護(hù)理記錄書寫要求與容一要、新、種刺、熱、血壓、入前術(shù)、學(xué)療要寫子護(hù)記、電質(zhì)亂患，服鉀補(bǔ)時(shí)要電護(hù)記錄按PIO格式書；、因室瘤期者多5天未大者知生給灌；腸導(dǎo)在溫記錄不要電護(hù)記；、疼患需建疼評(píng)單，需寫子理錄、腫晚患進(jìn)中藥液不要電護(hù)記；、突事的生處經(jīng)如者失、床自、拒治或查意情，應(yīng)寫子理錄必時(shí)者家簽。、藥過試陽者知者家，書電護(hù)記錄二住過記中殊況書說、每日要行護(hù)觀項(xiàng)首次護(hù)理記錄正常以無變化不需描述首記錄有異常情況，則需記錄，直至正常或穩(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。如：對(duì)靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。、時(shí)間的理作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。如：需小時(shí)翻身，不必每2小記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每小更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整腫管每小擠壓引流管一次共引出血性液體100ml、手術(shù)記應(yīng)重點(diǎn)記錄患者擬行手術(shù)的名稱、病情和心理狀態(tài)前護(hù)理準(zhǔn)備，病人的準(zhǔn)備要健康教育內(nèi)容。術(shù)前如有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等，應(yīng)予以記錄。術(shù)前健康教育包括：訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。患者新出現(xiàn)的情況：新出現(xiàn)的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔(dān)心明天的手術(shù)，病人訴切口疼痛。手前錄例患經(jīng)用生藥后下墜疼癥消，項(xiàng)查完善醫(yī)定明上8時(shí)在腰合醉行尾除，患及家進(jìn)術(shù)健教，代前術(shù)注事，給術(shù)各準(zhǔn)，果。患昨睡約小，起神，訴有緊。慰者，除良理給麻前物用于午740分送手室1

、手術(shù)者理錄內(nèi)內(nèi)容包括幾點(diǎn)回病房的么醉方式的什么手術(shù)病房后的情況否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量；清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果；手術(shù)護(hù)理記錄樣例12.12患于午1100在硬麻下人股頭換，1300返回房帶一組體余300ml40gtt/min靜滴。醉醒取枕臥，偏一側(cè)一護(hù)，飲，氧3L/min，心監(jiān)6小時(shí)測(cè)溫36度，搏96次/分呼吸次/分血，切敷固良，滲，流管血液流。管位暢尿清。肢字制，防床綜癥，告患家術(shù)注事，者家表了。、輸血理錄記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽性體征，血型，量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄。樣例：患血規(guī)報(bào)RBC：。醫(yī)囑予“”紅胞200ml，輸前體，護(hù)王與新對(duì)誤于時(shí)十輸，15滴/，30分后者訴不，滴為50/分于時(shí)血畢患無殊不。三需明的題1、情觀和錄護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作對(duì)者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察么規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中者情穩(wěn)定無不適癥狀而在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理果首次記錄中患者有某些異常情況后的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施果如何些都是必須記錄的士對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容包括：第一患和屬主和者不感覺第，察或查到患病的化第，種病初癥和并；四，器、系功能礙現(xiàn)癥。2、續(xù)護(hù)記護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化如患者入院時(shí)存在的癥狀心心區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄體溫高予理溫后記錄溫變情。引管患，描引量顏、質(zhì)異常氣。3、理施錄（）士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等1

（）行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、療措施（）作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換等（）理措施：指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病觀察，健康教育，護(hù)理治療措3方面考慮。（）助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身次床邊坐起4次每次15分，教會(huì)病人做深呼吸。（）果記錄效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果用者自感的化生體的據(jù)觀到癥、征實(shí)狀。（）康教育記錄對(duì)常規(guī)的宣教可以不記錄具體容寫宣教的項(xiàng)目對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄進(jìn)行告知；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況殊知目讓患或?qū)偈鲅荩庹呒乙盐涨椴浫绮徽埔獣r(shí)相關(guān)員映記；（）假的記錄病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人回房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄為病非要外出，勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服此錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)說護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)錄“病要求出值護(hù)不意于X查發(fā)病離病，XX時(shí)返。（）囑的記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別理規(guī)以及注意觀察的情況生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上但理記錄單上記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1醫(yī)開出的級(jí)別理一護(hù)理要每15—30分鐘巡視患者一次應(yīng)建立巡視卡及記錄巡回情況巡回時(shí)間并簽名、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常，而我們就要為患者每30鐘或2小吸一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來3、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果4特用應(yīng)錄物名、間劑、法注事。應(yīng)硝甘、普、露和化藥時(shí)應(yīng)細(xì)記用情。、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑觀，觀”樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容也是說護(hù)在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單便繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。1

