美國急性冠脈綜合征（ACS）患者管理指南解讀（2025）目錄01前言02主要內容解讀前言01引言

近日，美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）等機構聯合發布了《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脈綜合征（ACS）患者管理指南》，該指南納入了自《2013ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療指南》、《2014AHA/ACC非ST段抬高型ACS患者管理指南》和《2015ACC/AHA/SCAI關于STEMI患者直接經皮冠狀動脈介入治療的重點更新》發布以來的最新證據，主要聚焦于1型心肌梗死。2025版指南全面闡述了ACS的管理策略，涵蓋ACS定義、評估、治療、并發癥處理及出院后管理等內容。主要內容解讀01主要內容ACS主要包括三種相關的臨床情況：不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和STEMI；前兩者統稱為NSTE-ACS。ACS通常是由不穩定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕引起，伴隨部分或完全的冠脈血栓和/或微血栓形成，導致心肌血流減少和隨后的心肌缺血。第3章：疑似ACS患者的初步評估和管理3.1.疑似ACS的初步評估3.1.1.疑似ACS的院前評估和管理注意事項1.對于疑似ACS的患者，應在首次醫療接觸（FMC）后10分鐘內獲取并解讀12導聯心電圖，以識別STEMI患者。（COR1，LOEB-NR）2.對于初始心電圖無法診斷STEMI的疑似ACS患者，應進行連續心電圖檢查，以發現潛在的缺血性變化，尤其是在臨床高度懷疑ACS、癥狀持續或臨床狀況惡化時。（COR1，LOEC-LD）3.對于疑似STEMI的患者，推薦通過緊急醫療服務（EMS）轉運至能夠進行PCI的醫院進行直接PCI（PPCI），目標是FMC至首次設備激活時間≤90分鐘。（COR1，LOEB-NR）4.對于疑似STEMI的患者，EMS人員應提前通知接收的PCI醫院并啟動心臟導管團隊，以減少再灌注時間。（COR1，LOEB-NR）第3章：疑似ACS患者的初步評估和管理3.1.疑似ACS的初步評估3.1.2.確診或疑似ACS患者的院內初始評估1.對于疑似ACS的患者，應在到達后10分鐘內獲取并解讀心電圖，以指導患者管理。（COR1，LOEB-NR）2.對于初始心電圖無法診斷的疑似ACS患者，應進行連續12導聯心電圖檢查，尤其是在臨床高度懷疑ACS、癥狀持續或臨床狀況惡化時。（COR1，LOEB-NR）3.對于疑似ACS的患者，應盡快測量心臟肌鈣蛋白（cTn），優選使用高敏cTn（hs-cTn）檢測。（COR1，LOEB-NR）4.對于初始hs-cTn或cTn無法診斷的疑似ACS患者，建議在首次采樣后1~2小時（hs-cTn）或3~6小時（常規cTn）進行重復測量。（COR1，LOEB-NR）第3章：疑似ACS患者的初步評估和管理3.2.心臟驟停患者的管理1.對于心臟驟停復蘇后且伴有STEMI的患者，應優先通過EMS轉運至能夠進行PPCI的中心。（COR1，LOEC-LD）2.對于心臟驟停復蘇后且未昏迷或昏迷但有良好預后特征并伴有STEMI證據的患者，應進行PPCI以改善生存率。（COR1，LOEB-NR）3.對于心臟驟停后昏迷且具有不良預后特征并伴有STEMI證據的患者，經過個體化評估后，PPCI可能是合理的。（COR2b，LOEC-LD）4.對于心臟驟停復蘇后昏迷、電生理和血流動力學穩定且無STEMI證據的患者，不建議立即進行冠狀動脈造影，因為缺乏獲益。（COR3:NoBenefit，LOEA）第4章：STEMI和NSTE-ACS的標準治療4.1.氧氣治療1.對于確診缺氧（氧飽和度<90%）的ACS患者，推薦補充氧氣提高氧飽和度至≥90%，以改善心肌氧供并減輕心絞痛癥狀。（COR1，LOEC-LD）2.對于氧飽和度≥90%的ACS患者，不建議常規給予補充氧氣，因為其不會改善心血管結局。