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本文格式為Word版，下載可任意編輯——“小天使基金”申請資料清單"小天使基金'申請資料清單（共8項）

資料一：《小天使基金資助申請表》說明：1.此表由患兒法定監護人逐項填報，要求"實事求是'、"完整切實'、"人、表、資料相一致'。

2.按照相關要求，取消表格中"村委會（居委會）觀法'欄審核要求，患兒法定監護人填寫表格后，將表格及相關資料提交患兒戶籍所在地的區（市）縣紅十字會初審。

資料二：患兒及法定監護人戶口簿復印件說明：1.如患兒和父母戶口簿復印件戶號一致（在同一戶口本上），直接供給戶口薄復印件（含戶口簿首頁）。

2.如患兒與父母的戶號不一致（不在同一戶口本上），除同時供給患兒及父母戶口簿復印件（含父母雙方的戶口簿首頁）外，還需供給患兒《出世醫學證明》復印件。

3.如患兒父母離異，供給患兒和法定監護人戶口簿復印件（含戶口簿首頁）、離婚證復印件、法院判決患兒監護關系的判決書或自行協商的患兒監護關系協議書復印件。

4.如患兒父母一方已去世，供給患兒和法定監護人戶口簿（含戶口簿首頁），公安機關出具的《注銷戶口證明（死亡）》原件或死亡證明復印件。

資料三：患兒法定監護人身份證復印件說明：1.務必同時供給患兒父親和母親的有效身份證復印件（身份證雙面均需要復印在同一張紙上）。

2.如患兒父母離異的，只需供給監護方身份證復印件。

資料四：最新病情診斷證明原件

說明：1.最近3個月內病情診斷證明原件，不能使用《出院證明》或《出院記錄》代替。

2.明確診斷為XX白血病。

3.主治醫生簽字。

4.須加蓋醫院公章或醫務處章或醫院診斷證明專用章（科室和病區蓋章無效）。

資料五：當年，住院病案首頁

復印件說明：1.須加蓋醫院病案復印專用章（鮮章）。

2.住院病案首頁上出院主要診斷應為XX白血病并與診斷證明病型一致。（如遇診斷證明和出院主要診斷有異時以出院主要診斷為準）

資料六：當年，骨髓檢查報告

復印件說明：不得使用其它檢查報告代替。

資料四"病情診斷證明原件'、資料五"住院病案首頁'和資料六"骨髓檢查報告'要為同一家醫院出具。

資料七：《經濟困難證明》說明：由患兒戶籍所在地的鄉鎮政府（街道辦事處）出具。

資料八：本人承諾書

說明：由患兒法定監護人親筆書寫，內容格式如下：

本人承諾中國紅十字基金會：

本人是

的監護人，現因家庭經濟收入已無法承受

的醫療費用，故申請小天使基金救助，本人在《小天使基金資助申請表》中所填寫的內容全部屬實。本人容許承受一切因申報資料中展現的虛假、偽造或隱瞞等行為所產生的法律責任，并退回所獲資助金。

患兒監護人：

年

月

日

已完成骨髓移植手術的還需要打定以下資料：

1、《中國紅基會小天使基金造血干細胞移植資助申請表》

說明：此表由患兒監護人逐項填報，要求"實事求是'、"完整切實'。其中"就診醫院觀法欄'需要由主治醫生按要求填寫完整并

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