（）發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。（）常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽性者告知患者家屬，并記錄。部分參內(nèi)容如下：腹穿患者今日由主管醫(yī)生行腹腔穿刺置管引流術(shù)程順利者暫無不適主訴已向患者宣教其注意事項(xiàng)引液首次量不超過2000毫引袋不可提高于穿刺點(diǎn)防行感染。日晨更換引流袋，4保腹穿刺引流管的固定通暢，避免牽拉管腔造成脫出，如不慎拔出，立即按壓通知醫(yī)務(wù)人員。患者表示理解并愿意配合。發(fā)患者于12:00測(cè)溫，遵醫(yī)囑給予冰袋物理降溫，效果差，于醫(yī)囑給予柴胡注射液毫肌注，同時(shí)給予冰袋物理降溫，囑患者多飲水，避免受涼，保持物干燥，于測(cè)溫，請(qǐng)下班繼續(xù)觀察體溫變化。骨穿術(shù)患者今日由主管醫(yī)生行骨髓穿刺術(shù)程利者暫無不適主訴刺敷料干燥定無滲血，囑患者穿刺后平臥分，三天內(nèi)不能淋浴，以免局部感染。患者表示理解并愿意配合。介術(shù)患者今日于12由介入室安返病房，術(shù)區(qū)敷料扎完好，無滲血，滲液，測(cè)體℃脈搏80次/，呼吸次分血壓110/70mmhg,足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好遵醫(yī)囑給予穿刺點(diǎn)砂袋加壓6時(shí)并囑患者術(shù)肢制動(dòng)24小，交待患者術(shù)后進(jìn)清淡，易消化飲食：如米稀飯，菜粥等。現(xiàn)患者未訴惡心，無嘔吐。請(qǐng)各班注意觀察患者體溫變化及胃腸道反應(yīng)。新患者于16步入病區(qū)測(cè)體溫℃搏80次分吸20次分壓主訴：淋巴瘤。醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理，普食，完善相關(guān)檢查，給予入院宣教介病區(qū)環(huán)境。，介紹主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)，科主任，日空腹抽血驗(yàn)。患者表示理解。患者精神及一般情況好。多他患者今日查血常規(guī)提示：白細(xì)胞2.3×10L：151×109

/L。日遵醫(yī)囑行多西他賽毫克方案化療，化療前用藥已執(zhí)行，詳見醫(yī)囑單，并給予心電監(jiān)測(cè)，氧氣裝置備用，測(cè)血壓，110/70mmhg,療藥物輸注過程順利，暫無不適主訴，血壓維持在100--120/60--85mmhg之間，今日補(bǔ)液給予保肝，營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃粘膜，止吐治療，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應(yīng)及注意事項(xiàng)療藥物可引起可逆性脫發(fā)2骨抑制3心毒性毒性5胃道反應(yīng)：惡，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，多食高營(yíng)養(yǎng)易消化的清淡飲食禁辛辣刺激性過冷過硬飲食勤漱口保口腔清潔少食多餐現(xiàn)液順利，未完，患者暫無惡心嘔吐等不適主訴。順+替氟患者今日查血常規(guī)提示：白細(xì)胞2.3×10L：151×10。今日遵醫(yī)囑行順鉑1gd1天替加氟1gd1-4天案化療，化前用藥已執(zhí)行，詳見醫(yī)囑單16輸完畢，今日補(bǔ)液1

給予保肝，營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃粘膜，止吐治療，輸液順利未完，套管針穿刺部位局部無紅腫，疼痛等不適現(xiàn)者無惡心，嘔吐不適主訴向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應(yīng)及注意事項(xiàng)藥液外滲引起局部壞死液避免過度活動(dòng)輸液肢體骨抑制神經(jīng)毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加重。給藥后天戴手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水腎毒性可逆性急性咽喉感覺障礙，不得飲用進(jìn)食冰涼飲食，避免癥狀加重出現(xiàn)誤吸和嗆咳。6胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，多食高營(yíng)養(yǎng)易消化的清淡飲食，禁食辛辣刺激性，過冷，過硬飲食，勤漱口，保持口腔清潔，少食多餐，現(xiàn)輸液順利，未完，患者暫無惡心嘔吐等不適主訴。長(zhǎng)瑞患者今日查血常規(guī)提示：白細(xì)胞2.3×10L：151×109