（COR3:NoBenefit，LOEA）第4章：STEMI和NSTE-ACS的標準治療4.3.抗血小板治療1.對于ACS患者，建議初始口服負荷劑量的阿司匹林，隨后每日低劑量阿司匹林，以減少死亡和主要不良心血管事件（MACE）。（COR1，LOEA）4.3.1.阿司匹林第4章：STEMI和NSTE-ACS的標準治療4.3.抗血小板治療1.對于ACS患者，應在阿司匹林基礎上加用口服P2Y12抑制劑，以減少MACE。（COR1，LOEA）2.對于有卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）病史的患者，不應使用普拉格雷，因為其凈臨床結局較差。（COR3:Harm，LOEB-R）4.3.2.住院期間口服P2Y12抑制劑3.對于接受PCI的NSTE-ACS患者，推薦使用普拉格雷或替格瑞洛以減少MACE和支架血栓。（COR1，LOEB-R）4.對于沒有計劃進行侵入性評估的NSTE-ACS患者，推薦使用替格瑞洛以減少MACE。（COR1，LOEB-R）5.對于NSTE-ACS患者，當普拉格雷或替格瑞洛不可用、不能耐受或存在禁忌時，推薦使用氯吡格雷以減少MACE。（COR1，LOEB-R）第4章：STEMI和NSTE-ACS的標準治療4.3.抗血小板治療6.對于計劃采用侵入性策略且預計冠狀動脈造影時間>24小時的NSTE-ACS患者，可考慮使用氯吡格雷或替格瑞洛進行上游治療以減少MACE。（COR2b，LOEB-NR）7.對于接受PPCI的STEMI患者，應使用普拉格雷或替格瑞洛以減少MACE和支架血栓。（COR1，LOEB-R）8.對于接受PPCI的STEMI患者，當普拉格雷或替格瑞洛不可用、不能耐受或存在禁忌時，推薦使用氯吡格雷以減少MACE和支架血栓。（COR1，LOEC-LD）9.對于接受纖溶治療的STEMI患者，應同時使用氯吡格雷以減少死亡和MACE。（COR1，LOEA）4.3.2.住院期間口服P2Y12抑制劑第4章：STEMI和NSTE-ACS的標準治療4.3.抗血小板治療4.3.2.住院期間口服P2Y12抑制劑第4章：STEMI和NSTE-ACS的標準治療4.3.抗血小板治療對于接受PCI但未接受靜脈P2Y12抑制劑治療的ACS患者，靜脈注射坎格瑞洛可能是合理的方案，以減少圍手術期缺血事件。（COR2b，LOEB-R）4.3.3.靜脈P2Y12抑制劑4、4.3.4.靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑1.對于血栓負荷大、無復流或慢血流的接受PCI的ACS患者，可考慮使用靜脈或冠狀動脈內糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，以改善手術成功率和減少梗死面積。（COR2a，LOEC-LD）2.對于ACS患者，不應常規使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，因為缺乏缺血獲益且增加出血風險。（COR3:Harm，LOEB-R）第4章：STEMI和NSTE-ACS的標準治療4.4.腸外抗凝治療1.對于NSTE-ACS患者，靜脈注射普通肝素（UFH）有助于減少缺血事件。（COR1，LOEB-R）2.對于不計劃采用早期侵入性策略的NSTE-ACS患者，推薦使用依諾肝素或磺達肝素作為UFH的替代方案，以減少缺血事件。（COR1，LOEB-R）3.對于在同一次住院期間接受冠狀動脈血運重建（CABG或PCI）的ACS患者，應在血運重建前繼續腸外抗凝治療，以減少缺血事件。（COR1，LOEC-LD）4.對于接受PCI的ACS患者，靜脈注射UFH有助于減少缺血事件。（COR1，LOEC-EO）5.對于接受PCI的STEMI患者，比伐盧定可作為UFH的替代方案，以減少死亡和出血。（COR1，LOEB-R）第4章：STEMI和NSTE-ACS的標準治療4.4.腸外抗凝治療6.對于接受PCI的NSTE-ACS患者，比伐盧定作為UFH的替代方案以減少出血可能是合理的。（COR2b，LOEB-R）7.