冷食物。鼓勵患者早期活動，促進胃腸功能恢復，預防腸粘連。術 后早期根據患者耐受情況，適當進行床上活動或家屬輔助的被動運動。 鼓勵患者盡早下床活動，下床活動時由家屬或護士協助，防止跌倒。主持人 主任醫師小結：根據大家討論意見，制定治療方案如下：.擬定于2013年12月2日在全麻下行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側附件切 除術+盆腔淋巴結清掃術。.進一步完善術前準備，術中規范操作，防止損傷其他鄰近組織和器官。.做好手術平安核查。.合理