/L。日遵醫(yī)囑行長(zhǎng)春瑞賓化療，化療前用藥已執(zhí)行，詳見醫(yī)囑單；輸注完畢，今日補(bǔ)液給予保肝，營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃粘膜，止吐治療，輸液順利未完，套管針穿刺部位局部無紅腫，疼痛等不適，現(xiàn)患者無惡心，嘔吐等不適主訴，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應(yīng)及注意事項(xiàng)藥外滲引起局部壞死，輸液時(shí)避免過度活動(dòng)輸液肢體。2骨髓抑制。3臟毒性腎性。瑞患者今日查血常規(guī)提示：白細(xì)胞：/L，小板：151×109，今日遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（瑞白）皮下注射，詳見醫(yī)囑單。并給予病房消毒，向患者宣教白細(xì)胞低時(shí)注意事項(xiàng)減少外出及探視。2多食高營(yíng)養(yǎng)飲食。注保暖，避免感冒。患者表示理解。鎖下脈管患者今日于11:00行骨靜脈置管術(shù)，過程順，鎖穿管固定通暢，穿刺點(diǎn)無紅腫及滲血滲液，向患者宣教鎖穿置管的注意事項(xiàng)周按時(shí)行鎖穿換藥2鎖處若有紅腫及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系，防止?fàn)坷i穿管。3鎖穿處不能沾水，不淋浴。術(shù)不能劇烈運(yùn)動(dòng)。5不隨意調(diào)節(jié)輸液滴速。患者表示理解。鎖拔患者今日于11:00行出穿下置管，過程順利已給予沙袋加壓半小時(shí)，局部給予無菌紗布覆蓋，固定好，無滲血滲液，已囑患者三天內(nèi)局部不能清洗，術(shù)肢不可劇烈活動(dòng)。患者表示理解并愿意配合。多吡順患者于今日行多柔吡星毫克+鉑40毫方案化療。化療時(shí)給予向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應(yīng)及注意事項(xiàng)1藥外滲引局部壞死，穿刺部位避免活動(dòng)。2神毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加重。給7天手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，每日飲水在2000毫以上，多食高營(yíng)養(yǎng)易消化的清淡飲食，禁食辛辣刺激性，過冷，過硬飲食，勤漱口，保持口腔清潔，少食多餐。輸液順利未完。患者暫無不適主訴。奧利替加氟今日遵醫(yī)囑給予患者行奧沙利鉑替加氟1g方案化療，化療前用藥已執(zhí)行，詳見醫(yī)囑單；30輸完畢，今日補(bǔ)液給予保肝，營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃粘膜，止吐治療，輸液順利未完，套管針穿刺部位局部無紅腫，疼痛等不適，現(xiàn)患者無惡心，嘔吐等不適主訴，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應(yīng)及注意事項(xiàng)藥外滲引起局部壞死，液時(shí)避免過度活動(dòng)輸液肢體。2骨抑制。神經(jīng)毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加。給藥后7-10天戴手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水腎毒性可性急性咽喉感覺障礙不得飲用或進(jìn)食冰涼飲食，避免癥狀加重出現(xiàn)誤吸和嗆咳6胃道反應(yīng)：惡，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水多食高營(yíng)養(yǎng)易消的清淡飲食食辛辣刺激性過冷過硬飲食勤漱口，1

保持口腔清潔，少食多餐，現(xiàn)輸液順利，未完，患者暫無惡心嘔吐等不適主訴。異磷胺+依泊今日遵醫(yī)囑給予患者行異環(huán)磷酰胺2.5g+托泊苷0.1g方化療化前用藥已執(zhí)詳見醫(yī)囑單，今日補(bǔ)液給予保肝，營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃粘膜，止吐治療。化療時(shí)給予向患者及家屬宣教化療藥物的名稱副應(yīng)及注事項(xiàng)藥外滲引起局部壞死刺位避免活動(dòng)神經(jīng)毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加重。給7-10天手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水。胃道反應(yīng)：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，每日飲水2000毫以上，多食高營(yíng)養(yǎng)易消化的清淡飲食食辣刺激性冷硬飲食漱口保口腔清潔，少食多餐。輸液順利未完，套管針固定，穿刺部位無紅腫，患者暫無不適主訴。吉他順今日遵醫(yī)囑給予患者吉西他濱+鉑毫克方案化療化前用藥已執(zhí)行詳見醫(yī)囑單，今日補(bǔ)液給予保肝，營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃粘膜，止吐治療，輸液順利未完，套管針穿刺部位局部無紅腫疼等不適現(xiàn)者惡心嘔吐等不適主訴，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱副應(yīng)及注意事項(xiàng)藥液外滲引起局部壞死液時(shí)避免過度活動(dòng)輸液肢骨髓抑制。3神經(jīng)毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加重。給藥后7-10天戴手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水腎毒性4胃道反應(yīng)：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，多食