對于ACS患者，可以考慮在PCI時靜脈注射依諾肝素作為UFH的替代方案，以減少缺血事件。（COR2b，LOEB-R）8.對于ACS患者，不應使用磺達肝素支持PCI，因為存在導管血栓形成的風險。（COR3:Harm，LOEB-R）9.對于接受纖溶治療的STEMI患者，應在住院期間（最多8天）或血運重建前繼續腸外抗凝治療，以減少缺血事件。（COR1，LOEA）10.對于接受纖溶治療且不計劃采用侵入性策略的STEMI患者，推薦使用依諾肝素，以減少缺血事件。（COR1，LOEA）11.對于接受纖溶治療且不計劃采用侵入性策略的STEMI患者，磺達肝素是以減少缺血事件的推薦替代方案。（COR1，LOEB-R）第4章：STEMI和NSTE-ACS的標準治療4.5.血脂管理1.對于ACS患者，推薦使用高強度他汀治療以降低MACE風險。（COR1，LOEA）2.對于ACS患者，若已接受最大耐受劑量他汀治療且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥70mg/dL（≥1.8mmol/L），推薦加用非他汀類降脂藥物以進一步降低MACE風險。（COR1，LOEA）3.對于ACS患者，若對他汀不耐受，推薦使用非他汀類降脂治療以降低LDL-C，并降低MACE風險。（COR1，LOEB-R）4.對于ACS患者，若已接受最大耐受劑量他汀治療且LDL-C為55~69mg/dL（≥1.4~<1.8mmol/L），加用非他汀類降脂藥物以降低MACE風險是合理的。（COR2a，LOEB-R）5.對于ACS患者，可考慮在啟動最大耐受劑量他汀治療的同時加用依折麥布，以降低MACE風險。（COR2b，LOEB-R）第4章：STEMI和NSTE-ACS的標準治療4.5.血脂管理第4章：STEMI和NSTE-ACS的標準治療4.6.β受體阻滯劑治療對于無禁忌癥的ACS患者，推薦盡早（<24小時）啟動口服β受體阻滯劑治療，以降低再梗死和室性心律失常的風險。（COR1，LOEA）4.7.腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑1.對于高風險ACS患者（左心室射血分數[LVEF]≤40%、高血壓、糖尿病或前壁STEMI），推薦使用口服血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB），以減少全因死亡和MACE。（COR1，LOEA）2.對于ACS且LVEF≤40%并伴有心力衰竭癥狀和/或糖尿病的患者，推薦使用鹽皮質激素受體拮抗劑，以減少全因死亡和MACE。（COR1，LOEB-R）3.對于非高危ACS患者，口服ACEI或ARB以減少MACE是合理的。（COR2a，LOEA）第5章：STEMI管理：再灌注策略5.1.STEMI的區域性護理系統所有社區均應建立并維護STEMI的區域性護理系統，協調院前和醫院內的STEMI護理流程，以減少總缺血時間，提高STEMI患者的生存率。（COR1，LOEB-NR）第5章：STEMI管理：再灌注策略5.2.有PCI能力醫院的再灌注策略5.2.1.STEMI的PPCI1.對于癥狀發作<12小時的STEMI患者，應進行PPCI，目標是FMC至設備激活時間≤90分鐘，或對于需要醫院轉運的患者≤120分鐘，以提高生存率。（COR1，LOEA）2.對于ACS并伴有心源性休克或血流動力學不穩定的患者，無論癥狀發作時間如何，均應緊急進行罪犯血管的血運重建（PCI或CABG）以提高生存率。（COR1，LOEB-R）3.對于癥狀發作12~24小時的STEMI患者，PPCI是合理的，以改善臨床結局。（COR2a，LOEB-NR）4.對于癥狀發作>24小時且伴有持續缺血或致命性心律失常的STEMI患者，PPCI是合理的，以改善臨床結局。（COR2a，LOEC-LD）5.對于癥狀發作>24小時、罪犯血管完全閉塞，并且無持續缺血、急性嚴重心力衰竭或致命性心律失常的穩定STEMI患者，不應進行PPCI，因為缺乏獲益。（COR3:NoBenefit，LOEB-R）第5章：STEMI管理：再灌注策略5.2.有PCI能力醫院的再灌注策略5.2.2.緊急CABG手術對于STEMI患者，若PCI不可行或不成功，且有大面積心肌處于危險中，急診或緊急CABG手術可以有效改善臨床結局。（COR2a，LOEB-NR）第5章：STEMI管理：再灌注策略5.3.無PCI能力醫院的再灌注策略1.對于STEMI患者，若預計FMC至設備激活時間≤120分鐘或有纖溶治療禁忌癥，建議轉運至能夠進行PCI的醫院進行PPCI，以減少MACE。（COR1，LOEA）2.對于STEMI患者，若癥狀發作<12小時且預計FMC至PPCI>120分鐘，應在無禁忌癥的情況下給予纖溶治療以減少MACE。（COR1，LOEA）3.對于癥狀發作12~24小時的STEMI患者，轉運至能夠進行PCI的醫院進行PPCI是合理的，以減少梗死面積和MACE。（COR2a，LOEB-NR）4.對于僅有ST段壓低的患者（除非懷疑真正的后壁STEMI），不應給予纖溶治療，因為存在出血性卒中和非腦部大出血的風險。（COR3:Harm，LOEB-R）第5章：STEMI管理：再灌注策略5.3.無PCI能力醫院的再灌注策略1.對于STEMI患者，推薦在纖溶治療后立即轉運至能夠進行PCI的中心。（COR1，LOEA）2.對于STEMI患者，若懷疑纖溶治療后再灌注失敗，推薦立即進行血管造影并進行補救性PCI，以減少死亡或復發性心肌梗死的風險。（COR1，LOEB-R）3.對于接受纖溶治療的STEMI患者，推薦在2~24小時內進行早期血管造影，并準備進行PCI，以減少死亡或心肌梗死的發生率。（COR1，LOEB-R）5.3.2.纖溶治療后的冠狀動脈造影和PCI第6章：NSTE-ACS：常規侵入性或選擇性侵入性初始策略6.1.NSTE-ACS的常規侵入性或選擇性侵入性初始策略3.對于伴有難治性心絞痛或血流動力學或電生理不穩定的NSTE-ACS患者，應立即采用侵入性策略并準備進行血運重建，以減少MACE。（COR1，LOEC-LD）4.對于高缺血事件風險的NSTE-ACS患者，選擇早期侵入性策略（24小時內）是合理的，以減少MACE。（COR2a，LOEB-R）5.對于非高缺血事件風險并計劃采用侵入性策略的NSTE-ACS患者，在出院前進行血管造影是合理的，以減少MACE。（COR2a，LOEB-R）1.對于中高缺血事件風險且適合血運重建的NSTE-ACS患者，推薦在住院期間采用侵入性策略，以減少MACE。（COR1，LOEA）2.對于低缺血事件風險的NSTE-ACS患者，推薦采用常規侵入性或選擇性侵入性策略，以識別可能需要血運重建的患者，并減少MACE。（COR1，LOEA）第6章：NSTE-ACS：常規侵入性或選擇性侵入性初始策略6.1.NSTE-ACS的常規侵入性或選擇性侵入性初始策略第7章：ACS的導管室注意事項7.1.PCI的血管入路7.2.手動血栓抽吸術的使用對于接受PCI的ACS患者，橈動脈入路應優于股動脈入路，以減少出血、血管并發癥和死亡。（COR1，LOEA）對于接受PPCI的STEMI患者，不應在PCI前常規進行手動血栓抽吸術，因為缺乏臨床獲益。（COR3:NoBenefit，LOEA）7.3.冠狀動脈內成像的使用對于接受左主干或復雜病變冠狀動脈支架植入的ACS患者，推薦使用冠狀動脈內成像（IVUS或OCT）進行手術指導，以減少缺血事件。（COR1，LOEA）第7章：ACS的導管室注意事項7.4.ACS中多支冠狀動脈疾病（CAD）的管理1.對于血流動力學穩定的STEMI且有多支冠狀動脈疾?。∕VD）的患者，在成功對罪犯血管進行PCI后，推薦對顯著狹窄的非罪犯血管進行PCI，以減少死亡或心肌梗死的風險，并改善心絞痛相關的生活質量。（COR1，LOEA）2.對于STEMI合并復雜MVD的合適患者，在成功對罪犯血管進行PCI后，對涉及左前降支或左主干的顯著狹窄的非罪犯血管進行擇期CABG手術是合理的，以降低心血管事件的風險。（COR2a，LOEC-EO）7.4.1.STEMI中多支CAD的管理3.對于血流動力學穩定的STEMI且MVD復雜性較低（不計劃進行CABG手術）的患者，在PPCI時對顯著狹窄的非罪犯血管進行多支血管PCI可能優于分期手術，以降低心血管事件的風險。（COR2b，LOEB-R）4.對于STEMI并伴有心源性休克的患者，不應在PPCI時對非罪犯血管進行常規PCI，因為死亡或腎衰竭的風險更高。（COR3:Harm，LOEB-R）第7章：ACS的導管室注意事項7.4.ACS中多支冠狀動脈疾病（CAD）的管理1.對于NSTE-ACS且有MVD的患者，血運重建方式（CABG或多支血管PCI）應基于疾病的復雜性和患者的合并癥。（COR1，LOEC-EO）2.對于NSTE-ACS且有MVD，但無左主干狹窄且不計劃進行CABG手術的穩定患者，在對罪犯病變進行PCI時，推薦對顯著狹窄的非罪犯病變進行PCI（在基線手術時或作為分期手術），以降低MACE風險。（COR1，LOEB-R）7.4.2.NSTE-ACS中多支CAD的管理3.對于考慮進行多支血管PCI的NSTE-ACS患者，可考慮對非罪犯狹窄進行生理學評估以指導血運重建決策。（COR2b，LOEB-R）4.對于NSTE-ACS并伴有心源性休克的患者，不應在基線手術時對非罪犯血管進行常規PCI，因為死亡或腎衰竭的風險更高。（COR3:Harm，LOEB-R）第8章：心源性休克的管理8.1.ACS合并心源性休克的血運重建1.對于ACS合并心源性休克或血流動力學不穩定的患者，無論癥狀出現的時間如何，都可以通過PCI或CABG對罪犯血管進行緊急血運重建，以提高生存率。（COR1,LOEB-R）2.對于ACS合并心源性休克的患者，不應在PPCI時對非罪犯血管進行常規PCI，因為死亡或腎衰竭的風險更高。（COR3:Harm，LOEB-R）第8章：心源性休克的管理8.2.ACS合并心源性休克的機械循環支持（MCS）1.對于某些合并嚴重或難治性心源性休克的STEMI患者，使用微軸流泵減少死亡是合理的。（COR2a,LOEB-R）2.對于合并機械并發癥的ACS患者，短期MCS裝置作為手術橋接用于血流動力學穩定是合理的。（COR2a,LOEB-R）3.對于合并心源性休克的AMI患者，不推薦常規使用主動脈內球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（VA-ECMO），因為缺乏生存獲益。（COR3:NoBenefit，LOEB-R）第9章：ACS并發癥9.1.機械并發癥1.對于ACS機械并發癥的患者，應在具有心臟外科能力的機構中進行管理。（COR1,LOEC-EO）2.對于ACS機械并發癥的患者，短期MCS裝置作為手術橋接用于血流動力學穩定是合理的。（COR2a,LOEB-R）第9章：ACS并發癥9.2.ACS后電生理并發癥及心臟猝死的預防2.在ACS后的患者中，對于臨床相關心室性心律失常＞48小時且心肌梗死后40天內的患者，植入ICD以改善生存率是合理的。（COR2a，LOEC-EO）3.在心肌梗死后早期的患者，對于LVEF≤35%的患者，使用臨時可穿戴式心律轉復除顫器在改善生存率方面的獲益尚不明確。（COR2b,LOEB-R）1.對于心肌梗死后LVEF≤40%的患者，推薦在心肌梗死后至少40天和血運重建后至少90天植入植入式心律轉復除顫器（ICD），以減少死亡。（COR1,LOEA）4.對于AMI且持續存在二度莫氏II型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯、交替性束支傳導阻滯或三度房室傳導阻滯（持續性或房室下）的患者，需要永久起搏。（COR1,LOEB-NR）第10章：ACS患者的住院管理10.1.心臟重癥監護病房（CICU）10.2.ACS患者的貧血管理對于存在持續性心絞痛、血流動力學不穩定、無法控制的心律失常、再灌注不完全或心源性休克的ACS患者，應收入CICU以減少心血管事件（COR1,LOEC-EO）對于急性或慢性貧血的ACS患者，輸血以維持血紅蛋白≥10g/dL以減少心血管事件是合理的。（COR2b,LOEB-R）10.3.心電監護和住院時間對于ACS患者，推薦進行心電監護以減少心血管事件，持續時間根據心臟風險確定。（COR1,LOEC-LD）第10章：ACS患者的住院管理10.4.出院前的非侵入性診斷檢查10.5.出院計劃對于ACS患者，推薦在出院前評估LVEF，以指導治療和風險分層。（COR1,LOEC-LD